水腫呼吸困難

水腫呼吸困難第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科：費(fèi)娜

第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日學(xué)習(xí)內(nèi)容：學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握水腫的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)了解伴隨癥狀及問診要點(diǎn)

第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日Edema第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日一概念水腫：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。

全身性：彌漫性分布局部性：局部組織間隙積液：體腔內(nèi)隱性/顯性凹陷性/非凹陷性不包括局部器官水腫：肺水腫、腦水腫第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日水腫的特點(diǎn)性狀：據(jù)液體中蛋白含量不同分為漏出液(transudate)：液體相對密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；細(xì)胞數(shù)少于100／μl滲出液(exudate)：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細(xì)胞數(shù)大于500／μl皮膚特點(diǎn)：隱性水腫(recessiveedema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10%顯性水腫(frankedema)：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷

第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日水腫的特點(diǎn)凹陷性水腫(pittingedema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫(nonpittingedema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。病因：粘液性水腫(myxedema)（組織液蛋白含量較高）絲蟲病(filariasis)

（慢性淋巴液回流受阻)第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日患病時(shí)平時(shí)同一患者正常狀態(tài)和發(fā)病狀態(tài)第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日按之凹陷第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日二、發(fā)生機(jī)制

1、鈉、水潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥

2、毛細(xì)血管濾過壓升高：右心衰

3、毛細(xì)血管通透性增高：急性腎炎

4、血漿膠體滲透壓降低：腎病綜合癥，肝硬化

5、淋巴液或靜脈回流受阻：絲蟲病、血栓性靜脈炎第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日三病因與臨床表現(xiàn)

全身性水腫

1.心源性水腫

2.腎性水腫

3.肝源性水腫

4.營養(yǎng)不良性水腫

5.其他原因的全身性水腫局部水腫第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日1心源性水腫機(jī)制：右心衰竭的表現(xiàn)有效循環(huán)血量、腎血流減少，繼發(fā)醛固酮增多，導(dǎo)致鈉水潴留，引起毛細(xì)血管靜水壓增高，組織液回吸減少。特點(diǎn)身體下垂部位（踝內(nèi)側(cè)），顏面部一般不腫----上行性，活動后明顯，休息減輕對稱性，凹陷性常伴有頸靜脈怒張，肝腫大，胸、腹水第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日2、腎源性水腫各型腎炎和腎病機(jī)制：鈉水潴留是其水腫的基本機(jī)制。特點(diǎn)：先是晨起眼瞼與顏面部水腫，以后發(fā)展為全身水腫伴隨尿改變、高血壓、腎功能損害等。第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開始部位眼瞼顏面開始延及全身足部開始向上延及全身發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大較堅(jiān)實(shí)、移動性小伴隨病征腎臟病征：尿改變、腎功損害、眼底改變、高血壓心功不全病征：心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓升高第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日3肝源性水腫機(jī)制門脈高壓癥，低蛋白血癥，肝淋巴回流障礙，繼發(fā)性醛固酮增多癥特點(diǎn)腹水明顯，可首先出現(xiàn)踝部，逐漸向上蔓延，但頭面部及上肢常無水腫；常伴有肝功能減退及門脈高壓表現(xiàn)。第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日4營養(yǎng)不良性水腫機(jī)制血清白蛋白降低特點(diǎn)水腫常從足部開始，逐漸蔓延全身病前有消瘦，體重減輕。第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日特發(fā)性水腫

(idiopathicedema)

立臥位水實(shí)驗(yàn)有助于診斷病因原因不明，僅發(fā)生于女性機(jī)制與體內(nèi)雌激素(estrogen)、孕激素水平變化和對直立位體位有關(guān)特點(diǎn)僅發(fā)生于女性，出現(xiàn)在身體的下垂部位，活動后明顯，休息可消失。第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日其他原因的全身性水腫

粘液性水腫

系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯

經(jīng)前期緊張綜合征

特點(diǎn)為月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退藥物性水腫

可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失特發(fā)性水腫

僅發(fā)生于女性單純性下肢、顏面水腫，活動后明顯，

休息可消失。第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日局限性水腫

（1）局部靜脈回流受阻：上腔靜脈阻塞：縱膈腫塊、淋巴結(jié)腫大壓迫，引起頭、面頸、上肢、上胸水腫。下腔靜脈阻塞：腹部腫塊壓迫引起，下肢陰部水腫明顯（2）淋巴回流受阻：絲蟲病表現(xiàn)下肢象皮腫（3）血管神經(jīng)性水腫：過敏引起，多發(fā)面部、口唇、舌等部位（4）其他：脛前粘液性水腫、燒傷、凍傷第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日【伴隨癥狀】1.水腫伴黃疸、腹水、肝大可為肝源性、心源性2.水腫伴蛋白尿重度見腎源性3.水腫伴呼吸困難右心衰、上腔靜脈阻塞綜合癥4.水腫伴消瘦或體重減輕：營養(yǎng)不良5.水腫伴手足麻木、四肢運(yùn)動障礙：見維生素B1缺乏6.水腫與月經(jīng)、妊娠有關(guān)見于經(jīng)前期緊張綜合癥、妊娠中毒癥

第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日【問診要點(diǎn)】1、水腫有無誘因2、水腫的起病情況3、水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系4、有無心悸第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日第五節(jié)呼吸困難白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)一系第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日教學(xué)目標(biāo)1、掌握呼吸困難的病因、臨床表現(xiàn)；2、了解伴隨癥狀及問診要點(diǎn)。第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日概念是指病人主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為用力呼吸、張口抬肩，重者可出現(xiàn)鼻翼扇動、發(fā)紺，甚至端坐呼吸等表現(xiàn)，輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日病案男性,68歲,因突發(fā)氣短1天入院.查體:急性病容,呼吸急促,端坐位,張口呼吸,口唇紫紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音,心率152次/分,未聞及雜音。該患者的主要癥狀是？第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日【病因】呼吸系統(tǒng)疾?。貉h(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全（心力衰竭、肺淤血時(shí)）→肺通氣不全，肺彌散、氣體交換差→缺氧。中毒：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙→呼吸功能受損→缺氧,如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡藥等中毒。

血液?。貉褐械募t細(xì)胞攜氧能力↓→缺氧。神經(jīng)、精神因素：神經(jīng)系疾?。猴B腦疾?。ǔ鲅?、腫瘤等）→顱內(nèi)高壓精神疾?。厚〉?8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日1、呼吸系統(tǒng)疾病(1)呼吸道阻塞(2)肺疾病(3)胸廓與胸膜疾病(4)各種原因所致呼吸肌功能障礙第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日【臨床表現(xiàn)】

1.肺源性呼吸因難

(1)吸氣性呼吸困難

(2)

呼氣性呼吸困難

(3)混合性呼吸因難

第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日

①病機(jī)：②特點(diǎn)：③臨床意義： （1）吸氣性呼吸困難

喉、氣管、大支氣管狹窄或梗阻吸氣時(shí)間明顯延長（抬頭）伴干咳、哮鳴三凹征炎癥水腫、痙攣異物、腫瘤、喉上/喉返神經(jīng)麻痹大氣道第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日三凹征：吸氣時(shí)，鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙凹陷。氣管腫瘤第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日①病機(jī)：②特點(diǎn)：③臨床意義：（2）呼氣性呼吸困難支氣管哮喘喘息型慢性支氣管炎慢性阻塞性肺氣腫小支氣管痙攣或狹窄肺組織彈性減弱呼氣時(shí)間明顯延長（低頭）伴哮鳴第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日①病機(jī)：②特點(diǎn)：③臨床意義：（3）混合性呼吸困難重癥肺炎大片肺不張大面積肺梗死大量胸腔積液/氣間質(zhì)性肺病肺換氣障礙呼吸淺快第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日2．心源性呼吸困難

右心功能不全左心功能不全肺淤血?jiǎng)诶坌院粑щy夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日左心衰竭呼吸困難的特點(diǎn)1、有引起左心衰竭的基礎(chǔ)疾病：風(fēng)濕性心臟病、高血壓2、呼吸困難時(shí)左心衰竭的最早癥狀，活動時(shí)加重，坐位或立位減輕3、出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難4、嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)氣急、端坐呼吸、面色灰白、大汗、發(fā)紺、咳粉紅色痰5、應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑有效。第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日左心衰竭呼吸困難發(fā)生機(jī)制：①睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動收縮、心肌供血量減少，心功能降低；②平臥時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，加快肺淤血③膈位置降低，肺活量增加。第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機(jī)制1、左心房與上腔V壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞2、血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞3、淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運(yùn)動受限

常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病

第39頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日3、中毒性呼吸困難：

（1）酸中毒性大呼吸（Kussmaul）呼吸機(jī)制:代謝性酸中毒時(shí)，血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強(qiáng)烈刺激頸動脈竇、主動脈體的呼吸中樞。特點(diǎn):呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:慢性腎功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒。（2）急性感染時(shí)，機(jī)體代謝↑，血液溫度↑及血中毒性代謝產(chǎn)物等影響→刺激呼吸中樞→呼吸加快；（3）某些中樞抑制藥物（如嗎啡、巴比妥類藥）急性中毒→抑制