血氣分析調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)課件

如何根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)

ERS-ATSCOPDGuidelines血氣分析

血氣分析

（bloodgasanalysis）ERS-ATSCOPDGuidelines為什麼做血氣分析？判斷呼吸功能判斷酸堿平衡ERS-ATSCOPDGuidelines反映機體氧和指標(biāo)動脈血氧分壓肺泡－動脈血氧分壓差動脈血氧飽和度動脈血氧含量混合靜脈血氧分壓ERS-ATSCOPDGuidelines

動脈氧分壓（PO2)定義：血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：８０－１００mmHg(10.67-13.33Kpa)。計算公式：１０0－0.33X年齡±5mmHgPaO2低于同齡人正常范圍下限者，稱為低氧血癥（hypoxemia)ERS-ATSCOPDGuidelinesPaO2的臨床意義1.判斷是否缺氧（hypoxia)及其程度PaO2<60mmHg，呼吸衰竭PaO2<40mmHg，重度缺氧PaO2<20mmHg，危及生命2.聯(lián)合PaＣO2判斷呼吸衰竭Ｉ型：PaO2<６０mmHgPaＣO2正?；蚪档?。Ⅱ型：PaO2<６０mmHg，和

PaＣO2>５０mmHgERS-ATSCOPDGuidelines臨床意義1.P(Ａ－a)O2增大示肺本身受累所致氧合障礙，增加見于（1）肺泡彌散障礙，ILD、ARDS，（2）左－右分流或肺血管病變使肺內(nèi)動靜脈解剖分流增加至靜脈摻雜；（3）通氣／血流比值嚴(yán)重失調(diào)，COPD、肺炎、肺栓塞，均伴有PaO2降低。2.P(Ａ－a)O2增大，無PaO2降低，見于肺泡通氣量明顯增加，而大氣壓、吸入氧濃度與機體氧耗量不變時。ERS-ATSCOPDGuidelines血氧飽和度（SaO2)概念：動脈血氧與Hb結(jié)合的程度。一般情況下，每克Hb實際結(jié)合1.34ml氧。計算公式：SaO2＝氧合血紅蛋白／全部血紅蛋白＊１００％。正常范圍：９５％－１００％。SaO2與PaO2相關(guān)曲線稱是氧合血紅蛋白解離曲線（ODC)。ODC受pH、PaCO2、溫度和2,3DPG影響。ERS-ATSCOPDGuidelines95%80mmHg90%60mmHgP5026mmHg95%80mmHg90%60mmHg75%45mmHg32%20mmHgERS-ATSCOPDGuidelines臨床意義反映動脈血攜氧量的綜合性指標(biāo)。高原缺氧、COPD患者，CaO2隨PaO2降低而降低，但Hb正?；蛏?；貧血、CO中毒、高鐵Hb血癥，雖PaO2正常，CaO2隨Hb的降低而降低。自ＣaO2－ＣvO2估測組織代謝狀況根據(jù)Fick公式測心排血量（QT)測肺內(nèi)右－左分流率ERS-ATSCOPDGuidelines反映體液酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)PH值動脈血二氧化碳分壓標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽緩沖堿剩余堿血漿CO2含量陰離子間隙ERS-ATSCOPDGuidelinespH概念：液體（H+）濃度的指標(biāo)，因氫離子濃度太小，以其負對數(shù)表示。正常值：7.35-7.45，平均7.40，相應(yīng)[H+]為35-45nmol/L，均值40nmol/L。臨床意義：反映體內(nèi)呼吸和代謝因素綜合作用的結(jié)果。其值過高、低均影響機體生物活性（酶系統(tǒng)、離子轉(zhuǎn)運、細胞代謝功能等）。ERS-ATSCOPDGuidelines動脈二氧化碳分壓（PaCO2)概念：是物理溶解于血漿中CO2產(chǎn)生的壓力。正常值：35-45mmHg，平均40mmHg。意義：(1)結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類型及程度；（2）判斷呼吸性酸堿失衡，>50mmHg，提示呼酸，<35mmHg提示呼堿；（3）判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反映，代酸，PaCO2降低，最大可降至10mmHg；代堿，PaCO2升高，最大可升至55mmHg；（4）反映肺泡通氣的效果，PaCO2>45mmHg，表示通氣不足，有CO2潴留；PaCO2<35mmHg，表通氣過度。ERS-ATSCOPDGuidelines碳酸氫根

（bicarbonate,HCO3-）是反映代謝方面的指標(biāo)。測定有兩種方法；實際碳酸氫根（actualbicarbonate,AB）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（standardbicarbonate,SB）。ERS-ATSCOPDGuidelines實際碳酸氫根

（actualbicarbonate,AB)是從血漿中測得的數(shù)據(jù)受代謝及呼吸因素的雙重影響。如：PaCO2增加，HCO3-也梢有增加。正常值：21-27mmol/L。ERS-ATSCOPDGuidelinesAB與SBSB比AB更能反映代謝情況的指標(biāo)。SB>27mmol/L，表代堿；<22mmol/L,表代酸健康人，SB=AB。酸堿失衡時不等。AB>SB，表明呼酸；AB<SB，呼堿。代酸時，AB=SB<正常值；代堿時，AB=SB>正常值。SB不能完全代表體內(nèi)的情況，且體外測得的SB不能反映紅細胞內(nèi)緩沖作用，所以不能反映全部非呼吸性酸堿失衡的程度ERS-ATSCOPDGuidelines剩余堿

（basesexcess,BE）定義：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，血紅蛋白充分氧合，溫度38C，PaCO240mmHg時將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時，須酸或堿的量（mmol/L)。正常值：±3mmol/L。不受呼吸因素的影響，只反映代謝的改變，與SB的意義大致相同；因反映是總的緩沖堿的變化，故較SB更全面些。ERS-ATSCOPDGuidelines血氣分析結(jié)果的判斷及臨床應(yīng)用ERS-ATSCOPDGuidelines

呼衰的病情分級及呼吸治療項目輕度中度重度PaCO2>50mmHg>70>90PaO2<60mmHg<50<40SaO2(%)>8080-40<40意識清楚嗜睡，半昏迷半-深昏迷紫紺—+-----+++++呼吸治療一般吸氧控制給氧機械通氣ERS-ATSCOPDGuidelines判斷酸堿平衡失調(diào)的類型和程度主要依據(jù)pH、PaCO2、HCO3-、BE指標(biāo)的變化、酸堿平衡卡和預(yù)計代償公式。ERS-ATSCOPDGuidelines代酸HCO3-下降為原發(fā)改變。原因：機體產(chǎn)酸過多、排酸障礙和堿性物質(zhì)損失過多。血氣特點：AB、SB、BB下降，pH接近或達到正常，BE負值增大，PaCO2下降。失代嘗時，PaCO2正?；蛟龈?，pH下降。ERS-ATSCOPDGuidelines呼酸原發(fā)PaCO2升高原因：COPD、哮喘、呼吸肌麻痹等，降低肺泡通氣量，致CO2潴留。血氣特點：急性呼酸，PaCO2增高，pH下降，AB正?；蚵陨撸珺E正常。慢性呼酸，PaCO2增高，Ph正?；蛳陆?，AB升高，AB>SB，BE正值增大。ERS-ATSCOPDGuidelines代堿HCO3-升高為原發(fā)改變。原因：大量丟失胃液、嚴(yán)重低鉀或低氯、H+丟失過多及輸入過多堿性物質(zhì)。血氣特點：AB、SB、BB增高，pH接近正常，BE正值增大，PaCO2上升。失代嘗時，PaCO2正?；蚪档?，pH上升。ERS-ATSCOPDGuidelines呼堿原發(fā)PaCO2降低原因：癔癥、腦炎、顱腦損傷及呼吸機使用不當(dāng)，導(dǎo)致肺泡通氣增加，CO2排出過多。血氣特點：PaCO2下降，pH正常或升高，急性呼堿，AB正?；蚵韵陆?。慢性呼堿，AB下降明顯，AB<SB，BE負值增大。ERS-ATSCOPDGuidelines酸堿平衡紊亂的診斷類型pHpCO2BEHCO3-代酸--代酸代償--代堿--代堿代償--呼酸---呼酸代償--呼堿---呼堿代償--ERS-ATSCOPDGuidelines呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)

ERS-ATSCOPDGuidelines呼吸機常規(guī)參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT)吸氧濃度（FiO2)頻率（f）PEEP吸氣流速（L/min）通氣模式吸氣時間或吸呼比（I:E)濕化溫度觸發(fā)靈敏度報警范圍ERS-ATSCOPDGuidelines呼吸機參數(shù)的調(diào)定

潮氣量（Vt）：常略大于自主潮氣量。一般按5-10ml/kg計。呼吸頻率（RR）：與選擇通氣模式有關(guān)，控制通氣頻率12-20次/分；若存在呼酸，需增加通氣量，調(diào)高頻率，若存在呼堿，調(diào)低頻率。ERS-ATSCOPDGuidelines吸氣流速：容量預(yù)設(shè)型通氣使用，根據(jù)患者吸氣用力水平，患者用力、呼吸功、人－機協(xié)調(diào)取決于吸氣流速的選擇，理想的設(shè)置應(yīng)與病人最大吸氣需要相配，常用預(yù)設(shè)流速40-100L/min，平均60L/min。壓力預(yù)設(shè)型通氣，吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力，呼吸阻力和病人用力來決定。吸氣流速可影響：1）氣體在肺內(nèi)的分布；2）CO2排出量；3）VD/VT及QS/QT；4）PO2；5）PIP及TIERS-ATSCOPDGuidelines吸氣時間（TI）或吸呼比率（I/E）：VT和吸氣流量決定吸氣時間，頻率與呼氣時間相關(guān)。依通氣對血流動力學(xué)影響、氧合和自主呼吸水平等情況而定。保障人－機同步。常用值為TI0.8-1.2s，I:E約為1：2－1：1.5。ERS-ATSCOPDGuidelines同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）:壓力觸發(fā)，一般置于–1--3cmH2O或PEEP-1.5cmH2O；流量觸發(fā)1-3L/min吸入氧濃度（FiO2）:初上機時可高濃度吸氧，時間盡量的短，以后降低至0.5以下并維持SaO2>90%，>50%時警惕氧中毒；ERS-ATSCOPDGuidelines呼吸末壓力值（PEEP）：1）增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量；2）使萎陷的肺泡復(fù)張；3）對容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；4）改善V/Q比例；5）增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。副作用：PIP和平均氣道壓增加，回心血流減少。PEEP值常在2-15cmH2O；ERS-ATSCOPDGuidelines幾種常用的通氣方式

ERS-ATSCOPDGuidelines基本通氣模式控制通氣：通氣機觸發(fā)呼吸并承擔(dān)全部的呼吸功。輔助通氣：患者觸發(fā)和完成全部或部分呼吸周期，而通氣機只是給予一定的呼吸支持。ERS-ATSCOPDGuidelines控制機械通氣（ControlledMechanicalVentilation，CMV)定義：患者接受與現(xiàn)已設(shè)定的RR及VT，患者的吸氣力不能觸發(fā)呼吸機，呼吸機承擔(dān)或提供全部的呼吸功。應(yīng)用指征：1中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，自主呼吸減弱或消失。2麻醉時3重度呼吸肌衰竭4心肺功能儲備耗竭5對患者呼吸力學(xué)進行準(zhǔn)確測定時ERS-ATSCOPDGuidelinesCMV的優(yōu)缺點

CMV時患者不能進行自主呼吸，有自主呼吸傾向的，CMV則抑制患者的呼吸，此時可引起人機對抗，增加呼吸功。長期應(yīng)用可導(dǎo)致呼吸肌衰弱和萎縮，造成撤機困難。ERS-ATSCOPDGuidelines輔助/控制模式

（Assist/ControlMode，A/C)定義：呼吸機以預(yù)先設(shè)定的RR釋放出預(yù)先設(shè)定的VT?；颊咚鞯暮粑H僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負壓，去觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機則完成其余的呼吸功。

CMV與A/C差別：A/C時，患者自主呼吸能為呼吸機感知，并產(chǎn)生呼吸。ERS-ATSCOPDGuidelinesA/C應(yīng)用指征1呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但呼吸機衰竭不能完成呼吸功。2呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但由于呼吸功增加，呼吸機衰竭不能完成全部呼吸功。3允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，因而有助于維持正常的PaCO2。ERS-ATSCOPDGuidelinesA/C模式的優(yōu)缺點：允許患者控制呼吸頻率，保證最低的通氣量和RR。

與SIMV相比，患者所作的呼吸功較少。缺點：患者在機械通氣時常有焦慮、疼痛或神經(jīng)精神因素，可導(dǎo)致呼堿，嚴(yán)重時抑制呼吸驅(qū)動力。另外，可影響血流動力學(xué)狀態(tài)。ERS-ATSCOPDGuidelines同步間歇強制通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SIMV)定義：患者獲得預(yù)先設(shè)定的VT和接受設(shè)置的RR，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸的VT大小與患者的吸氣力量有關(guān)。SIMV的應(yīng)用指征1呼吸中樞正常，但呼吸肌不能勝任全部呼吸功。2患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的RR，以維持正常的PaCO2。3撤離呼吸機。ERS-ATSCOPDGuidelinesSIMV的優(yōu)缺點：

SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少人機對抗。與A/C相比，產(chǎn)生呼堿的可能性較??；對血流動力學(xué)影響小。缺點：1若患者自主呼吸良好，會使SIMV頻率增加，超過預(yù)設(shè)頻率；2同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上自主呼吸的VT可導(dǎo)致通氣量增加；3若自主呼吸停止，可發(fā)生通氣不足；4自主呼吸存在可增加呼吸功。ERS-ATSCOPDGuidelines壓力支持

（Pressuresupport，PSV)定義：患者的自主呼吸再加上通氣機釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。吸氣時，通氣機以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。PSV應(yīng)用指征：1撤離通氣機2降低人工氣道和通氣機管道相關(guān)的呼吸功，減少呼吸肌廢用性萎縮。ERS-ATSCOPDGuidelinesPSV的優(yōu)缺點：優(yōu)點：1克服機械通氣的相關(guān)阻力，降低耗氧量；2人機配合好；3對PaCO2和酸堿平衡的控制較好；4平均氣道壓較低。缺點：1VT多變，不能確保適當(dāng)?shù)腣A。2如有大量氣體泄漏，通氣機不能切換到呼氣相。ERS-ATSCOPDGuidelines無創(chuàng)正壓支持通氣（NoninvasivePressurePositiveVentilation，NIPPV)定義：也稱雙水平氣道正壓通氣（BiPAP)相當(dāng)于PSV+PEEP。為流量觸發(fā)系統(tǒng)，不需建立人工氣道。VT、流速率和吸氣時間均隨患者的呼吸力量、所設(shè)壓力和肺的順應(yīng)性及氣道阻力而改變。ERS-ATSCOPDGuidelinesNIPPV治療呼衰的機理IPAP增加肺泡通氣，改善呼吸機功能和降低呼吸功耗從而糾正高碳酸血癥。EPAP能解除上氣道阻塞，改善氧合及通過克服（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸機疲勞。除機械因素外，神經(jīng)-體液因素也可能發(fā)揮重要作用。ERS-ATSCOPDGuidelines呼吸衰竭高碳酸血癥低氧血癥VT下降V/Q比例失調(diào)分流增加呼吸肌疲勞呼吸功耗增加IPAPEPAPEPAPERS-ATSCOPDGuidelinesNIPSV的適應(yīng)癥：1、慢性通氣功能不全伴急性疾病發(fā)作造成的呼衰2、慢性通氣功能不全患者予以夜間呼吸支持3、SAS患者4、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療5、為避免氣管插管或切開而提供通氣支持ERS-ATSCO