植入式心臟起搏器基礎(chǔ)知識(shí)

植入式心臟起搏器基礎(chǔ)知識(shí)第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五定義：

起搏器:通過發(fā)送一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形式和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心功能障礙起搏原理：脈沖發(fā)生器定時(shí)發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極傳輸?shù)诫姌O所接觸的心?。ㄐ姆炕蛐氖遥?，使局部心肌細(xì)胞感受到外來電極刺激而產(chǎn)生興奮，并通過細(xì)胞間的縫隙鏈接或閏盤連接向周圍心肌傳導(dǎo)，導(dǎo)致整個(gè)心房或心室興奮并進(jìn)而產(chǎn)生收縮活動(dòng)?！募”仨毦哂信d奮、傳導(dǎo)、收縮功能感知功能：是對(duì)起搏器植入者自身心電信號(hào)或通過其接收到的其他電信號(hào)的檢測和識(shí)別功能。第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五脈沖發(fā)生器電極

導(dǎo)線第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五起搏治療目的：糾正心率和心律異常，改善心功能，提高患者的生存質(zhì)量，減少病死率。心臟起搏器五大功能第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)癥

病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有阿-斯綜合征或類似暈厥發(fā)作1病態(tài)竇房結(jié)綜合征無阿-斯綜合征或類似暈厥發(fā)作，但有明顯癥狀，或由于心率緩慢不能從事正常工作和生活者2病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心臟停搏大于3秒，或必須使用某些藥物，而這些藥物可引起或加重心動(dòng)過緩并產(chǎn)生癥狀者3房室傳導(dǎo)阻滯或三分支阻滯伴有阿-斯綜合征或類似暈厥發(fā)作4Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)電生理檢查希氏束內(nèi)或以下阻滯者5第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)癥

有癥狀的任何水平的永久性或間歇性高度或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯6頸動(dòng)脈竇過敏綜合征（自發(fā)地突發(fā)性頭昏、乏力、耳鳴以至?xí)炟实呐R床綜合征），有暈厥發(fā)作，心臟停搏大于3秒7藥物治療效果不滿意的頑固性心力衰竭8第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五癥狀性心動(dòng)過緩（由于心率過于緩慢，導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足產(chǎn)生的一系列癥狀如：一過性暈厥、頭昏黑朦等）——起搏器是唯一安全而有效的治療手段第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五禁忌癥1.心臟急性活動(dòng)性病變（急性心肌炎、心肌缺血）2.合并全身急性感染性疾病第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五AAI

VVI

DDDAAIVVIDDD?第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五NBG代碼第一位第二位第三位第四位第五位起搏心腔感知心腔感知后反應(yīng)程控特性頻率調(diào)節(jié)抗心動(dòng)過速功能A=心房V=心室D=雙腔A=心房V=心室D=雙腔T=觸發(fā)I=抑制D=均有P=單相程控M=多項(xiàng)程控C=遙測R=頻率調(diào)節(jié)P=起搏（抗心動(dòng)過速）S=電擊D=都有VVI:電極置于心室，起搏心室，感知自身心搏QRS波，

起抑制反應(yīng)——心室按需型起搏器AAI：電極置于心房，起搏心房，感知自身P波，

起抑制反應(yīng)——心房按需型起搏器單腔起搏器雙腔起搏器DDD：心房和心室均安放電極。如自身心率慢于起搏低限頻率，心室傳導(dǎo)功能障礙，則起搏器感知P波觸發(fā)心室起搏呈VDD工作模式；若心房的自身心率過緩，但房室傳導(dǎo)功能是好的，則起搏器起搏心房，并下傳心室，呈AAI工作方式。此種起搏器能保持心房和心室的順序收縮。第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五怎么辦？第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五頻率自適應(yīng)（R）起搏器

——起搏器的起搏頻率能根據(jù)機(jī)體對(duì)心排出量的要求而自動(dòng)調(diào)節(jié)適應(yīng)，滿足機(jī)體需要。如：VVIR\AAIR\DDDR第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五起搏器選擇1.竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者——AAI2.完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者——VDD3.竇房結(jié)功能及房室傳導(dǎo)均有障礙者——DDD4.需要從事中度至重度體力勞動(dòng)——加用頻率自適應(yīng)（R）功能第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五1.心理護(hù)理：根據(jù)病人的年齡、文化程度、職業(yè)、心理素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)情況等，向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性和安全性，手術(shù)的費(fèi)用、過程、方法和注意事項(xiàng)，解除思想顧慮和精神緊張。必要時(shí)手術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。2.協(xié)助檢查：指導(dǎo)并檢查病人完成必要的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查，如：大小便常規(guī)、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肌鈣蛋白、肝腎功能、感染疾病篩查、血型；胸部X線、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等。術(shù)前護(hù)理第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五3.皮膚準(zhǔn)備：經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏備皮范圍——自臍水平下至大腿上1/3包括會(huì)陰部植入式起搏器備皮范圍是劍突上及雙側(cè)頸部和腋下，注意局部皮膚清潔；注意動(dòng)作輕柔勿損傷皮膚術(shù)前護(hù)理第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五4.術(shù)前準(zhǔn)備：最好術(shù)前1-2天練習(xí)平臥床上大小便，避免術(shù)后因臥位體位而出現(xiàn)排尿困難。5.術(shù)前應(yīng)用抗凝劑者需停用至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。如不能停用藥物者，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備止血藥。6.做好青霉素類或其他類抗生素及普魯卡因皮試7.術(shù)前在右手建立靜脈通道，并于術(shù)前半小時(shí)使用抗生素一次。術(shù)前護(hù)理第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五1.休息與活動(dòng)(1)植入式起搏器者一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)取平臥或輕度左側(cè)臥位，禁止右側(cè)臥位以及劇烈地翻身和頻繁地翻身。術(shù)后第1天，由于電極頭端與心肌未完全固定，盡量使患者保持左側(cè)臥位。根據(jù)病情24小時(shí)后可下床活動(dòng)，盡量使用左上肢活動(dòng)（防止外展、手舉過肩），避免肩關(guān)節(jié)粘連以及靜脈血栓形成，但避免術(shù)肢大幅度、劇烈活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五2.傷口護(hù)理術(shù)后用0.5-1KG沙袋加壓6-8小時(shí)，常規(guī)間隔45分鐘解除壓迫15分鐘。術(shù)后24小時(shí)換藥一次，傷口無異常可2-3天換藥1次，一般術(shù)后第7天拆線；臨時(shí)起搏器應(yīng)每天換藥。保持傷口皮膚清潔干燥，嚴(yán)格無菌換藥，注意觀察起搏器囊袋有無腫脹，傷口有無滲血、紅、腫，病人有無局部疼痛、皮膚發(fā)暗發(fā)紫、波動(dòng)感等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五3.監(jiān)測術(shù)后描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、起搏器的起搏與感知功能及病人自覺癥狀，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)48~72h，并且每日描記一份全導(dǎo)聯(lián)心電圖。注意有無起搏中斷現(xiàn)象，觀察起搏心率是否為設(shè)定心率及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行處理。術(shù)后護(hù)理第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五4.預(yù)防感染：

監(jiān)測體溫變化，常規(guī)使用抗生素3天。禁止使用改善循環(huán)藥物，防止皮下淤血。術(shù)后護(hù)理第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理氣胸和血?dú)庑兀?）臨床表現(xiàn)：針刺樣或刀割樣胸痛、胸悶、呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。（2）護(hù)理要點(diǎn)肺萎陷在30％以下，不伴有呼吸困難者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，充分高流量吸氧，盡量少講話，使肺活動(dòng)減少，有利于氣體吸收和肺的復(fù)張，術(shù)后1-2周可逐漸吸收。如肺壓縮面積超過30%，患者有癥狀，則需胸腔穿刺抽出氣體以下情況需放置胸腔引流管:（1）氣胸達(dá)胸腔的30%以上，抽氣后肺仍不能復(fù)張（2）嚴(yán)重呼吸困難（3）血?dú)庑氐?9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五2341術(shù)前3-5d提醒醫(yī)生停用抗血小板藥物及抗凝藥，服用華法林患者，停用華法林后INR應(yīng)在1.5-1.7以下；應(yīng)用肝素治療者，應(yīng)停用肝素至少6小時(shí)術(shù)前檢查血小板的數(shù)量及凝血酶原時(shí)間，了解患者有無凝血功能障礙術(shù)后傷口用0.5-1kg鹽袋壓迫6-8小時(shí)，避免鹽袋滑落，加強(qiáng)巡視，出現(xiàn)傷口滲血及時(shí)與醫(yī)生溝通和處理術(shù)后避免使用抗血小板、抗凝藥及活血化瘀藥物，術(shù)后24-48小時(shí)后才能恢復(fù)使用肝素或華法林并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理出血和血腫第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理原因護(hù)理時(shí)間囊袋傷口破裂——術(shù)后1周內(nèi)囊袋傷口感染——早期感染：術(shù)后2周內(nèi)晚期感染：術(shù)后1個(gè)月以后a.手術(shù)過程中無菌操作不嚴(yán)格b.局部出血、血腫未及時(shí)處理c.縫合線結(jié)反應(yīng)繼發(fā)感染d.囊袋皮膚感染囊袋傷口破裂和感染——最棘手的并發(fā)癥術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，保證手術(shù)皮膚區(qū)域清潔、干凈術(shù)后常規(guī)使用抗生素術(shù)后傷口無異常，術(shù)后第1、3、5換藥一次，嚴(yán)格無菌操作注意觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染跡象若患者發(fā)熱應(yīng)注意觀察是否與傷口感染有關(guān)第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理電極脫位與電極損傷、斷裂——最常見并發(fā)癥（1）臨床表現(xiàn)：電極脫位——與術(shù)后未嚴(yán)格臥床休息、術(shù)中固定不理想、患者心臟結(jié)構(gòu)等有關(guān)，多見于發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)電極損傷、斷裂——與術(shù)者操作失誤、術(shù)肢活動(dòng)不當(dāng)、電極與第一肋骨間隙摩擦等有關(guān)（2）護(hù)理要點(diǎn)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后臥床休息，限制左上肢運(yùn)動(dòng)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者起搏心律情況，觀察患者有無頭暈、黑朦、心跳緩慢等情況，及時(shí)向醫(yī)生反映第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理表現(xiàn)處理定義起搏器植入后由于血流動(dòng)力學(xué)及電生理學(xué)方面的異常而引起的一組臨床綜合征。主要見于植入VVI起搏器輕者——頭暈、頭脹、胸悶，血壓下降重者——可發(fā)生暈厥，充血性心力衰竭起搏器綜合征盡量選擇生理性起搏方式,在不影響生命危險(xiǎn)的情況下,降低起搏器起搏頻率;術(shù)后觀察有無起搏器綜合征的臨床表現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理表現(xiàn)處理原因術(shù)中發(fā)生的心肌穿孔系操作不當(dāng)引起；術(shù)后的心肌穿孔則多因電極導(dǎo)線過硬或張力過大不斷沖擊組織結(jié)構(gòu)較薄弱的右室所致。大多數(shù)心臟穿孔可以無癥狀或僅表現(xiàn)為起搏和/或感知功能異常，一般不易為臨床所發(fā)現(xiàn)，重者則可以引起肺栓塞、血?dú)庑亍⑿陌钊踔菱佬募〈┛字匦掳仓秒姌O第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五使用知識(shí)指導(dǎo)告知患者安置起搏器的類型、設(shè)置頻率、平均使用年限（5年）。指導(dǎo)其妥善保管好起搏器卡，外出時(shí)隨身攜帶，便于出現(xiàn)意外時(shí)為診治提供信息。出院指導(dǎo)第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五病情監(jiān)測每天自測安靜狀態(tài)下脈搏2次，如若出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低10%或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；不要撫弄起搏器植入部位，保持皮膚清潔干燥，衣著寬松，避免摩擦，如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥或出血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。出院指導(dǎo)第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五日常注意事項(xiàng)應(yīng)避免高磁場和高電壓場所（磁共振、激光、變電站），一般家用電器不受限制。若一旦接觸某種環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈等不適吧，應(yīng)立即離開現(xiàn)場或不再使用該種電器。推薦應(yīng)對(duì)側(cè)手臂接聽電話，手機(jī)放置在距離起搏器至少15cm的口袋里。洗澡、桑拿對(duì)起搏器沒有影響，但避免揉搓囊袋位置，但時(shí)間不宜過長，溫度不宜過高出院指導(dǎo)第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五第39頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

可從事日常