腹腔鏡下膽囊切除術及護理外一詳解演示文稿

腹腔鏡下膽囊切除術及護理外一詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期四（優(yōu)選）腹腔鏡下膽囊切除術及護理外一現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期四膽囊炎、膽囊結石

是中老年人的常見病，多發(fā)病。相關調查顯示，40歲之后，在腹部外科中其發(fā)病率僅次于闌尾炎，女性發(fā)病較男性為多，尤多見于肥胖且多次妊娠的婦女?，F(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期四位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構造，有濃縮和儲存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期四膽囊膽囊管胰胃膽總管肝臟腎膽囊的解剖現(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期四膽囊的解剖現(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期四膽囊的解剖膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內，上面借結締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋?，F(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期四膽囊的解剖膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側腹直肌外側緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛?，F(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期四膽囊的解剖膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann(哈德門)袋，常是膽囊結石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期四膽囊的解剖膽囊頸和膽囊管的黏膜向內呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結石也常嵌頓于此。現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期四膽囊的解剖膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期四膽囊三角內有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行，是膽道手術易誤傷的部位膽囊的解剖現(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期四膽囊的功能(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空現(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期四膽囊結石形成的危險因素感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積代謝因素：膽汁內含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調就會形成結石現(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期四1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食2、某些腸道疾病3、不能按時進餐4、膽道感染、膽囊壁炎癥5、膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等6、其他：妊娠、長期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳與疾病相關的健康史及生活史現(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

30％膽囊結石者終身無臨床癥狀靜止性結石：僅體檢或手術時發(fā)現(xiàn)的結石影響臨床癥狀相關因素－－結石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能現(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期四

癥狀－－突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠－－消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期四

體征－－右上腹有壓痛－－右上腹觸及腫大膽囊－－Murphy征陽性膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期四為什么膽囊結石患者常夜間發(fā)病現(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期四夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓夜間迷走神經興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管現(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期四膽囊結石病人為什么取

右側臥位現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期四因為膽囊形狀就象一只小酒瓶，左側臥位時，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導致膽絞痛關系。

現(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期四目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么現(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期四B超檢查在膽道結石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法現(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期四B超檢查前，護理上怎樣配合現(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期四B超檢查：檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食現(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期四

手術治療－－腹腔鏡膽囊切除術－－膽囊切除術－－膽囊切除術＋膽總管探查術非手術治療－－合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年人，可采用溶石或排石療法

治療原則現(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術（LC）是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個穿刺孔，將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術。是將現(xiàn)代高科技與傳統(tǒng)外科技術相結合，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔臟器干擾小、術后恢復快等優(yōu)點，使其成為非復雜性膽囊疾病最常用的方法現(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術（LC）的適應證1、膽囊結石、慢性膽囊炎。2、有手術適應癥的膽囊息肉樣病變。3、伴有糖尿病的無癥狀膽囊結石。4、直徑大于3cm的無癥狀膽囊結石。5、急性膽囊炎發(fā)作72小時內者?，F(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術（LC）的禁忌證1、不能排除膽囊癌變者。2、合并膽管狹窄。3、腹腔內嚴重感染。4、凝血功能障礙及出血傾向。5、合并妊娠。6、即往有腹腔手術史，疑有腹腔廣泛粘連者?，F(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)點

1、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌?，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱

2、痛苦小：整個手術過程在全麻下進行無任何感覺，術后不用止痛藥，手術全過程僅需20-40分鐘3、恢復快：一般情況下手術后6-8小時可下床，手術當日即可進食。一周后就可從事一般工作和勞動4、出血少：術中幾乎不出血。微創(chuàng)手術視野比較清楚，血管處理會更現(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期四

精細，加上采用超聲刀等先進止血器械，有助于減少出血量。術中幾乎不出血。5、住院時間短：術后住院只需三天觀察時間，連同術前準備時間一般4-5天即可。6、擴大了手術適應癥：過去傳統(tǒng)開腹手術有其他臟器病變一般都視為禁忌。而采用腹腔鏡手術，除了個別臟器有嚴重功能障礙外大多均可手術。7、手術安全可靠沒有后遺癥。現(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術（LC）的禁忌證

1.疑有膽囊癌；2.合并原發(fā)性膽管結石及膽道狹窄；3.肝硬化并門脈高壓；4.有凝血機制障礙及出血傾向；5.腹腔內嚴重感染及腹膜炎；6.妊娠合并膽石癥；7。Mirizzi(米里齊)綜合癥；8.合并膽腸瘺；9.嚴重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉；10.腹腔內廣泛而嚴重粘連；11.不易建立人工氣腹?，F(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期四術前護理現(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期四腹腔鏡膽囊切除術前準備

1、手術前常規(guī)檢查

1）血、尿、便常規(guī)檢查。

2）出凝血時間、血糖、血型鑒定。

3）肝、腎功能、乙肝五項、電解質。

4）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）。

5）超聲檢查：腹部B超（肝、膽、胰、脾）；運動前后心電圖檢查。

6）心、肺、腹部X光透視。有心肺功能障礙者還應做心肺功能測定?，F(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期四2、病人準備

1）心理準備。了解腹腔鏡手術全過程、優(yōu)越性、手術中及手術后可能出現(xiàn)不適反應及預防措施，與已手術病人多交流，以減少恐懼緊張心理。

2）做好適應術后變化準備，如術前一周停止吸煙、練習咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。

3）術前一天禁食易產氣食物，術前8小時禁飲禁食，以減少術后腸脹氣。

4）術前晚上可根據病人情況口服或注射鎮(zhèn)靜劑，以便保證充足睡眠。

5）腹部皮膚清潔：手術部位在腹部，所以腹部皮膚清潔很重要，是減少感染的重要措施。術前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動作要輕柔，不能擦傷皮膚?，F(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期四3、合并癥處理

（1）高血壓患者術前要選用合格有效降壓藥物，當血壓降至140/90mmHg以下時方可行LC術。

（2）如有心絞痛發(fā)作史或心電圖表現(xiàn)有心肌供血不足的情況，術前應用改善心臟血循環(huán)藥物，

待心電圖改善后再行手術。

（3）糖尿病患者，術前要使用降糖藥物，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指導患者合理進食，多進食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、水果等?，F(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期四腹腔鏡手術的儀器設備及器械視頻設備氣腹機沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等現(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期四手術配合1、消毒皮膚：準備卵圓鉗一把，碘伏紗布若干(消毒范圍：上至兩乳頭連線下至恥骨聯(lián)合兩側至腋中線)現(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期四現(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期四現(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期四LC術后一般護理體位術后患者麻醉未清醒時，去枕平臥，頭偏向一側，待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，可減輕腹部張力，利于切口愈合?？稍诖采戏?，24h后鼓勵患者離床活動，伴高血壓、心臟病的患者可先在床上活動，坐起無頭暈后再下床活動。生命體征及腹部體征觀察嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意腹部癥狀和體征。若術后腹部有腹肌緊張、壓痛、反跳痛，體溫升高，血壓下降等癥狀，應及時匯報醫(yī)生。現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期四LC術后一般護理切口護理術后24h內嚴密觀察腹壁4處穿刺口，是否有滲血、滲液及膽汁外溢情況，及時更換敷料以防切口感染。引流管護理

一般不置引流管，評估有出血、膽漏或感染者，放置引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的量及性狀。一般術后24h引流液<50mL，為暗紅色。24h后引流液明顯減少或無引流液,如無特殊，48h～72h可拔除引流管?，F(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期四LC術后一般護理飲食護理預防呼吸道感染患者如無明顯惡心嘔吐、腹痛腹脹等癥狀，可于術后6h后進少量流質，如有惡心嘔吐、腹脹等不適，進食可適當延遲，先進流質，術后第1日可進半流質，如無不適可進普食，但進食當日忌進牛奶、豆?jié){、過甜流質等產氣食物，防止術后腸脹氣。常規(guī)給予氧氣吸入，以糾正二氧化碳氣腹造成的低氧血癥，為預防全麻后喉頭水腫、肺部感染等并發(fā)癥，術后及時清除口咽部分泌物，囑患者有痰時盡量咳出，必要時給予霧化吸入。對無心肺疾病患者，鼓勵其早期下床活動?，F(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期四膽囊手術后為什么要

早期活動增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。手術后久臥床易靜脈栓塞促進血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成促進胃腸蠕動，預防腸粘連，減輕腹脹，增進食欲。減少尿潴留，防止泌尿道感染?，F(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期四LC術后一般護理術后疼痛腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、疼痛輕，疼痛一般可以耐受，一般不需應用特殊處理，24h以后逐漸緩解，如有疼痛可適量應用鎮(zhèn)痛劑。術后發(fā)生肩痛是由于殘留于腹腔內的二氧化碳積聚在膈下間隙，刺激膈神經所引起。一般在短期內可自行消失，不需特殊處理。術后延長吸氧時間能顯著降低肩部疼痛的發(fā)生率。

現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期四LC并發(fā)癥的觀察與護理LC并發(fā)癥出血

為LC最常見的并發(fā)癥。膽道損傷--膽漏

是LC最嚴重的并發(fā)癥之一，具報道發(fā)病率最高可達2.7%。其他并發(fā)癥

如內腔損傷、喉頭水腫、皮下氣腫、肺部感染等

鄰近器官損傷是LC最嚴重的并發(fā)癥現(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期四

出血LC并發(fā)癥的觀察與護理膽道損傷-膽漏

為LC最常見的并發(fā)癥。多為術中鈦夾位置不妥或脫落，膽囊床滲血所引起。嚴密觀察患者神志、血壓、脈搏的變化及引流液的量和顏色，若脈搏快、血壓下降，引流量短時間內超過100ml且顏色鮮紅，應考慮出血，立即匯報醫(yī)生。必要時再次手術。若穿刺處出血應及時更換敷料并壓迫止血。

為LC最嚴重的并發(fā)癥之一。發(fā)生膽漏的原因可能是：術中誤傷膽管、膽囊管鈦夾脫落或夾閉不全。術后應嚴密觀察患者有無腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征表現(xiàn)，可伴有劇烈的惡心、嘔吐，出現(xiàn)以上癥狀應立即匯報醫(yī)生并及時處理?，F(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期四出院指導

腹腔鏡膽囊切除術患者如不放置引流管，正常住院時間為3天，囑患者出院后要注意休息，2周內避免劇烈活動，養(yǎng)成良好的飲食習慣，宜進富含維生素、易消化和低脂肪飲食，切忌暴飲暴食及油膩、刺激性食物。注意個人衛(wèi)生，保持切口清潔干燥，觀察腹部情況，如有腹痛等異常情況，及時復診。

現(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期四T管引流的護理現(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期四手術中放置T管的目的膽道減壓預防術后膽漏預防術后狹窄及術后經T管處理膽道殘余結石現(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期四妥善固定，防止脫落保持引流通暢預防感染觀察記錄T型管引流出膽汁的量、色、性質及有無沉淀物，并記錄24h膽汁總量。患者帶管出院，告知其避免污染引流口，防止T型管脫出，定時換藥及觀察引流液的量和性狀拔管：T型管一般放置約4周?；颊咝g后第4周返院，夾管觀察患者無惡心、發(fā)熱、腹脹、腹痛、黃疸等情況，2天后通過膽道造影，證明通暢，開放T型管兩天以引流造影劑，引流干凈后即拔除，皮膚傷口用油沙填塞，1-2天自行封閉現(xiàn)在是52頁\一共有59頁\編輯于星期四疾病探討膽囊結石是怎么引起的？膽囊結石癥狀是什么？膽囊結石如何治療?膽囊結石術后飲食術后飲食禁忌現(xiàn)在是53頁\一共有59頁\編輯于星期四1、膽囊結石是怎么引起的？

人體內有成石因素和防石因素，成石因素包括膽汁中膽固醇超飽和、膽紅素鈣微粒以及糖蛋白；防石因素是膽汁酸鹽和磷脂，當成石和防石因素發(fā)生了失衡時，即成石的因素多余防石因素時，就會形成膽囊結石。此外前列腺素直接參與膽囊結石的形成，因為它可促使糖蛋白的合成增加，故臨床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成從而防石。

現(xiàn)在是54頁\一共有59頁\編輯于星期四2、膽囊結石癥狀是什么？

約有50%的膽囊結石病人終身無癥狀，即所謂隱性結石。較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結石每于飽餐、進食油膩食物后，或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎?，F(xiàn)在是55頁\一共有59頁\編輯于星期四2、膽囊結石癥狀是什么？由于膽囊的收縮，較小的結石有可能通過膽囊管進入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結石又可由膽道排入十二指腸，部分結石則停留在膽管內成為繼發(fā)性膽管結石。結石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成