重癥感染、DIC診斷與治療棗陽講座

1重癥感染、DIC診斷與治療1021棗陽講座2現(xiàn)在是1頁\一共有91頁\編輯于星期二現(xiàn)在是2頁\一共有91頁\編輯于星期二

正常凝血機制

現(xiàn)在是3頁\一共有91頁\編輯于星期二

彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導致全身廣泛微血栓形成、大量凝血因子消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征現(xiàn)在是4頁\一共有91頁\編輯于星期二DIC的認識歷史18341865196119672001首次描述將腦組織注射入動物體內(nèi)，血管內(nèi)形成廣泛血栓惡性疾患惡病質(zhì)患者有彌散性血栓形成的傾向闡明DIC出血機制消耗性凝血病去纖維蛋白綜合征血管內(nèi)凝血-纖溶綜合征確定了DIC實驗室診斷標準ISTH關(guān)于DIC的定義1986我國首次提出了DIC的定義和診斷標準現(xiàn)在是5頁\一共有91頁\編輯于星期二

國際血栓與止血學會（ISTH）于2001年對彌散性血管內(nèi)凝血進行了定義：DIC是不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系受損而致，又可導致微血管體系受損，嚴重損傷可導致多臟器功能衰竭Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327現(xiàn)在是6頁\一共有91頁\編輯于星期二(Porth,C.M.(2004)EssentialsofPathophysiology)&(Otto,S.(2001).OncologyNursing)強調(diào)微血管體系在DIC發(fā)生中的地位DIC為各危重疾病的一個中間病理環(huán)節(jié)，DIC終末損害多為器官功能衰竭DIC的纖溶屬繼發(fā)性現(xiàn)在是7頁\一共有91頁\編輯于星期二SYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULATIONIntravasculardepositionoffibrinDepletionofplateletsandcoagulationfactorsThrombosisofsmallandmidsizevesselsBleedingOrganfailureDEATHDIC的病理生理機制現(xiàn)在是8頁\一共有91頁\編輯于星期二外源性凝血途徑在DIC的發(fā)病中占主導地位還存在一些旁路激活凝血系統(tǒng)凝血酶的生成是DIC發(fā)病機制的中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)

DIC的病理生理機制現(xiàn)在是9頁\一共有91頁\編輯于星期二凝血酶活化是DIC病理過程的中心環(huán)節(jié)凝血酶生成滅活AT血小板聚集穩(wěn)定的纖維蛋白形成因子Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ激活因子V活性↑凝血酶現(xiàn)在是10頁\一共有91頁\編輯于星期二

發(fā)病機理＊組織因子及其類似物釋放入血，激活外源性凝血系統(tǒng)：組織損傷、組織因子類似物進入血流：①紅細胞膜磷脂；②白細胞顆粒內(nèi)含物；③腫瘤細胞。＊Ⅻ因子激活，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)①血管內(nèi)皮損傷；②細菌、內(nèi)毒素、病毒、凝血酶；③活化血小板在高分子激肽原及激肽釋放酶存在時；④血漿中游離飽和脂肪酸、抗原－抗體復合物、器械表面。＊血小板活化、促進凝血反應＊纖溶酶激活現(xiàn)在是11頁\一共有91頁\編輯于星期二血容量↓血管舒縮功能失調(diào)凝血功能激活高凝期（DIC早期改變）凝血功能異常

消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期微血栓形成纖維蛋白及纖維蛋白-血小板血栓（肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、皮膚、粘膜）病理及病理生理心功能↓微循環(huán)障礙①組織缺氧、缺血、酸中毒；②毛細血管內(nèi)血流郁滯；③組織、器官功能障礙；④微血管病性溶血?，F(xiàn)在是12頁\一共有91頁\編輯于星期二1、感染性疾病2、惡性腫瘤3、病理產(chǎn)科4、手術(shù)及創(chuàng)傷5、其他DIC的基礎(chǔ)疾病我院112例DIC分析既往資料惡性腫瘤所占的比例呈上升趨勢現(xiàn)在是13頁\一共有91頁\編輯于星期二感染性疾病

細菌感染：肺炎球菌、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等病毒感染：流行性出血熱、重癥肝炎、麻疹等；立克次體感染：斑疹傷寒、恙蟲病等；其他感染：腦型瘧疾、鉤端螺旋體病，組織胞漿菌病等現(xiàn)在是14頁\一共有91頁\編輯于星期二感染分類*根據(jù)獲得感染的地域?社區(qū)感染?院內(nèi)感染*根據(jù)感染程度?輕癥感染?重癥感染*根據(jù)感染部位：以受損組織、器官、系統(tǒng)命名*根據(jù)感染持續(xù)時間：急性、亞急性、慢性現(xiàn)在是15頁\一共有91頁\編輯于星期二血流感染的現(xiàn)狀血流感染是非常危重的全身感染，對其進行病原菌檢測并提供病原學診斷極為重要隨著廣譜和超廣譜抗菌藥物的大量應用，導致耐藥菌、條件致病菌引起的血流感染顯著增加，在各類感染中居首位，病死率高，達20～50%兒童膿血癥感染病原菌的構(gòu)成，近年發(fā)生了較大變化，特別是MRCNS在血流感染中已居于主導地位現(xiàn)在是16頁\一共有91頁\編輯于星期二膿毒癥（Sepsis）不同病原體：細菌、真菌，病毒等不同年齡不同感染部位不同機理：免疫紊亂、凝血障礙、細胞凋亡不同嚴重程度不同預后現(xiàn)在是17頁\一共有91頁\編輯于星期二膿毒癥（Sepsis）全球：每1000人有3人發(fā)生嚴重膿毒癥和感染性休克；每天死于膿毒癥者約有1400人歐洲：每年約有15萬人死于膿毒癥美國：為兒童住院的第四大病因，為PICU的首位死亡原因我國：估計每年患病300萬人，死亡2.6萬－100萬人發(fā)病率：在過去10年中嚴重感染的發(fā)生率增加了91.3%

（每年1.5%-8.0%↑）病死率：居高不下，嚴重膿毒癥病死率30%-70%

現(xiàn)在是18頁\一共有91頁\編輯于星期二

重癥感染的發(fā)病過程全身炎癥反應綜合征（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重度膿毒癥（SevereSepsis)現(xiàn)在是19頁\一共有91頁\編輯于星期二

中心溫度>38.5℃或<36℃心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標準差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過，或<1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑）；或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標準差以上；或因急性病程需機械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無關(guān)）；或未成熟嗜中性粒細胞>10%兩項以上診斷(必須一項體溫或白細胞異常)

PediatrCritCareMed.2005,6:2-8兒童SIRS標準（2005）現(xiàn)在是20頁\一共有91頁\編輯于星期二嚴重膿毒癥(Severesepsis)定義：合并有器官功能障礙、低灌注或低血壓。器官功能障礙:動脈氧分壓低(氧合指數(shù)PO2/FIO2<300)；急性少尿(尿量<5ml/kg/hr或45mmol/L至少兩小時)；肌苷>2.0mg/dl；凝血功能異常(INR>1.5或APTT>60秒)；血小板減少(血小板計數(shù)<100,000/ml)；高膽紅素血癥(血漿總膽>2.0mg/dl或35mmol/L)組織灌注指標:高乳酸鹽血癥(>2mmol/L)血液動力學指標:動脈血壓過低(收縮壓[SBP]<90mmHg,平均動脈壓[MAP]<70mmHg或收縮壓[SBP]下降>40mmHg)現(xiàn)在是21頁\一共有91頁\編輯于星期二

代償期（早期）符合以下6項中之3項意識改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識模糊，昏迷驚厥皮膚改變：面色蒼灰，唇周指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼（暖休克者可有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥）心率脈搏：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快毛細血管再充盈時間>3”尿量減少<1ml/kg.h中心與外周溫差>3℃膿毒性休克診斷標準現(xiàn)在是22頁\一共有91頁\編輯于星期二膿毒性休克診斷標準失代償期(晚期):符合其中一項即可

1.代謝性酸中毒或動脈血乳酸增加，同時有休克代償期表現(xiàn)

2.血壓下降：收縮壓<該年齡第5百分位或<該年齡組正常值2個標準差現(xiàn)在是23頁\一共有91頁\編輯于星期二抗生素的作用-阻斷進展全身炎癥反應綜合癥（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重癥膿毒癥（SevereSepsis)感染(Infection)現(xiàn)在是24頁\一共有91頁\編輯于星期二細菌耐藥是治療失敗的重要因素肺炎鏈球菌等耐藥問題日趨嚴重（β內(nèi)酰胺類及大環(huán)內(nèi)酯類）ESBLs-超廣譜β內(nèi)酰胺酶AmpC(布氏一型β-內(nèi)酰胺酶）金屬酶(碳氫霉烯酶)MDR-多重耐藥不動桿菌及綠膿桿菌耐藥及泛耐陽性球菌如腸球菌、葡萄球菌的耐藥（MRSA)現(xiàn)在是25頁\一共有91頁\編輯于星期二G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬古霉素腸球菌）當前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌現(xiàn)在是26頁\一共有91頁\編輯于星期二萄葡球菌對甲氧西林耐藥的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）對甲氧西林耐藥，其含義是：對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時耐藥治療藥物應首選糖肽類抗生素現(xiàn)在是27頁\一共有91頁\編輯于星期二目前常用抗生素對MRS耐藥嚴重敏感率2005-2006國內(nèi)59家三級甲等醫(yī)院多重耐藥葡萄球菌對9種常用抗生素的敏感率11.2005-2006年國家細菌耐藥性監(jiān)測中心監(jiān)測數(shù)據(jù)總結(jié)現(xiàn)在是28頁\一共有91頁\編輯于星期二

手術(shù)及創(chuàng)傷

尤其見于富含組織因子的器官手術(shù)及創(chuàng)傷，如腦、前列腺、胰腺、子宮等，大面積燒傷、嚴重擠壓傷、蛇咬傷也可導致DIC發(fā)生

全身各系統(tǒng)疾病

涉及各系統(tǒng)疾病，如：惡性高血壓、肺心病、巨大血管瘤、急性溶血、急進性腎炎、糖尿病酮癥酸中毒及SLE等現(xiàn)在是29頁\一共有91頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)：DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異*多發(fā)性出血傾向*休克或微循環(huán)衰竭*微血管栓塞*微血管病性溶血*原發(fā)病的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是30頁\一共有91頁\編輯于星期二DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異最常見的表現(xiàn)有出血傾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的臨床表現(xiàn)

1882DIC患者臨床表現(xiàn)分析出血休克栓塞意識障礙微血管病性溶血病例數(shù)（n）18296204371328發(fā)生率（%）97.232.923.27.00.4現(xiàn)在是31頁\一共有91頁\編輯于星期二AML-M3并發(fā)敗血癥、骨髓炎皮膚感染、DIC現(xiàn)在是32頁\一共有91頁\編輯于星期二出血是最常見的臨床表現(xiàn)

DIC的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是33頁\一共有91頁\編輯于星期二

DIC的臨床表現(xiàn)局部缺血是最早期的癥狀現(xiàn)在是34頁\一共有91頁\編輯于星期二微血管病性溶血微血管病性溶血破碎紅細胞現(xiàn)在是35頁\一共有91頁\編輯于星期二微血栓形成微循環(huán)障礙器官功能衰竭

微血栓形成現(xiàn)在是36頁\一共有91頁\編輯于星期二凝血因子消耗止血功能異常纖溶系統(tǒng)活化繼發(fā)纖溶亢進凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活酶時間（APTT）血小板計數(shù)（PLT）纖維蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子Ⅷ：C活性

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-二聚體魚精蛋白付凝試驗（3P試驗）

可溶性纖維蛋白單體（SF）

DIC常用的實驗室檢測指標現(xiàn)在是37頁\一共有91頁\編輯于星期二

常用DIC診斷方法的敏感性及特異性檢測指標敏感度(%)特異度(%)診斷效率(%)單個試驗PLt974867PT912757APTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串聯(lián)試驗(幾個試驗均為陽性)PT+APTT+TT831151PT+APTT+Fbg2210065PT+APTT+FDP917186FDP+D-D919495現(xiàn)在是38頁\一共有91頁\編輯于星期二DIC實驗室指標的價值及意義

PLT敏感但非特異的指標大約50%計數(shù)低于50×109/L單次PLT計數(shù)對診斷幫助不大，進行性下降對診斷DIC更有價值

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）及D-二聚體

D-二聚體對診斷DIC更具特異性外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時兩者均會升高不宜作為單獨診斷DIC的指標現(xiàn)在是39頁\一共有91頁\編輯于星期二PT和APTT

大約50%DIC患者PT和APTT正?；蚩s短PT和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活纖維蛋白原（Fbg）

敏感性低，為28%Fbg水平在高達57%DIC患者處于正常水平外周血涂片破碎紅細胞比例多低于10%既不特異也不敏感需排除其他血栓性微血管病

DIC實驗室指標的價值及意義

現(xiàn)在是40頁\一共有91頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)+實驗室檢測結(jié)果動態(tài)觀察、綜合判斷單一的指標診斷DIC的價值十分有限，聯(lián)合應用多個指標可能明顯改善DIC的診斷出現(xiàn)異常的概率血小板減少＞纖維蛋白降解產(chǎn)物增加＞PT延長＞APTT延長＞纖維蛋白原降低

現(xiàn)在是41頁\一共有91頁\編輯于星期二確診DIC臨床表現(xiàn)與實驗室指標動態(tài)觀察綜合判斷基礎(chǔ)疾病纖溶系統(tǒng)活化證據(jù)臨床表現(xiàn)凝血因子消耗證據(jù)實驗室檢查現(xiàn)在是42頁\一共有91頁\編輯于星期二2001年國際血栓止血學會（ISTH）制定的DIC診斷積分系統(tǒng)顯性DIC：急性DIC、失代償性DIC非顯性DIC：慢性DIC、代償性DICDIC前期現(xiàn)在是43頁\一共有91頁\編輯于星期二Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327

指

標

狀

態(tài)

分

值1.風險評估

原發(fā)疾病

有

2

無

不適用該標準

2.申請凝血常規(guī)檢測

3.凝血常規(guī)檢測記分

PLT(×109/L)>1000<1001<502PT(s)延長<3s0

延長3-6s1

延長>6s2SF/FDPs不升高

0

中度升高#1

顯著升高#2FIB(g/L)>1.00<1.014.計算分值5.判斷標準分值≥5分.判為DIC;每天計算一次積分值

分值＜5分.提示非顯性DIC;1-2天內(nèi)重復計分值

#各實驗室可根據(jù)具體情況和需要選擇合適的指標并確定本室升高程度的判斷標準或界值顯性DIC積分系統(tǒng)（ISTH2001）現(xiàn)在是44頁\一共有91頁\編輯于星期二中國DIC診斷標準------2001年全國第八屆血栓與止血會議標準現(xiàn)在是45頁\一共有91頁\編輯于星期二

1、存在易于引起DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列兩項以上臨床表現(xiàn)

①

多發(fā)性出血傾向

②

不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克

③

多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全

④

抗凝治療有效

一般診斷標準現(xiàn)在是46頁\一共有91頁\編輯于星期二3、實驗室檢查符合下列標準：同時有以下三項以上異常

①血小板低于100×109/L或進行性下降。②纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進行性下降，或＞4.0g/L③3P試驗陽性或FDP＞20mg/L或D－二聚體水平升高（陽性）④凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)性變化或APTT延長10秒以上。⑤疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血、纖溶、血小板活化分子標記物測定現(xiàn)在是47頁\一共有91頁\編輯于星期二肝病合并DIC的實驗室診斷標準

1、血小板＜50×109/L或有兩項以上血小板活化產(chǎn)物升高（β-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纖維蛋白原＜1.0g/L3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％（必備）4、凝血酶原時間延長5s以上或呈動態(tài)性變化5、3P試驗陽性或血漿FDP＞60mg／L或

D-二聚體水平升高現(xiàn)在是48頁\一共有91頁\編輯于星期二

白血病并發(fā)DIC實驗室診斷標準

1、血小板＜50×109/L或呈進行性下降或血小板活化、代謝產(chǎn)物水平增高。2、血漿纖維蛋白原含量＜1.8g/L。3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％。4、凝血酶原時間延長5s以上或呈動態(tài)性變化。5、3P試驗陽性或血漿FDP＞60mg／L或D－二聚體水平升高。

現(xiàn)在是49頁\一共有91頁\編輯于星期二

基層醫(yī)院DIC實驗室診斷參考標準

同時有下列三項以上異常：1、血小板＜100×109/L或呈進行性下降2、血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L，或進行性下降3、3P試驗陽性或血漿FDP＞20mg/L4、凝血酶原時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)性變化5、外周血破碎紅細胞比例＞10%6、血沉低于10mm/h現(xiàn)在是50頁\一共有91頁\編輯于星期二評價優(yōu)點規(guī)范、標準和科學性強敏感性、特異性高適用范圍廣缺點某些情況下對實驗室檢查要求較高，不適用于我國基層醫(yī)院忽視了臨床表現(xiàn)對診斷的重要性優(yōu)點強調(diào)臨床表現(xiàn)的重要性實用性強，適用于我國基層醫(yī)院強調(diào)肝病與白血病在DIC診斷中的特殊性缺點對于非典型、慢性、早期的診斷仍然存在一定難度有待精確量化中國DIC診斷標準2001DIC積分系統(tǒng)（ISTH

2001）制定一套既能早期診斷、又兼顧敏感性特異性與準確性、科學性與實用性并存的DIC診斷系統(tǒng)

現(xiàn)在是51頁\一共有91頁\編輯于星期二一、基礎(chǔ)疾病必需，=2；二、臨床表現(xiàn)（滿分為1分）①不能用原發(fā)病解釋的嚴重或多發(fā)性出血傾向=1；②不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克=1；③廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭=1；三、凝血系列常規(guī)試驗結(jié)果計分*血小板計數(shù)BPC＜100×109/L=1；進行性下降=1；同時存在=2；*纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物標志物增高(如可溶性纖維蛋白單體/FDPS)3P試驗陽性=1；FDPs＞20mg/L或D－Dimer升高=2；*PT延長PT縮短或延長3s以上或APTT延長10s=1；*纖維蛋白原水平＜1.5g/L或＞4.0g/L=1；進行性下降=1；同時存在=2；說明積分達7分以上可診斷DIC，5-7分臨床疑診DIC，需動態(tài)觀察，重復實驗室檢查后重新評分。小于5分不能診斷為DIC。國內(nèi)DIC診斷積分方案現(xiàn)在是52頁\一共有91頁\編輯于星期二DIC診斷流程

患者有無導致DIC的基礎(chǔ)疾病有無不能用原發(fā)病解釋的出血、栓塞及臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)完善DIC相關(guān)實驗室檢查，并進行動態(tài)監(jiān)測有有根據(jù)診斷積分系統(tǒng)給予患者進行評分積分達7分以上診斷DIC，進一步進行針對性診治不能診斷為DIC，臨床密切觀察積分小于5分臨床觀察臨床觀察5-7分無無疑診DIC，需動態(tài)觀察，重復檢查后重新評分現(xiàn)在是53頁\一共有91頁\編輯于星期二我院1300例出凝血指標異?；颊叻治鰢鴥?nèi)DIC積分方案n=2122001年國內(nèi)DIC診斷標準n=112惡性血液病8527嚴重感染5339實體瘤3115嚴重肝病167病理產(chǎn)科139外傷78其他77現(xiàn)在是54頁\一共有91頁\編輯于星期二分析惡性腫瘤特別是血液腫瘤誘導的DIC比例升高2001年的診斷標準過于苛刻，容易漏診新的積分系統(tǒng)對于早期DIC能夠較好識別新積分系統(tǒng)的特異性、敏感性有待進一步闡明驗證現(xiàn)在是55頁\一共有91頁\編輯于星期二鑒別診斷

項目DIC重癥肝炎微循環(huán)衰竭 早、多見 晚、少見黃疸 輕、少見 重、極常見腎功能損傷 早、多見 晚、少見紅細胞破壞 多見（50%～90%） 罕見FⅧ：C 降低 正常血小板活化及代謝產(chǎn)物增加 多數(shù)正常FDP 明顯增加 正常或輕度增加D-dimer 增加 正?；蜉p度增加DIC與重癥肝炎的鑒別要點現(xiàn)在是56頁\一共有91頁\編輯于星期二

小結(jié)DIC的診斷必須包括基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)和實驗室依據(jù)三方面實驗室依據(jù)應包括凝血因子消耗和纖溶系統(tǒng)激活兩方面的證據(jù)

動態(tài)監(jiān)測實驗室結(jié)果和臨床觀察至關(guān)重要

單一的實驗室指標診斷DIC的價值十分有限，聯(lián)合應用多個指標可能明顯改善DIC的診斷現(xiàn)在是57頁\一共有91頁\編輯于星期二DIC的主要治療措施

積極治療DIC的基礎(chǔ)疾病，祛除誘因阻斷血管內(nèi)凝血及繼發(fā)性纖溶亢進過程恢復正常血小板與血漿凝血因子水平（補充血小板和凝血因子）

糾正休克和控制出血抗凝治療抗纖溶治療溶栓治療對癥和支持治療

現(xiàn)在是58頁\一共有91頁\編輯于星期二個體化治療出血部位及程度血栓部位及程度病情緩急血流動力學狀態(tài)年齡其他臨床情況去除觸發(fā)因素切除子宮抗生素治療控制休克補充血容量維持血壓輔助通氣激素治療抗腫瘤治療其他相應治療終止血管內(nèi)凝血普通肝素低分子量肝素抗凝血酶制劑活化蛋白C治療抗血小板制劑靜脈肝素水蛭素補充凝血因子和血小板血小板洗滌紅細胞抗凝血酶制劑新鮮冰凍血漿凝血酶原制劑冷沉淀抑制纖溶α-氨基己酸氨甲環(huán)酸

DIC的治療現(xiàn)在是59頁\一共有91頁\編輯于星期二（一）基礎(chǔ)疾病治療重癥感染：主張“重錘出擊”、“降階梯”和“搶先治療”的抗感染策略和原則病理產(chǎn)科：終止妊娠急性白血?。篈PL使用ATRA、三氧化二砷“高白”者應采用白細胞單采術(shù)或羥基脲將白細胞降至50×109/L以內(nèi)現(xiàn)在是60頁\一共有91頁\編輯于星期二DIC分期的判定項目早期中期晚期血小板計數(shù)正?；蛏呓档停ㄟM行性）降低（非進行性）纖維蛋白原正?；蛏呓档停ㄟM行性）降低（非進行性）PT正?；蚩s短延長（進行性）延長（非進行性）3P試驗陰性或弱陽性陽性強陽性D-二聚體正常中度升高顯著升高現(xiàn)在是61頁\一共有91頁\編輯于星期二DIC分期分層治療

消耗性低凝期

充分抗凝基礎(chǔ)上補充血小板和凝血因子

彌散性微血栓形成期以抗凝為主不宜單純補充血小板和凝血因子不宜抑制纖溶

繼發(fā)性纖溶亢進期

補充血小板和凝血因子適量應用抗纖溶藥物早期中期晚期現(xiàn)在是62頁\一共有91頁\編輯于星期二

近年來，有人對肝素等抗凝治療DIC是否有效提出了懷疑Carrigen等認為肝素治療并不能終止DIC病理過程，降低死亡率，反而有加重出血的可能

Mant等47例分析亦認為肝素治療并不能降低DIC死亡率

同濟醫(yī)大血研所抗凝組有效率71.6%非抗凝組有效率41.5%（二）抗凝治療現(xiàn)在是63頁\一共有91頁\編輯于星期二肝素治療適應證

DIC早期，血液處于高凝血狀態(tài)血小板和血漿凝血因子急驟或進行性下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭的癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯

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肝素治療適應證1997年Sharp等提出下列幾種疾病并發(fā)DIC時，可用肝素治療：（1）不合血型輸血：肝素使用多在實驗室結(jié)果揭曉之前，這樣可預防或減輕急性腎功能衰竭（2）羊水栓塞：DIC可在數(shù)分鐘之內(nèi)發(fā)生，臨床一旦發(fā)現(xiàn)，應立即投用肝素，不必等待實驗檢查結(jié)果，以免坐失良機（3）腫瘤擴散轉(zhuǎn)移：DIC多呈慢性持續(xù)狀態(tài)，肝素可使其逆轉(zhuǎn)（4）急性白血?。禾貏e是其中的APL，肝素使用可減輕其出血，如顱內(nèi)出血等，但宜小劑量并與血小板輸注等同時使用，二者單獨使用均屬相對禁忌（5）敗血癥：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治療可預防DIC的發(fā)生、發(fā)展，但對此近年有人提出了質(zhì)疑

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（6）感染性流產(chǎn)：及早使用肝素甚有必要，如宮腔有組織殘留，肝素可能導致陰道出血，但這是一種合理使用的危險副反應，況且子宮出血的危險性，遠遠低于全身DIC的嚴重后果（7）中暑早期給予肝素，可逆轉(zhuǎn)其DIC病程（8）死胎滯留：多為慢性DIC。在宮腔清理之后，肝素治療有效。如在肝素治療中自然分娩，則應及時給予適量魚精蛋白，以防止陰道大出血（9）暴發(fā)性紫癜：多與嚴重鏈球菌感染有關(guān)，使用肝素可減輕組織壞死。在有些病例，如肝素與皮質(zhì)激素合并使用可取得良效（10）重癥病毒性肝炎：長期以來認為大劑量肝素治療有效，但近來的資料不能證實我們的經(jīng)驗表明，以上所列基本符合實踐情況，有較大的參考價值現(xiàn)在是66頁\一共有91頁\編輯于星期二

（1）誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解（2）臨床上病情改善明顯，如出血停止、休克糾正、紫紺消失、尿量大于30ml/小時，有關(guān)臟器功能恢復正常（3）PT縮短至接近正常，纖維蛋白原升至1.0～1.5g/L以上，血小板數(shù)逐漸回升或至少不再下降（4）試管法CT超過肝素治療前2.5倍以上或超過30分鐘，或APTT延長超過治療前1.5倍以上（5）出現(xiàn)肝素過量的其它癥狀、體征及實驗檢查異常。（6）AT-Ⅲ活性恢復至80%以上

肝素減量及停藥指征現(xiàn)在是67頁\一共有91頁\編輯于星期二肝素治療的原則選擇性應用早期應用小劑量：首次標準肝素0.5-1mg/kg，隨后每0.5-1mg/kg，根據(jù)病情連續(xù)使用3～5d優(yōu)化給藥途徑：皮下注射替代靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注盡可能使用低分子量肝素現(xiàn)在是68頁\一共有91頁\編輯于星期二由標準肝素裂解或分離出的低分子碎片，分子量在3000~6000道爾頓之間

優(yōu)點：

（1）抗因子Ⅹa作用更強，其抗因子Ⅹa與抗凝血酶活性之比例為4:1，而標準肝素為1:1（2）較少誘發(fā)血小板減少及功能障礙（3）用量較小，對AT-Ⅲ的依賴性較低，且不誘發(fā)AT-Ⅲ水平下降，此點在DIC治療中特別具有重要意義

低分子量肝素（LMWH）現(xiàn)在是69頁\一共有91頁\編輯于星期二（4）皮下注射吸收率高達90%，(標準肝素＜50%)，抗因子Ⅹa作用可持續(xù)24小時(標準肝素0.68小時)，每日皮下注射一次即可滿足抗凝治療需要，用藥方便（5）促內(nèi)皮細胞釋放t-PA作用強，促纖溶活性高于標準肝素，此對早、中期DIC治療有利（6）與內(nèi)皮細胞的親和力較弱，誘發(fā)HITT者較標準肝素少（7）與魚精蛋白結(jié)合速度較快，且結(jié)合后仍保持其抗因子Ⅹa之活性（8）尚未見引起骨質(zhì)疏松之報道現(xiàn)在是70頁\一共有91頁\編輯于星期二其他抗凝及抗血小板藥物

（1）復方丹參注射液可單獨應用或與肝素聯(lián)合應用，具有療效肯定、無須嚴密血液監(jiān)護等優(yōu)點（2）右旋糖酐40有輔助治療價值（3）AT-III與肝素合用，可減少肝素用量，增強療效、降低肝素停用后的血栓發(fā)生率*AT-III:首劑40-80IU/kg/日,靜滴，每天2-3次,逐日遞減，維持AT-III活性80-160%，療程5-7日（4）基因重組水蛭素高致出血風險，尚未開展隨機對照臨床試驗（5）噻氯匹定（ticlopidine）為抗血小板藥物，通過穩(wěn)定血小板膜抑制ADP誘導的血小板聚集現(xiàn)在是71頁\一共有91頁\編輯于星期二原則：替代治療應在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進行

新鮮血漿：是DIC患者較理想的凝血因子的補充制劑，還有助于糾正休克和微循環(huán)血小板：PLT低于20×109/L或疑重要臟器出血時補充，維持PLT計數(shù)大于30-50×109/L冷沉淀或纖維蛋白原：有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴重者輸注，維持Fbg含量達到1.0g/L以上凝血酶原復合物：具有容量小的優(yōu)點，但缺少因子Ⅴ，有發(fā)生血栓栓塞風險，應謹慎使用（三）替代治療現(xiàn)在是72頁\一共有91頁\編輯于星期二補充血小板及凝血因子

成分注意事項新鮮全血需加肝素5-10IU/ml新鮮血漿需加肝素5-10IU/ml,凝血因子含量高血小板懸液BPC<20×109/L或重要臟器出血纖維蛋白原首劑2.0-4.0g，8.0-12.0g/24h，1次/3d現(xiàn)在是73頁\一共有91頁\編輯于星期二適用于：（1）DIC基礎(chǔ)疾病，誘因已控制或去除（2）有明顯纖溶亢進，臨床及實驗證據(jù)（3）DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進（四）纖溶抑制藥物----不宜作為首選現(xiàn)在是74頁\一共有91頁\編輯于星期二DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治療適應證

適應證（1）血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療未能有效糾正者（2）DIC后期凝血及纖溶過程已基本終止，而臟器功能恢復緩慢或欠佳者（3）有明顯血栓栓塞臨床及輔助檢查證據(jù)者（五）溶栓治療現(xiàn)在是75頁\一共有91頁\編輯于星期二（六）其他治療手段及進展1、活化蛋白C（APC）人體內(nèi)重要的生理性抗凝物質(zhì)

BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.現(xiàn)在是76頁\一共有91頁\編輯于星期二增強纖溶抑制凝血酶形成抑制炎癥因子活化蛋白C（APC）可以干擾病理過程的發(fā)生，抑制DIC的進展現(xiàn)在是77頁\一共有91頁\編輯于星期二BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.APC可提高嚴重敗血癥患者的存活率現(xiàn)在是78頁\一共有91頁\編輯于星期二BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.APC可降低嚴重敗血癥患者的D-二聚體含量現(xiàn)在是79頁\一共有91頁\編輯于星期二美