遠期巨大骨缺損的人工髖關節(jié)翻修與圍手術期抗凝(戴閩主任長沙講課)

磨損骨缺損假體松動生物性松動（無菌性松動）機械性松動一、骨缺損產生的機制現在是1頁\一共有34頁\編輯于星期二一、骨缺損產生的機制磨損顆粒的滲透現在是2頁\一共有34頁\編輯于星期二一、骨缺損產生的機制現在是3頁\一共有34頁\編輯于星期二機械松動假體現在是4頁\一共有34頁\編輯于星期二生物松動假體現在是5頁\一共有34頁\編輯于星期二鎂硅玉超高分子聚乙烯鈦合金氧化鋁陶瓷磨損顆粒掃描電鏡觀察現在是6頁\一共有34頁\編輯于星期二高分子聚乙烯Ti6Al4V鎂硅玉陶瓷磨損顆粒的生物學活性取決于：顆粒種類顆粒大小顆粒形狀4.鎂硅玉微粒對骨溶解作用的實驗研究.江西醫(yī)藥.2005,40(2):69-725.髖假體高分子聚乙烯磨損的研究進展.生物骨科材料與臨床研究.2005，2(1):31-346.鎂硅玉人工髖關節(jié)假體周圍骨溶解與誘導型一氧化氮合酶、過氧亞硝基陰離子的關系.2006,14(22):1733-17367.陶瓷人工髖關節(jié)磨損與松動特點的研究.國外醫(yī)學.骨科學分冊.2005,26(3):178-1801.金屬離子誘導人單核細胞凋亡并釋放腫瘤壞死因子的實驗研究.生物骨科材料與臨床研究.2006,3(6):8-102.氧化鋁陶瓷和高分子聚乙烯磨損顆粒刺激誘導型一氧化氮合酶和過氧亞硝基陰離子生成的實驗研究.臨床骨科雜志.2006,9(6):555-5583.內毒素與人工關節(jié)無菌性松動.國際骨科學雜志.2006,27(1):51-53現在是7頁\一共有34頁\編輯于星期二

選用磨損顆粒骨融解作用較弱的材料可采用大直徑頭的假體以增加關節(jié)活動度及關節(jié)穩(wěn)定性假體材料選擇的體會現在是8頁\一共有34頁\編輯于星期二骨缺損是人工髖關節(jié)翻修的主要挑戰(zhàn)

直接關系到翻修后假體的

1.即時穩(wěn)定性

2.使用壽命二、骨缺損的危害現在是9頁\一共有34頁\編輯于星期二Paprosky股骨側骨缺損分類法

類型干骺端骨干內外側

1輕微損害完整完整

2A缺損至小轉子水平完整完整

2B缺損至小轉子水平有缺損完整

2C病變擴展至轉子水平完整完整

3A缺損至小轉子水平完整有損害

3B缺損至小轉子水平有損害有損害

3C病變擴展至轉子下區(qū)完整或有缺損有損害

現在是10頁\一共有34頁\編輯于星期二全涂層長柄假體遠端承重即刻穩(wěn)定遠期生物固定股骨側骨缺損

PaproskyⅠ型定義：輕微骨融解干骺端完整股骨干完整現在是11頁\一共有34頁\編輯于星期二股骨側骨缺損

PaproskyⅢＡ型定義：缺損至小轉子水平干骺端、股骨干不完整全涂層長柄假體翻修開槽取水泥鋼絲環(huán)扎現在是12頁\一共有34頁\編輯于星期二股骨側骨缺損

PaproskyⅢＢ型定義：缺損至小轉子水平干骺端有缺損股骨干有損害全涂層長柄假體翻修開槽取水泥鋼絲環(huán)扎現在是13頁\一共有34頁\編輯于星期二股骨側骨缺損

PaproskyⅢB型全涂層長柄假體翻修開槽取水泥Cable環(huán)扎遠端承重即刻穩(wěn)定遠期生物固定定義：缺損至小轉子水平干骺端有缺損股骨干有損害現在是14頁\一共有34頁\編輯于星期二股骨側骨缺損PaproskyⅢＣ型股骨側骨缺損PaproskyⅢＣ型全涂層可調柄假體翻修開槽取水泥髓內植顆粒骨+髓外異體結構骨橋接+Cable環(huán)扎遠端承重即刻穩(wěn)定遠期生物固定定義：缺損累及轉子下區(qū)干骺端有缺損股骨干有損害股骨側骨缺損

PaproskyⅢＣ型現在是15頁\一共有34頁\編輯于星期二可調柄股骨假體匹配髓腔遠端承重即刻穩(wěn)定遠期生物固定術后6年股骨側骨缺損PaproskyⅢＣ型股骨側骨缺損

PaproskyⅢＣ型定義：缺損累及轉子下區(qū)干骺端有缺損股骨干有損害現在是16頁\一共有34頁\編輯于星期二股骨側骨缺損

PaproskyⅢＣ型定義：缺損累及轉子下區(qū)干骺端有缺損股骨干有損害可調柄股骨假體匹配髓腔遠端承重即刻穩(wěn)定遠期生物固定現在是17頁\一共有34頁\編輯于星期二股骨側翻修初步體會：1.骨水泥及界膜組織必須徹底清除2.全涂層生物柄適合于大多數情況3.遠端承重是獲得即刻穩(wěn)定的關鍵4.充分植骨恢復骨量以獲得遠期穩(wěn)定5.顆粒植骨有利于骨愈合，大段骨缺損需予結構骨橋接、捆扎固定，以利早起穩(wěn)定6.術中輕柔操作，避免骨折7.術前Paprosky分型對股骨假體的選擇有一定意義現在是18頁\一共有34頁\編輯于星期二Ⅰ型突出腔隙性骨缺損，髖臼壁和柱是完整的

Ⅱ型棚蓋髖臼緣有缺損，<50%的髖臼壁缺損

Ⅲ型全臼1個柱或2個柱已損毀，髖臼壁缺損超過50%

Gross髖臼側骨缺損分類法現在是19頁\一共有34頁\編輯于星期二定義：突出腔隙性骨缺損，髖臼壁和柱是完整的GrossⅠ型顆粒骨打壓植骨糾正髖臼內陷恢復偏心距加強杯獲得即刻穩(wěn)定GrossⅠ型現在是20頁\一共有34頁\編輯于星期二定義：髖臼緣有缺損，<50%的髖臼壁缺損GrossⅡ型單純髖臼翻修大號生物杯翻修術中證實股骨假體未松動現在是21頁\一共有34頁\編輯于星期二GrossⅢ型初裝術中暴力致臼頂擊穿翻修見髖臼前后柱均斷裂予加強杯翻修定義：全臼1個柱或2個柱已損毀，髖臼壁缺損超過50%現在是22頁\一共有34頁\編輯于星期二定義：全臼1個柱或2個柱已損毀，髖臼壁缺損超過50%GrossⅢ型術前平片介于GrossⅠⅡ型之間翻修見髖臼后柱斷裂屬GrossⅢ型予加強杯翻修GrossⅢ型現在是23頁\一共有34頁\編輯于星期二定義：全臼1個柱或2個柱已損毀，髖臼壁缺損超過50%GrossⅢ型髖臼嚴重骨缺損（超過50%）二柱破壞屬GrossⅢ型予加強杯翻修即刻穩(wěn)定顆粒骨充分植骨恢復骨量現在是24頁\一共有34頁\編輯于星期二髖臼側翻修初步體會：

1.骨水泥及界膜組織必須徹底清除

2.GrossⅠⅡ型多數可使用大號生物臼杯翻修有些情況需顆粒打壓植骨以恢復偏心距

3.GrossⅢ型應在充分顆粒骨打壓植骨的基礎上使用加強杯以獲得可靠的即刻穩(wěn)定性

4.恢復偏心距有利于恢復術后患肢功能，也有利于防止撞擊，增加關節(jié)的穩(wěn)定性

5.注意恢復關節(jié)活動中心及肢體長度

6.假體翻修工具充分準備，術前CT檢查很有必要現在是25頁\一共有34頁\編輯于星期二圍手術期抗凝現在是26頁\一共有34頁\編輯于星期二何時開始抗凝治療?對于行THA、TKA的患者：應用LMWH，推薦術后12h或更遲開始，而非術后4h之內；應用利伐沙班，推薦術后6-10小時開始使用?，F在是27頁\一共有34頁\編輯于星期二院內抗凝獲益明確：

顯著降低癥狀性DVT風險YngveFY,etal.Chest2012;141;e278S-e325S顯著降低癥狀性DVT風險50%院內抗凝vs不抗凝23.5%vs46.3%現在是28頁\一共有34頁\編輯于星期二大部分的VTE發(fā)生在患者出院后前瞻性薈萃分析：納入6089例髖膝關節(jié)置換術患者比較髖膝關節(jié)置換術后院內VTE及院外VTE發(fā)生比例結果：66.67%的非致死性VTE和60%的致死性PE發(fā)生在患者出院后DouketisJD,etal.ArchInternMed2002;162:1465-71.現在是29頁\一共有34頁\編輯于星期二約3/4的THR后患者VTE發(fā)生在院外WarwickD,etal.JBoneJointSurgBr.2007;89(6):799-807.全球骨科注冊登記(GlobalOrthopaedicRegistry)：納入13個國家的6639例THR后患者和8326例TKR后患者，74%的THR后患者和67%的TKR后患者至少隨訪3個月院內25%院外75%院內VTE發(fā)生率僅占總體VTE的25%，院外VTE則占3/4現在是30頁\一共有34頁\編輯于星期二3/4的PTE患者首診科室為呼吸科，骨科僅2.06%對肺血栓栓塞癥(PTE)臨床病例進行回顧性分析。收集廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2004年1月-2009年6月291例臨床診斷肺栓塞(PTE)住院病歷(確診209例)，綜合分析一般資料、首診科室分布等唐純麗,等.廣州醫(yī)學院學報.2011;39(1):39-42.現在是31頁\一共有34頁\編輯于星期二ArchInternMed.1998;158:1525-1531.n=43,645VTE得到診斷的中位時間07142128354249566370778491天0.00.51.01.52.02.53.0癥狀性靜脈血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRTHRTKR膝髖TKR后VTE發(fā)生率穩(wěn)定時間4周THR:76%癥狀性VTE事件發(fā)生在出院后TKR:47%癥狀性VTE事件發(fā)生在出院后TKR：全膝關節(jié)置換THR后VTE發(fā)生率穩(wěn)定時間10周THR：全髖關節(jié)置換骨科大手術后VTE風險持續(xù)達3個月現在是32頁\一共有34頁\編輯于星期二ACCP9《骨科手術患者VTE預防指南2012》YngveFY,etal.Chest2012;141;e278S-e325S對于骨科大手術患者，推薦院外VTE預防時限延長至術后35天，而不僅僅10-14天（2B）ACCP9指南推薦：

骨科大手術后VTE預防時限應延長至術后35天現在是33頁\一共有34頁\編輯于星期二中國指南