病理第六章腫瘤

1第六章腫瘤(tumor)Pancreaticcancer胰腺癌

Neuroendocrinetumor

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1-2%65%

Ductaladenocarcinoma

導(dǎo)管腺癌Incidence

most

5yearssurvival3-5%腫瘤病理診斷Ralph.Marvin.SteinmanSteve.JobsCancerStatisticsinUS,2013CACANCERJCLIN2013;63(1):11-30

CACANCERJCLIN2013;63(1):11-30

CancerStatisticsinUS,2013CACANCERJCLIN2013;63(1):11-30

前列腺肺、支氣管結(jié)腸膀胱甲狀腺肝皮膚黑色素瘤乳腺結(jié)腸肺、支氣管子宮皮膚黑色素瘤甲狀腺肝Trendsinincidenceratesforselectedcancersbysex,unitedstates,1975-2009MaleFemaleTrendsindeathratesforselectedcancersbysex,unitedstates,1930to2009CACANCERJCLIN2013;63(1):11-30

肺、支氣管胃前列腺肺、支氣管乳腺2012中國腫瘤年報29個省的72個監(jiān)測點，覆蓋8500萬人。每年新發(fā)腫瘤約312萬，平均每天8550人，全國每分鐘有6人被診斷為癌癥惡性腫瘤發(fā)病率35歲-39歲為87人/10萬，40歲-44歲達到154人/10萬；50歲以上人群發(fā)病占全部發(fā)病的80%多，60歲以上癌癥發(fā)病率超過1%，80歲達到高峰。全國腫瘤死亡率為180人/10萬，每年因癌癥死亡達270萬，我國居民因癌癥死亡的幾率是13%，即每7至8人中有1人因癌死亡。腫瘤發(fā)病率與死亡率總體概況癌癥發(fā)病率高：每10萬人中有286人患癌（2.86‰）；人一生中患癌概率為22%。患癌死亡率高：每10萬人有181人患癌死亡（1.81‰）；人一生中患癌死亡概率為13%?；及┤巳褐?，因癌癥而死亡的概率非常高(63%)整體患癌和死亡癌癥的數(shù)據(jù)腫瘤發(fā)病率與死亡率情況（按性別）

較女性而言，男性癌癥發(fā)病率高，發(fā)病率男女之比為1.3:1：男性發(fā)病率為3.18‰；女性為2.53‰；一生中，男性患癌癥概率為26%，女性19%較女性而言，男性患癌死亡率高，死亡率男女之比為1.65:1：

男性患癌死亡率為2.24‰，女性為1.36‰；一生中，男性因患癌死亡概率為17%，女性為9%患癌人群中，因患癌而死亡的概率，男性(71%)比女性(54%)高當年新發(fā)病數(shù)據(jù)當年新死亡數(shù)據(jù)腫瘤發(fā)病率情況（按年齡）

腫瘤發(fā)病率，隨人群年齡逐漸上升，特別是50歲以上，隨年齡增加而大幅上升。0-39歲年齡段發(fā)病率較低；40歲-45歲發(fā)病率快速升高達1.55‰；50歲以上人群發(fā)病率大幅上升，占全部發(fā)病的80%以上；60歲以上癌癥發(fā)病率超過1%；80-85歲最高，達1.6%。各年齡段，每10萬人發(fā)病數(shù)腫瘤死亡率情況（按年齡）腫瘤死亡率，隨人群年齡逐漸上升，特別是60歲以上，隨年齡增加而大幅上升。50歲以前死亡率處于較低水平；60歲以上死亡率大幅上升，約占全部死亡的63%以上，死亡率達1%；85歲以上達到最高(1.6%)。各年齡段，每10萬人死亡數(shù)排名前十位腫瘤的發(fā)病率占比76.39%,發(fā)病率最高的是肺癌，其次為胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和食管癌。排名前十位腫瘤的死亡率占比84.27%，死亡率最高的也是肺癌，其次為肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌。排名前十位腫瘤的發(fā)病率與死亡率總體情況淋巴瘤淋巴瘤男性發(fā)病率最高的是肺癌，其次為胃癌、肝癌。排名前十位腫瘤的發(fā)病率占比84.14%。女性發(fā)病率最高的是乳腺癌，其次為肺癌、結(jié)腸癌。排名前十位腫瘤的發(fā)病率占比77.57%。排名前十位腫瘤的發(fā)病率情況(按性別）淋巴瘤排名前十位腫瘤的死亡情況(按性別）男性死亡率最高的是肺癌，其次為肝癌、胃癌。排名前十病種的死亡率占比88.33%。女性死亡率最高的也是肺癌，其次為胃癌、肝癌。排名前十病種的死亡率占比81.12%。淋巴瘤白血病2012年癌癥分布圖內(nèi)容提綱一、腫瘤的概念和一般形態(tài)二、腫瘤的異型性三、腫瘤的生長與擴散四、腫瘤對機體的影響五、良惡性腫瘤的區(qū)別六、腫瘤的命名與分類七、常見腫瘤舉例八、腫瘤的病因?qū)W與發(fā)病學學習基本知識：1）正確診斷治療腫瘤2）研究的基礎(chǔ)第一節(jié)腫瘤的概念和一般形態(tài)一、腫瘤的概念腫瘤（Tumor，Neoplasm）：是機體在各種致瘤因素的作用下，局部組織的某一個細胞在基因水平上失去對其生長和分化的正常調(diào)控，導(dǎo)致克隆性增生而形成的新生物。常表現(xiàn)為機體局部異常組織團塊（腫塊，mass）；腫瘤有良性惡性之分。

腫瘤形成（Neoplasia）：新生物形成的過程

腫瘤性增生（neoplasticproliferation)：導(dǎo)致腫瘤形成的細胞增生

癌癥（Cancer)：所有惡性腫瘤的總稱二、腫瘤性增生與分腫瘤性增生的區(qū)別181）克隆性(clonal)2）與整個機體不協(xié)調(diào)，有害于機體3）腫瘤細胞的形態(tài)、代謝和功能均有異常4）不同程度地失去了分化成熟的能力5）腫瘤細胞生長旺盛，失去控制，相對自主性，致瘤因素去除后，仍繼續(xù)生長1、腫瘤性增生（neoplasticproliferation)特點（正常細胞轉(zhuǎn)化而來的）6）每個腫瘤細胞都含有引起其異常生長的基因組改變19與整個機體不協(xié)調(diào)相對無止境的旺盛生長202、非腫瘤性增生（non-neoplasticproliferation)特點1）多克隆性(polyclonal)2）反應(yīng)性增生，是機體需要的，受機體調(diào)控3）增生的細胞具有正常的形態(tài)、代謝和功能，能夠分化成熟，原有組織結(jié)構(gòu)和功能在一定程度上可恢復(fù)。4）原因消除后不再繼續(xù)增生211、數(shù)目和大小2、形狀3、顏色和質(zhì)地4、硬度5、包膜一）腫瘤的肉眼形態(tài)三、腫瘤的一般形態(tài)和結(jié)構(gòu)22數(shù)目2324甲狀腺乳頭狀癌25潰瘍型癌2627顏色和質(zhì)地硬度包膜312、間質(zhì)(mesenchyma)：無特異性1、實質(zhì)(parenchyma)：腫瘤細胞，具有特異性，血管、結(jié)締組織：支持營養(yǎng)腫瘤實質(zhì)免疫細胞：淋巴細胞、單核細胞，抗腫瘤反應(yīng)。決定腫瘤的分類、性質(zhì)、組織來源形態(tài)學診斷的重要依據(jù)二）腫瘤的鏡下組織結(jié)構(gòu):實質(zhì)、間質(zhì)皮膚乳頭狀瘤胃腺癌

實質(zhì)間質(zhì)（癌細胞）34實質(zhì)間質(zhì)35第二節(jié)腫瘤的異型性一、腫瘤的分化：

病理學中，指腫瘤組織在形態(tài)和功能上與某種正常組織的相似性。相似的程度稱為腫瘤的分化程度。腫瘤的分化既是腫瘤細胞趨向成熟的過程。分化（differentiation)組胚學、細胞學中，指原始幼稚細胞在個體發(fā)育過程中，向不同方向演變而逐漸成熟的過程。36相似性大分化程度高（分化好）相似性小分化程度低（分化差）未分化腫瘤：缺乏與正常組織的相似性的腫瘤。37正常鱗狀上皮38鱗狀上皮乳頭狀瘤39鱗狀細胞癌角化珠4041正常平滑肌平滑肌瘤平滑肌肉瘤42二、腫瘤的異型性(atypia)：細胞異型性(cellularatypia)組織結(jié)構(gòu)異型性(architecturalatypia)腫瘤的細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)都與其來源的正常組織有不同程度的差異，這種差異性稱為異型性43一）組織結(jié)構(gòu)異型性細胞的層次、排列方向或結(jié)構(gòu)紊亂，極性消失。腫瘤組織在空間排列方式上（極向、器官樣結(jié)構(gòu)及其與間質(zhì)的關(guān)系）與其來源的正常組織的差異。44454647纖維瘤48二）細胞異型性：1、腫瘤細胞的多形性2、腫瘤細胞核的異常腫瘤細胞核的體積增大，核與胞質(zhì)的比例增高；

核的大小、形狀和染色差別較大，可出現(xiàn)巨核、雙核、多核或奇異性核；

染色質(zhì)粗，核膜厚；

核仁體積大，數(shù)目也可增多；

核分裂象常增多，出現(xiàn)病理性核分裂象腫瘤細胞一般比正常細胞大，且大小和形態(tài)很不一致，可出現(xiàn)瘤巨細胞。但有特殊情況：肺小細胞癌。493、腫瘤細胞胞質(zhì)的改變嗜堿性，染色偏蘭?？捎挟惓．a(chǎn)物或分泌物4、腫瘤細胞的超微結(jié)構(gòu)改變5、惡性腫瘤細胞的代謝異常無氧酵解為主要的供能方式505152腫瘤異型性病理性核分裂象53病理核分裂象5455異型性間變(anaplasia):腫瘤細胞缺乏分化。間變性腫瘤(anaplasticneoplasm)：腫瘤細胞分化很差，異型性顯著的腫瘤。間變性腫瘤多為高度惡性的腫瘤成熟程度分化程度惡性程度大低低高小高高低56一、腫瘤生長的生物學：惡性腫瘤的自然史：惡性轉(zhuǎn)化-轉(zhuǎn)化細胞生長-局部浸潤-轉(zhuǎn)移

第三節(jié)腫瘤的生長和擴散一）腫瘤生長的動力學二）腫瘤的血管形成三）腫瘤的演進和異質(zhì)化57一）腫瘤生長的動力學(速度）腫瘤的生長速度差異較大，與腫瘤細胞的分化成熟程度有關(guān)良性——慢；惡性——快影響腫瘤生長速度的因素：1）腫瘤細胞的倍增時間：一個C分裂為兩個子代C的時間2）生長分數(shù)：處于增殖狀態(tài)（G1-S-G2-M）的細胞的比例。生長分數(shù)高對化療敏感。3）腫瘤細胞生成與丟失：58二）腫瘤的血管形成血管內(nèi)皮生長因子（腫瘤及炎細胞產(chǎn)生）血管內(nèi)皮生長因子受體（內(nèi)皮及纖維母C）血管生成血管形成是惡性腫瘤生長、浸潤和轉(zhuǎn)移的必要的生物學基礎(chǔ)。1、腫瘤血管生成(angiogenesis)：2、血管發(fā)生（vasculogenesis):骨髓源性內(nèi)皮細胞前體歸巢。59三）腫瘤的演進和異質(zhì)化2、異質(zhì)化(heterogeneity)：在腫瘤生長過程中，子代細胞由于基因或其他大分子改變，其生長速度、侵襲能力、對生長信號的反應(yīng)、對抗癌藥物的敏感性等方面出現(xiàn)差異的過程。1、演進(progression)：惡性腫瘤生長過程中，侵襲性增加的現(xiàn)象。常表現(xiàn)為生長速度加快、浸潤周圍組織和發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。61一）腫瘤的生長方式1、膨脹性生長（expansilegrowth)深部組織良性腫瘤2、外生性生長（exophyticgrowth)體表、體腔或管腔器官,良、惡性均可3、浸潤性生長（invasivegrowth)惡性腫瘤二、腫瘤的生長和擴散62膨脹性生長膨脹性生長：renalcellcarcinoma膨脹性生長：甲狀腺腺瘤膨脹性生長：子宮平滑肌瘤66外生性生長皮膚乳頭狀瘤67外生性生長68外生性生長69浸潤性生長浸70浸潤性生長71二）腫瘤的擴散1、直接蔓延

腫瘤C沿著組織間隙、淋巴管、血管周圍或神經(jīng)束衣連續(xù)浸潤生長，破壞臨近正常組織、器官，并繼續(xù)生長，稱為直接蔓延（Directspreading)72惡性腫瘤局部浸潤和蔓延的機制（以癌為例）腫瘤細胞表面粘附分子減少,粘附力減小(detachment)癌細胞與基底膜緊密附著(attachment)細胞外基質(zhì)降解(degradation)蛋白酶癌細胞的遷移(migration)阿米巴運動73惡性腫瘤局部浸潤機制74轉(zhuǎn)移性腫瘤（metastatictumor）或繼發(fā)腫瘤（secondarytumor）2、轉(zhuǎn)移(metastasis)1）概念：

惡性腫瘤細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，被帶到身體其它部位而繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤類型相同腫瘤的過程。原發(fā)腫瘤(primarytumor)75

（2)血道轉(zhuǎn)移（hematogenousmetastasis)2）惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑（1)淋巴道轉(zhuǎn)移（lymphaticmetastasis）（3)種植性轉(zhuǎn)移（implantationmetastasis)

76（1)淋巴道轉(zhuǎn)移（lymphaticmetastasis）

腫瘤細胞侵入淋巴管，隨淋巴流到達局部淋巴結(jié)，腫瘤細胞先聚集于邊緣竇，以后累及整個淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地變硬，切面常呈灰白色7778被膜邊緣竇淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8081（2)血道轉(zhuǎn)移（hematogenousmetastasis）A.概念：瘤細胞侵入血管（

cap,小v）后，可隨血流到達遠處的器官，繼續(xù)生長，形成轉(zhuǎn)移瘤。

82侵入體循環(huán)V的瘤細胞，轉(zhuǎn)移到肺侵入門靜脈系統(tǒng)的瘤細胞，轉(zhuǎn)移到肝侵入肺靜脈的瘤細胞，經(jīng)左心隨主動脈血到全身各器官侵入胸、腰、骨盆靜脈的腫瘤細胞，可通過吻合支進入脊椎靜脈叢，形成椎骨和CNS的轉(zhuǎn)移，但不伴有肺的轉(zhuǎn)移。

B.瘤細胞運行途徑：與栓子運行途徑相同83C.過程：

單個細胞可被消滅，聚集成團的瘤細胞栓不被消滅。84D.轉(zhuǎn)移瘤形態(tài)學特點：

邊界清楚，圓形，體積小，多個散在分布，接近器官表面，可形成癌臍。肝癌肺轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移86E.某些腫瘤具有對某些器官特殊親和性靶器官內(nèi)皮C存在與癌細胞表面粘附分子特異結(jié)合的配體b)靶器官釋放化學趨化物c)組織器官的環(huán)境:無抑制物肺癌—腎上腺、腦；甲狀腺、腎癌、前列腺—骨乳腺癌—肺、肝、骨、卵巢、腎上腺87(3）種植性轉(zhuǎn)移（implantationmetastasis)體腔內(nèi)器官的惡性腫瘤，侵及器官表面，瘤細胞脫落，種植在體腔其他器官的表面，形成多個轉(zhuǎn)移性腫瘤,稱為種植性轉(zhuǎn)移。例如：胃腸道粘液癌侵及漿膜后，可種植到大網(wǎng)膜、腹膜、盆腔如卵巢等器官。

Krukenberg瘤：卵巢的轉(zhuǎn)移性黏液細胞癌。腹腔種植性轉(zhuǎn)移(seeding)Peritonealseedingofcancer90種植性轉(zhuǎn)移92三、腫瘤的分級和分期Ⅲ級：低分化，惡性程度高

1、分級（Grading)：描述其惡性程度。根據(jù)：分化程度、異型性及核分裂數(shù)三級分級法：I級：高分化，惡性程度低Ⅱ級：中分化，中度惡性932、分期（Staging）：描述生長范圍和播散程度TNM分期系統(tǒng)T：腫瘤原發(fā)灶的情況，隨著腫瘤體積的增加和鄰近組織受累范圍的增加，依次用T1-T4來表示N：區(qū)域淋巴結(jié)受累情況。未受累時，用N0表示淋巴結(jié)受累程度和范圍的增加，依次用N1-N3，M：遠處轉(zhuǎn)移(通常是血道轉(zhuǎn)移)，沒有遠處轉(zhuǎn)移者用M0表示，有遠處轉(zhuǎn)移者用M1，94分級和分期的意義：制定治療方案和估計預(yù)后的重要參考。分級和分期越高生存率越低95第四節(jié)腫瘤對機體的影響良性腫瘤：影響相對較小。阻塞和壓迫惡性腫瘤：影響嚴重1、局部影響：壓迫阻塞、破壞器官的結(jié)構(gòu)和功能繼發(fā)性改變—出血、感染、疼痛2、全身影響：內(nèi)分泌改變（內(nèi)分泌器官腫瘤)、發(fā)熱、惡病質(zhì)（機體嚴重消瘦、無力、貧血和全身衰竭的狀態(tài)）。96惡病質(zhì)(惡性腫瘤晚期)971)異位內(nèi)分泌綜合征(ectopicendocrinesyndrome)

一些非內(nèi)分泌腫瘤，能產(chǎn)生和分泌激素或激素類物質(zhì)，可引起內(nèi)分泌紊亂的臨床癥狀，這類腫瘤稱為異位內(nèi)分泌腫瘤，它所引起的臨床癥狀叫異位內(nèi)分泌綜合征。多見于惡性腫瘤（多數(shù)是癌:肺癌、胃癌、肝癌等）Cushing’sSyndrome(Glucocorticoidexcess,ACTHoma)982)副腫瘤綜合征(paraneoplasticsyndrome)

腫瘤患者常發(fā)生內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)的病變，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。這些臨床表現(xiàn)不是由原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起，而是通過腫瘤的產(chǎn)物（異位激素）、異常的免疫反應(yīng)或其他不明原因途徑間接引起，故稱為副腫瘤綜合征。99認識副腫瘤綜合征的意義：1）幫助早期發(fā)現(xiàn)隱匿性腫瘤,2)避免被誤認為是轉(zhuǎn)移引起的癥狀而使治療失誤。3）判定療效100第五節(jié)良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別為什么要區(qū)別腫瘤的良、惡性？如何區(qū)別腫瘤的良、惡性？影響不同治療不同預(yù)后不同101良性腫瘤惡性腫瘤組織分化程度核分裂象生長速度生長方式繼發(fā)變化轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)對機體影響分化好，異型性小，分化不好，異型性大無或少，不見病理核分裂相多,并有病理性核分裂緩慢較快膨脹及外生性生長外生加浸潤，無包膜很少壞死,出血常出血,壞死,潰瘍形成不轉(zhuǎn)移常有轉(zhuǎn)移術(shù)后很少復(fù)發(fā)術(shù)后常有復(fù)發(fā)較小，壓迫阻塞較大，破壞器官，出血、壞死、感染、惡病質(zhì)良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別102交界性腫瘤（borderlinetumor)

組織學形態(tài)和/或生物學行為介于良性與惡性腫瘤之間的腫瘤。卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤惡變（malignantchange)良性腫瘤和交界性腫瘤中，出現(xiàn)部分惡性區(qū)域。103第六節(jié)腫瘤的命名與分類一、命名(nomanclature)原則一)腫瘤命名的一般原則1．良性腫瘤：組織/細胞類型的名稱+“瘤”2．惡性腫瘤1）上皮組織的