教學查房1215的教案

教學查房1215的教案第1頁/共39頁病例介紹患者：7床，呂志雄，男性，32歲，漁民。主訴：絞傷致左前臂腫痛、畸形、活動受限18小時?，F(xiàn)病史：患者緣于18小時前在海上作業(yè)時不慎被繩索絞傷后出現(xiàn)左前臂腫痛、畸形、活動受限，傷后自行用小木板固定傷肢，后左前臂腫脹加重，疼痛劇烈，并逐漸出現(xiàn)手及前臂麻木、無力，無胸悶、氣促、心悸，無腹脹、嘔吐。第2頁/共39頁第3頁/共39頁提問?？茩z查內(nèi)容應包括哪些？應做哪些輔助檢查？第4頁/共39頁專科檢查望診：左前臂及手部腫脹明顯，皮膚呈暗紫色，張力性水泡，左前臂下段畸形。觸診：左前臂及手部張力明顯，前臂下段可及異?；顒蛹肮遣粮?，未及橈動脈搏動，甲床血液充盈時間延長。動診：左前臂及手部主動活動基本喪失，被動活動手指時疼痛加劇。量診：左前臂周徑較健側(cè)增大。第5頁/共39頁輔助檢查化驗檢查：急查血液常規(guī)、凝血象、尿常規(guī)、急診全套，輸血前檢查、血型。影像學檢查：1.前臂X線片；2.彩超？第6頁/共39頁左前臂正側(cè)位片第7頁/共39頁前臂血管彩超？

組織壓力測定？

第8頁/共39頁提問診斷？鑒別診斷？第9頁/共39頁診斷左前臂骨筋膜室綜合癥左尺橈骨下段骨折左橈動靜脈損傷？第10頁/共39頁治療保守治療：觀察？消腫？

第11頁/共39頁治療手術(shù)治療：時機？方式？第12頁/共39頁我們的治療左前臂掌側(cè)切開減壓左橈動脈、尺動脈、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)探查骨折復位、外固定架固定橈動脈吻合VSD應用第13頁/共39頁切口第14頁/共39頁正中神經(jīng)第15頁/共39頁橈動脈探查第16頁/共39頁橈動脈吻合后第17頁/共39頁第18頁/共39頁術(shù)后X線片第19頁/共39頁總結(jié)定義：骨筋膜室綜合征系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在特定的筋膜間隙的進行性病變，由于筋膜間隙內(nèi)容物增加，壓力增高，導致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進行性缺血壞死。第20頁/共39頁總結(jié)骨筋膜室綜合癥病因創(chuàng)傷毛細血管通透性靜脈阻塞肌肉內(nèi)水腫肌肉內(nèi)壓力靜脈、淋巴管和動脈受壓血管痙攣性逆向反射組織胺釋放肌肉缺血動脈痙攣動脈堵塞第21頁/共39頁總結(jié)常見原因：肢體擠壓傷肢體血管損傷肢體骨折出血石膏或夾板固定不當髂腰肌出血其他第22頁/共39頁總結(jié)好發(fā)部位：前臂掌側(cè)及背側(cè)筋膜間隙；脛后深間隙、脛前間隙；脛后淺間隙；手內(nèi)骨間肌間隙前臂橈側(cè)肱橈肌間隙及小腿外側(cè)、腓骨肌間隙上臂間區(qū)及髂腰肌間隙。第23頁/共39頁總結(jié)前臂橫切面第24頁/共39頁總結(jié)小腿橫切面第25頁/共39頁總結(jié)筋膜室的肌肉、神經(jīng)組織缺血的三個階段：瀕臨缺血性肌攣縮：嚴重缺血早期，積極搶救及時恢復血供，可避免發(fā)生或發(fā)生極小量肌壞死，對患肢功能可不影響或影響極小；缺血性肌攣縮：時間較短的完全缺血或程度較重的不全缺血，積極恢復血供后，部分肌組織壞死，纖維組織修復，瘢痕攣縮——Volkmann攣縮，嚴重影響患肢功能；壞疽：范圍廣、時間久的完全缺血，大量肌壞死，無法修復。第26頁/共39頁總結(jié)癥狀：疼痛：疼痛劇烈，進行性加重，不因肢體固定或經(jīng)處理而緩解；活動障礙：缺血的肌肉肌力減退或癱瘓，表現(xiàn)為相應的手指或足趾活動主動活動受限。第27頁/共39頁總結(jié)早期體征：腫脹：肢體腫脹是最早的體征，在前臂、小腿等處，皮膚腫脹明顯，出現(xiàn)張力性水皰；壓痛：肌腹處明顯壓痛是筋膜間隙內(nèi)肌肉缺血的重要體征；肌肉被動牽拉痛：于肢體末端被動牽拉缺血肌肉，可引起該肌嚴重疼痛，如被動伸指，被動背伸踇趾等；脈搏減弱或摸不清；神經(jīng)傳導功能障礙：表現(xiàn)為所支配的肢體末端感覺減退、肌力減弱甚至消失。第28頁/共39頁總結(jié)晚期體征：肢體攣縮畸形：在前臂呈屈腕屈指畸形，在小腿多呈現(xiàn)固定馬蹄內(nèi)翻足畸形或屈趾屈踇畸形；神經(jīng)干損傷：前臂正中神經(jīng)、尺神經(jīng)走行于掌側(cè)筋膜間隙受壓損傷致支配區(qū)手內(nèi)肌及手指感覺麻痹；在小腿，脛后神經(jīng)走行于脛后深間隔中，其壞死時足底感覺足內(nèi)肌麻痹；腓深神經(jīng)在脛前間隔區(qū)，壞死時，伸踝伸趾麻痹。第29頁/共39頁總結(jié)缺血性肌攣縮“5P”征：蒼白（Pallor）；感覺異常（Paresthesias）；無脈（Pulseless）；麻痹（Paralysis）；疼痛轉(zhuǎn)為無痛（Painless）。第30頁/共39頁總結(jié)診斷：患肢受壓擠傷史，普遍腫脹，劇烈疼痛；筋膜間隙張力增高，明顯壓痛；肌肉活動障礙；肌肉被動牽拉痛；通過筋膜間隙的神經(jīng)干功能障礙，感覺障礙早于運動障礙。具備上述第二、三、四三項，即可確定診斷。第31頁/共39頁總結(jié)Whiteside法和連續(xù)輸液測壓第32頁/共39頁總結(jié)非手術(shù)治療：適應癥：肢體明顯腫脹、壓痛；皮膚有張力性水皰；肌肉被動牽拉痛；經(jīng)Whiteside法測壓≤30mmHg方法：制動，抬高患肢，嚴密觀察；20%甘露醇注射液250ml靜脈快速輸入，2h后再同樣輸入一次，兩次之間靜脈通道以緩慢輸液維持；第33頁/共39頁

非手術(shù)治療可以使某些筋膜間隙綜合征緩解，但由于本癥發(fā)展迅速，后果嚴重，對其治療寧可失之切開過早，而不可失之于延誤！第34頁/共39頁總結(jié)手術(shù)治療：適應癥：肢體明顯腫脹、壓痛；筋膜間隙張力大、壓痛；肌肉被動牽拉痛；經(jīng)Whiteside法測壓＞30mmHg第35頁/共39頁總結(jié)術(shù)后處理避免感染：敷料未濕透不換敷料（術(shù)后3-4天內(nèi)）消腫后于手術(shù)室條件下打開敷料檢查，