如何避免人因失誤

目錄防止人因問(wèn)題的意義人為什么會(huì)失誤有哪些常見失誤

怎么防止人因失誤第一頁(yè)，共72頁(yè)。1防止人因問(wèn)題的意義第二頁(yè)，共72頁(yè)。人因問(wèn)題的代價(jià)U.S.Statistics,1990-1999每年有10萬(wàn)人死于醫(yī)療失誤、診斷失誤和手術(shù)失誤每年有4萬(wàn)6千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡

15％-20％的企業(yè)收入削減通常是由于決策失誤造成的

80％的飛行事故是機(jī)長(zhǎng)失誤造成核電站報(bào)告的事故中75％都是人因失誤造成第三頁(yè)，共72頁(yè)。安全問(wèn)題，說(shuō)到底就是人的問(wèn)題WANO對(duì)1993至2002年期間共940份事件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)其中人因事件總數(shù)有551件，占58%！第四頁(yè)，共72頁(yè)。11979年3月28日的美國(guó)三哩島核電站事故21986年1月28日的美國(guó)挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)失事31986年4月26日的前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站事故41999年9月30日的日本茨城縣東海村JCO核原料加工廠臨界事故51999年11月的美國(guó)火星氣象衛(wèi)星墜毀幾起重大人因事故世界核電行業(yè)及航空航天領(lǐng)域人因失誤原因都直接或間接與人因失誤有著密切的關(guān)系第五頁(yè)，共72頁(yè)?？深A(yù)見核電廠發(fā)生的任何問(wèn)題在某種程度上都來(lái)源于人為的錯(cuò)誤。

——IAEA在《安全文化》研究表明，用糾正的方法對(duì)付事件要付出的代價(jià)為預(yù)防方法的10倍。很顯然，我們減少人因失誤的重點(diǎn)就在于

事件發(fā)生前防止人因失誤的發(fā)生誘發(fā)人因失誤的因素可預(yù)見可管理可預(yù)防第六頁(yè)，共72頁(yè)。2人為什么會(huì)失誤第七頁(yè)，共72頁(yè)。精力有限走捷徑一心不能二用人的狀態(tài)波動(dòng)重復(fù)行為的不一致性人能連續(xù)工作的時(shí)間有限人在一定的條件下，做事不能超過(guò)兩件，否則，很容易出錯(cuò)人的大腦總是試圖回避高度集中的思考，習(xí)慣以熟知的方法開展工作人的行為不可能總是準(zhǔn)確無(wú)誤地重復(fù)進(jìn)行，每次重復(fù)都有出現(xiàn)新問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)人的最佳工作狀態(tài)與人的精神和身體狀態(tài)有關(guān)人的固有局限性第八頁(yè)，共72頁(yè)。當(dāng)局者迷想當(dāng)然一心不能二用只關(guān)注自己想關(guān)注的僅根據(jù)自己掌握的一部分信息去判斷和做決定直接從事工作的人員往往難于發(fā)現(xiàn)自己犯的一些顯而易見的錯(cuò)誤憑主觀推斷，認(rèn)為事情大概是或應(yīng)該是這樣人的大腦在采集信息時(shí)傾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被過(guò)濾掉故意尋找支持內(nèi)心觀點(diǎn)的事實(shí)，對(duì)那些和自己觀點(diǎn)不符的事實(shí)視而不見思維的傾向性片面看問(wèn)題人的固有局限性第九頁(yè)，共72頁(yè)。三個(gè)人因失誤事件模型人與物雙系列系統(tǒng)模型物

管理缺欠不安全狀態(tài)不安全動(dòng)作

起因物事故施害物行為人人第十頁(yè)，共72頁(yè)。JamesReason事件模型

事件價(jià)值觀&信念

MissionGoalsPoliciesProcessesPrograms價(jià)值觀&信念潛在的組織缺陷屏障缺陷錯(cuò)誤誘因三個(gè)人因失誤事件模型第十一頁(yè)，共72頁(yè)。管理失效組織和制度失效個(gè)人失效設(shè)備失效大多數(shù)癥狀大多數(shù)根本原因85%100%PII金字塔模型三個(gè)人因失誤事件模型第十二頁(yè)，共72頁(yè)。人總是會(huì)犯錯(cuò)的Why????導(dǎo)致人犯錯(cuò)的兩個(gè)因素

熟悉度——知之、會(huì)之、記之……關(guān)注度——注意力、冷靜、精神狀態(tài)……

但是任何人都不可能什么都懂，都會(huì)，都記得清楚。任何人都不可能永遠(yuǎn)保持警醒狀態(tài)。第十三頁(yè)，共72頁(yè)。3有哪些常見失誤

第十四頁(yè)，共72頁(yè)。人因失誤陷阱人因失誤類型3種10大第十五頁(yè)，共72頁(yè)。3種人因失誤類型LowHighLowHighKnowledge-BasedError十分之一的失誤率千分之一的失誤率Rule-BasedError百分之一的失誤率Skill-BasedError關(guān)注度熟悉度第十六頁(yè)，共72頁(yè)。無(wú)意識(shí)的行為—疏忽或是過(guò)失資深員工從事自己的專業(yè)工作或是非常老道的工作時(shí)所犯的失誤失誤發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中Skill-BasedError日常環(huán)境中的日常工作技能型失誤第十七頁(yè)，共72頁(yè)。當(dāng)我們有意識(shí)地做一項(xiàng)決定，對(duì)既定規(guī)則（來(lái)自于培訓(xùn)或經(jīng)驗(yàn)）不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用或者由于忽視造成失誤不恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用（根據(jù)培訓(xùn)、程序、工作經(jīng)驗(yàn)等得出的）“規(guī)則”或者是為了走捷徑而產(chǎn)生的后果Rule-BasedError規(guī)則型失誤當(dāng)我們根據(jù)“如果….那么….”做決策時(shí)造成的失誤規(guī)則型失誤的三大類有：不恰當(dāng)?shù)某绦颍ā俺绦颉北旧淼膯?wèn)題）程序的錯(cuò)誤運(yùn)用（程序是對(duì)的，使用方面的問(wèn)題）不遵守程序（“遵守”問(wèn)題）第十八頁(yè)，共72頁(yè)。有意識(shí)地做決定時(shí)，沒(méi)有或不清楚有沒(méi)有“程序”做參考由于沒(méi)有具體的程序可遵從，需要我們運(yùn)用邏輯思維或是自行分析我們必須運(yùn)用基本原理和綜合理解我們無(wú)知于自己的無(wú)知不確定或不安全時(shí)Knowledge-BasedError知識(shí)型失誤我們無(wú)章可循（從事某項(xiàng)工作，猜測(cè)，判斷是非）停第十九頁(yè)，共72頁(yè)。（2006年至2009年1季度，共121起）DNMC人因事件類型分布第二十頁(yè)，共72頁(yè)。人非圣賢孰能無(wú)過(guò)請(qǐng)思考我們自己的失誤下面一起來(lái)認(rèn)識(shí)“十大陷阱”第二十一頁(yè)，共72頁(yè)。任務(wù)緊迫環(huán)境干擾任務(wù)繁重面臨新任務(wù)過(guò)于自信23451休假后的第一個(gè)工作日醒來(lái)或飯后半小時(shí)含糊或不正確的指令不準(zhǔn)確的溝通工作壓力過(guò)重789106人因失誤陷阱10種第二十二頁(yè)，共72頁(yè)。失誤誘因表現(xiàn)時(shí)間過(guò)緊

缺乏耐心－似是而非一心二用改變?cè)?jì)劃受同事壓力工作加快避免使人感到不舒適的環(huán)境焦慮心事重重沒(méi)食欲心臟搏動(dòng)快犯細(xì)小的技能型失誤例如：匆忙出門忘帶鑰匙【陷阱一】時(shí)間壓力第二十三頁(yè)，共72頁(yè)。避開風(fēng)險(xiǎn)(擔(dān)心失效)考慮不充分

沒(méi)有充分咨詢信息不完整可能性欠考慮受制于時(shí)間壓力而做出錯(cuò)誤決策的原因例如：穿轉(zhuǎn)子把定子鐵芯擦傷事件第二十四頁(yè)，共72頁(yè)。失誤誘因表現(xiàn)持續(xù)受到干擾或影響同時(shí)做兩件以上的事情噪音過(guò)大高聲交談理不清頭緒感覺(jué)“失控”犯小錯(cuò)誤精力不夠集中案例：漏關(guān)RCV082VP事件(見下頁(yè))【陷阱二】環(huán)境干擾第二十五頁(yè)，共72頁(yè)。13%17%25%45%返回崗位后仍不清楚工作中的變化分心時(shí)原有工作失控忘記返回原來(lái)的工作崗位忘記離開的情況因干擾產(chǎn)生失誤的人口比例第二十六頁(yè)，共72頁(yè)。失誤誘因表現(xiàn)持續(xù)的高強(qiáng)度工作漠視他人任務(wù)分配不均工作編排缺乏可行性挫折感精疲力竭生理疲勞情緒化側(cè)重于生理方面【陷阱三】任務(wù)繁重第二十七頁(yè)，共72頁(yè)。任務(wù)繁重帶來(lái)的影響第二十八頁(yè)，共72頁(yè)。失誤誘因表現(xiàn)時(shí)間壓力干擾過(guò)多任務(wù)繁重監(jiān)督不力聘期不確定漠然情緒化長(zhǎng)期曠工經(jīng)常抱怨

側(cè)重于生理方面【陷阱四】工作壓力過(guò)重工作之后精疲力竭經(jīng)常犯病忘記細(xì)枝末節(jié)失去動(dòng)力第二十九頁(yè)，共72頁(yè)。

工作壓力過(guò)重帶來(lái)的影響第三十頁(yè)，共72頁(yè)。失誤誘因表現(xiàn)新工作

距此前已有6個(gè)月以上

未有工作人員的經(jīng)驗(yàn)

與從未合作過(guò)的人共事不熟悉細(xì)節(jié)不了解時(shí)下的“規(guī)章”不知道從何處獲取信息沒(méi)有認(rèn)識(shí)到問(wèn)題LPO經(jīng)驗(yàn)反饋，此項(xiàng)被列作第一陷阱！【陷阱五】面臨新情況第三十一頁(yè)，共72頁(yè)。100%~400%頭一次工作~700%頭一次工作常規(guī)任務(wù)的底線(無(wú)時(shí)間壓力)(有時(shí)間壓力)狀況對(duì)應(yīng)人因失誤幾率（1994年，43起因頭一次工作產(chǎn)生的人因失誤）頭一次工作時(shí)的人因失誤率

第三十二頁(yè)，共72頁(yè)。失誤誘因表現(xiàn)不吻合個(gè)人工作節(jié)奏

周末

長(zhǎng)假忘記細(xì)節(jié)感到沉悶反應(yīng)遲緩記憶力下降案例：《LOER-2-20010002：LCA開關(guān)誤動(dòng)引起緊急停堆》【陷阱六】休假后第一個(gè)工作日&換崗第三十三頁(yè)，共72頁(yè)。(4天休息/4天工作計(jì)劃表)倒班周ShiftsIntoWeek對(duì)應(yīng)人因失誤50%20%10%123430%40%該數(shù)據(jù)僅適用于從事與自身節(jié)奏不吻合的工作時(shí)的情形,數(shù)據(jù)收集于1992-1993兩年中工作周倒班期間的失誤幾率第三十四頁(yè)，共72頁(yè)。失誤誘因表現(xiàn)醒來(lái)、餐后半小時(shí)

節(jié)食

睡眠忘記細(xì)節(jié)感到沉悶反應(yīng)遲緩記憶力下降案例：L-IOER-1-2002-006（1ATE泵供電電源隔離錯(cuò)誤）”凌晨四、五點(diǎn)鐘”【陷阱七】醒來(lái)、餐后半小時(shí)&凌晨3點(diǎn)左右第三十五頁(yè)，共72頁(yè)。6a.m.Noon6p.m.12p.m.12p.m.50%100%150%200%250%HumanErrorRate(normalizedtodailyaverage)第一次生理周期第二次生理周期白班(數(shù)據(jù)采自1994年，體現(xiàn)了三個(gè)電站的失誤發(fā)生率與一天內(nèi)各時(shí)間段的關(guān)系)警覺(jué)性低時(shí)產(chǎn)生的人因失誤第三十六頁(yè)，共72頁(yè)。失誤誘因表現(xiàn)不使用程序

無(wú)視程序失誤

依賴未經(jīng)證實(shí)的文件與經(jīng)驗(yàn)不一致與其他文件不一致與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)則不一致案例：D-IOER-2-20030032：零功率物理結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)界定不清【陷阱八】指令含糊或有誤案例：L-LOER-1-20050002：L103零功率物理試驗(yàn)期間自動(dòng)停堆第三十七頁(yè)，共72頁(yè)。需要解釋缺少關(guān)鍵信息清晰、準(zhǔn)確維修活動(dòng)500次活動(dòng)中的失誤次數(shù)誤導(dǎo)信息40302010與指令相關(guān)的失誤幾率第三十八頁(yè)，共72頁(yè)。指令不準(zhǔn)確的例子如果遇到任何問(wèn)題，請(qǐng)與相關(guān)人士聯(lián)系按照標(biāo)準(zhǔn)操作過(guò)程（運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)方法）小心插入墊片以防出現(xiàn)問(wèn)題沿此路前進(jìn)幾公里需要些集成塊應(yīng)當(dāng)如何闡明？那么第三十九頁(yè)，共72頁(yè)。失誤誘因表現(xiàn)目光短淺

帶偏見的決定自滿（大腦狀態(tài)）面臨新情況二手經(jīng)驗(yàn)短期行為時(shí)間壓力想當(dāng)然不花時(shí)間驗(yàn)證不按規(guī)矩辦事好出風(fēng)頭自作聰明我們有過(guò)于自信導(dǎo)致失誤的時(shí)候嗎？【陷阱九】過(guò)于自信第四十頁(yè)，共72頁(yè)。自滿不必要的冒險(xiǎn)目光短淺我們一直都做得很好了！

這事好辦，我閉著眼都能做！

我們是專家，他們可不懂！過(guò)于自信通常會(huì)導(dǎo)致過(guò)于自信的典型特征有

這就跟以前的一樣！

幾秒鐘就可以搞定！第四十一頁(yè)，共72頁(yè)。面臨新情況(67%)感受時(shí)間壓力(34%)短期行為(80%)二手經(jīng)驗(yàn)(22%)誘發(fā)過(guò)于自信的四種狀況:FISTFirstTimeEvolution面臨新情況InferredExperience二手經(jīng)驗(yàn)ShortDurationTask短期行為TimePressure時(shí)間壓力FIST的含義第四十二頁(yè)，共72頁(yè)。失誤誘因表現(xiàn)環(huán)境差（噪音/干擾）不澄清接收的信息信息渠道選擇錯(cuò)誤口頭、書面溝通能力欠缺因溝通有誤導(dǎo)致不必要的工作誤導(dǎo)他人使用信息不一致或有缺失誤讀、誤解、誤譯信息【陷阱十】溝通不準(zhǔn)確現(xiàn)操問(wèn):1DEG101GF冷卻水閥105VN應(yīng)否關(guān)閉?

主控答:551VN應(yīng)開啟!現(xiàn)操想:105VN應(yīng)開啟。但看到205VN開啟，莫非應(yīng)啟動(dòng)201GF？于是誤啟動(dòng)201GF！第四十三頁(yè)，共72頁(yè)。澄清問(wèn)題的次數(shù)經(jīng)?！瓎?wèn)一兩個(gè)問(wèn)題澄清疑點(diǎn)…200%150%100%0%1.02.01.63100%Top10%Communicators溝通失誤率TwoorMoreOne-TwoZero澄清疑點(diǎn)的重要性可以使我們的誤判斷減少2.5倍！第四十四頁(yè)，共72頁(yè)。

溝通不準(zhǔn)確的例子

其他電站的實(shí)例Goto51？Go251“Didwesaygo?”(NO!)使用新的JCAHOH.R.4889標(biāo)準(zhǔn)將電源從2LCA001RD切至LCA002RD應(yīng)當(dāng)如何澄清？那么第四十五頁(yè)，共72頁(yè)。人因失誤十大陷阱影響因素技能型失誤程序型失誤知識(shí)型失誤1時(shí)間壓力關(guān)注度、熟悉度√√√2環(huán)境干擾關(guān)注度、熟悉度√√√3任務(wù)繁重關(guān)注度、熟悉度√√√4面臨新情況熟悉度√5休假后第一個(gè)工作日關(guān)注度、熟悉度√√√6醒來(lái)餐后半小時(shí)關(guān)注度√√7指令模糊或有誤熟悉度√√8過(guò)于自信關(guān)注度、熟悉度√√√9溝通不準(zhǔn)確關(guān)注度、熟悉度√√10工作壓力過(guò)大關(guān)注度、熟悉度√√√3大人因失誤類型與10種人因失誤陷阱的關(guān)系第四十六頁(yè)，共72頁(yè)。人非圣賢孰能無(wú)過(guò)請(qǐng)寫出您工作中的“十大陷阱”第四十七頁(yè)，共72頁(yè)。4怎么防止人因失誤第四十八頁(yè)，共72頁(yè)。0事件減少失誤個(gè)人工具管理屏障領(lǐng)導(dǎo)工具第四十九頁(yè)，共72頁(yè)。組織屏障制度屏障誘因事件（帶后果）個(gè)人失效:技能不足經(jīng)驗(yàn)不足關(guān)注不足管理屏障個(gè)人屏障組織層面的失效:

程序問(wèn)題工作過(guò)程問(wèn)題管理問(wèn)題(工作環(huán)境)(工作過(guò)程)領(lǐng)導(dǎo)工具：管理屏障第五十頁(yè)，共72頁(yè)。組織屏障制度屏障管理屏障個(gè)人屏障*良好地訓(xùn)練身體素質(zhì)好使用專用工具良好的配合善于總結(jié)個(gè)人失誤吸取他人經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)程序規(guī)則核對(duì)清單手冊(cè)和參考資料著裝管理現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督到位工作班團(tuán)結(jié)相互關(guān)心好計(jì)劃和工作空間改進(jìn)和豐富知識(shí)注意吸取有益影響安全防護(hù)裝置設(shè)施高的預(yù)期目標(biāo)好的戰(zhàn)略規(guī)劃新管理理念技術(shù)建立企業(yè)文化發(fā)展企業(yè)文化高度責(zé)任心領(lǐng)導(dǎo)工具：管理屏障第五十一頁(yè)，共72頁(yè)。屏障缺陷越少，事件發(fā)生越少！多一些屏障，少一些失誤！用屏障模式分析和阻斷人因失誤引起的不安全事件縱深防御領(lǐng)導(dǎo)工具：管理屏障第五十二頁(yè)，共72頁(yè)。個(gè)人工具1：明星自檢STARStop開始執(zhí)行任務(wù)之前停頓一下，集中注意力Think執(zhí)行任務(wù)之前進(jìn)行充分的思考Act按照規(guī)程的要求執(zhí)行操作Review確認(rèn)實(shí)際的響應(yīng)/結(jié)果與預(yù)期是否相符停想做查第五十三頁(yè)，共72頁(yè)。沒(méi)有停止急于操作一心二用精力分散沒(méi)有逐字核對(duì)設(shè)備沒(méi)有預(yù)想操作要領(lǐng)沒(méi)有預(yù)想應(yīng)急預(yù)案轉(zhuǎn)移視線操作設(shè)備操作完成不再檢查明星自檢常見失效癥第五十四頁(yè)，共72頁(yè)。個(gè)人工具2：監(jiān)護(hù)在執(zhí)行具體行動(dòng)之前和期間，由兩個(gè)人（操作執(zhí)行人和操作監(jiān)護(hù)人）在同一時(shí)間和地點(diǎn)共同執(zhí)行同一任務(wù)，其中一人操作，一人同步確認(rèn)操作人在操作或采取行動(dòng)前向監(jiān)護(hù)人進(jìn)行解釋說(shuō)明并請(qǐng)求進(jìn)行監(jiān)護(hù)操作人找到設(shè)備、口頭向監(jiān)護(hù)者報(bào)告設(shè)備編號(hào)，在用手指向設(shè)備或觸摸設(shè)備的同時(shí)向監(jiān)護(hù)人說(shuō)明操作人參照手中的規(guī)程并口頭報(bào)告將要把設(shè)備至于何種狀態(tài)監(jiān)護(hù)人口頭確認(rèn)設(shè)備是否正確、將要采取的行動(dòng)是否正確、系統(tǒng)和人員是否已經(jīng)就位1243第五十五頁(yè)，共72頁(yè)。該監(jiān)護(hù)的操作沒(méi)有監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)者不清楚監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)操作者沒(méi)有指向?qū)?yīng)設(shè)備監(jiān)護(hù)者未發(fā)現(xiàn)或制止偏差監(jiān)護(hù)者未核對(duì)指向的設(shè)備未經(jīng)過(guò)監(jiān)護(hù)者核對(duì)就操作監(jiān)護(hù)常見失效癥第五十六頁(yè)，共72頁(yè)。個(gè)人工具3：獨(dú)立驗(yàn)證將工作人員分為執(zhí)行組和驗(yàn)證組兩個(gè)小組，驗(yàn)證組和執(zhí)行組先后派出，執(zhí)行同一任務(wù)，后派出的小組對(duì)先派出的小組的執(zhí)行結(jié)果加以確認(rèn)任務(wù)執(zhí)行人根據(jù)規(guī)程的要求：找到設(shè)備，認(rèn)準(zhǔn)設(shè)備編號(hào)，操作設(shè)備1獨(dú)立驗(yàn)證人根據(jù)規(guī)程的要求：找到設(shè)備，認(rèn)準(zhǔn)設(shè)備編號(hào)，確認(rèn)完成的操作2任務(wù)執(zhí)行人操作設(shè)備將設(shè)備置于需要的位置或者狀態(tài)3第五十七頁(yè)，共72頁(yè)。個(gè)人工具4：三向交流通過(guò)信息的發(fā)送、復(fù)述和確認(rèn)，從而確保信息從發(fā)送人準(zhǔn)確無(wú)誤地傳輸給接收人的一套特定口頭交流原則信息發(fā)送者：說(shuō)出要發(fā)送的信息信息接收者：接聽信息，最好將聽到的信息記錄在紙上，向發(fā)送者復(fù)述聽到的信息信息發(fā)送者：確認(rèn)對(duì)方復(fù)述的內(nèi)容是否是自己要表達(dá)的內(nèi)容，給出肯定答復(fù)或重新發(fā)送信息常用的有效溝通工具第五十八頁(yè)，共72頁(yè)。下達(dá)設(shè)備操作指令執(zhí)行唱票監(jiān)護(hù)操作通報(bào)系統(tǒng)設(shè)備參數(shù)接受電網(wǎng)調(diào)度指令火險(xiǎn)急救電話報(bào)警至少下列情況必須使用三向溝通一次會(huì)話可多次使用三段式溝通第五十九頁(yè)，共72頁(yè)。個(gè)人工具5：使用/遵守程序準(zhǔn)備程序：確保要執(zhí)行的程序與任務(wù)相符理解程序：完整、準(zhǔn)確理解程序要求與內(nèi)容反饋結(jié)果：及時(shí)反饋程序執(zhí)行結(jié)果及異常1234執(zhí)行程序：嚴(yán)格按照程序要求與內(nèi)容執(zhí)行第六十頁(yè)，共72頁(yè)。不使用程序進(jìn)行工作臨時(shí)修改不經(jīng)過(guò)審核忽視警示與注釋信息不按照要求逐項(xiàng)打勾不按照要求現(xiàn)場(chǎng)記錄出現(xiàn)異常不立即停止重新執(zhí)行不檢查條件不報(bào)告或不記錄異常使用/遵守程序常見失效癥第六十一頁(yè)，共72頁(yè)。個(gè)人工具6：工會(huì)前在執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)/工作前，相關(guān)工作人員之間進(jìn)行的面對(duì)面的準(zhǔn)備會(huì)，以便清楚地理解任務(wù)目標(biāo)、范圍、風(fēng)險(xiǎn)、安全要點(diǎn)、防護(hù)措施、應(yīng)急預(yù)案的活動(dòng)，保證有效完成任務(wù)/工作工前會(huì)結(jié)束要以明確的結(jié)束語(yǔ)結(jié)束第一步審視人員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)第二步介紹并討論關(guān)鍵步驟第三步識(shí)別可能出錯(cuò)的情形第四步預(yù)想最壞情景和后果第五步評(píng)估預(yù)防措施和預(yù)案會(huì)議內(nèi)容要求：每次工前會(huì)都必須要求做到“SAFER”Summary綜述Anticipate預(yù)測(cè)Foresee預(yù)計(jì)Evaluate評(píng)估Review審查第六十二頁(yè)，共72頁(yè)。作業(yè)相關(guān)人員沒(méi)有到齊會(huì)前未完成必要的準(zhǔn)備會(huì)議環(huán)境容易讓人分心缺少提問(wèn)、討論和互動(dòng)不討論安全風(fēng)險(xiǎn)和措施不討論人因陷阱和措施討論內(nèi)容籠統(tǒng)而不具體工前會(huì)后更換作業(yè)成員工前會(huì)常見失效癥狀第六十三頁(yè)，共72頁(yè)。個(gè)人工具7：工會(huì)后在一項(xiàng)任務(wù)/工作執(zhí)行完后，工作人員之間進(jìn)行的面對(duì)面的總結(jié)會(huì)以清楚地總結(jié)出工作執(zhí)行過(guò)程中的良好實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、有待改進(jìn)的方面以及其它需關(guān)注的