非發(fā)酵菌的耐藥現(xiàn)狀及其對策(青島修)

非發(fā)酵菌定義非發(fā)酵菌是一大類不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性(G-)桿菌的統(tǒng)稱。侯天文等.醫(yī)學(xué)綜述2002;8:547-548.現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期五

主要非發(fā)酵菌種類汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)2004假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌不動(dòng)桿菌屬

鮑曼不動(dòng)桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬腦膜敗血黃桿菌

現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期五74859株G-菌分布情況2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果G-菌分離量前4位分別是大腸埃希菌(28.0%)、銅綠假單胞菌(18.3%)、肺炎克雷伯菌(14.1%)和鮑曼不動(dòng)桿菌(10.2%)現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期五2008年中國CHINET

36216株細(xì)菌的分布情況G-菌分離量前4位分別是大腸埃希菌(18.0%)、銅綠假單胞菌(11%)、肺炎克雷伯菌(10%)和鮑曼不動(dòng)桿菌(10%)現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期五共32家三級醫(yī)院參加（按拼音字母排序）濱州市人民醫(yī)院濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院德州市人民醫(yī)院東營勝利油田總醫(yī)院營市人民醫(yī)院菏澤市立醫(yī)院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院濟(jì)南市立四院濟(jì)南中心醫(yī)院濟(jì)南軍區(qū)401醫(yī)院濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院聊城市人民醫(yī)院青醫(yī)附院東院青醫(yī)附院西院青島市立醫(yī)院東院青島海慈醫(yī)院日照人民醫(yī)院山東大學(xué)第二醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院山東省胸科醫(yī)院山東省中醫(yī)院東院山東省中醫(yī)院西院泰安中心醫(yī)院泰醫(yī)附院滕州市人民醫(yī)院威海市立醫(yī)院濰坊市人民醫(yī)院文登中心醫(yī)院煙臺市毓璜頂醫(yī)院淄博中心醫(yī)院

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期五臨床分離致病菌的數(shù)量本年度共收集臨床分離6428株細(xì)菌的藥敏監(jiān)測結(jié)果，其中：G+菌997株，占16%G-菌4828株，占75%真菌578株，占9%山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(2009.9-2010.7)現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期五G-菌分離量前5位分別是銅綠假單胞菌（30%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（30%）、肺炎克雷伯菌（14%）和大腸埃希菌（9%），嗜麥芽窄食單胞菌（6%）山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(2009.9-2010.7)現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期五銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌

嚴(yán)重危及患者生命

銅綠假單胞菌感染者的死亡率達(dá)MRSA感染者死亡率的2倍以上2004年北京協(xié)和醫(yī)院泛耐藥不動(dòng)桿菌暴發(fā)引起的感染死亡率最高達(dá)40.2%OsmonS,etal.CHEST2004;125:607–616.死亡率30.6%13.5%銅綠假單胞菌組P=0.007n=148MRSA組n=49碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌分子流行病學(xué)及其泛耐藥的分子機(jī)制。協(xié)和醫(yī)院王輝死亡率n=33n=15現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期五如何遏制耐藥非發(fā)酵菌蔓延趨勢？

如何應(yīng)對耐藥非發(fā)酵菌相關(guān)感染？應(yīng)對耐藥非發(fā)酵菌感染需考慮的問題如何遏制耐藥非發(fā)酵菌蔓延趨勢？

現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期五②確定需要禁用、控制使用或限制使用的抗生素種類及品種③抗生素輪換使用(策略性換藥或抗生素干預(yù)策略)④聯(lián)合用藥①合理使用所有抗生素如何遏制耐藥非發(fā)酵菌蔓延趨勢？GoldHS.MonlleringRC.NEJM1996ClinInfectDis1997;25:584⑤改變抗生素治療策略—謹(jǐn)慎的應(yīng)用三代頭孢。應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或其他類抗生素替換三代頭孢可減少ESBL的流行1、明確抗生素的應(yīng)用策略現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期五三代頭孢菌素與細(xì)菌耐藥

過度使用后的誘導(dǎo)及選擇作用產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，肺炎克雷伯菌等產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷氏菌等MRSAMRCNSMRSE銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等感染和耐藥率如何遏制耐藥非發(fā)酵菌蔓延趨勢？2、謹(jǐn)慎的應(yīng)用三代頭孢菌素現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期五亞胺培南用量與耐藥的關(guān)系如何遏制耐藥非發(fā)酵菌蔓延趨勢？3、適當(dāng)控制碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期五包括耐碳青霉烯類的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈增多趨勢如何遏制耐藥非發(fā)酵菌蔓延趨勢？現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期五過度使用Bernsteinetal,Chest1995碳青霉烯類CNS副反應(yīng)細(xì)菌產(chǎn)金屬酶及天然耐藥菌株增加菌群失調(diào)侵襲性真菌感染腸黏膜屏障削弱細(xì)菌、內(nèi)毒素移位抗生素性腹瀉現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期五4、抗生素處方多樣化Antibioticheterogeneity5、降階梯De－escalation6、短抗生素療程Shortantibioticcourses7、PK/PD導(dǎo)向的劑量方案優(yōu)化PK/PDoptimizeddosing如何遏制耐藥非發(fā)酵菌蔓延趨勢？現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期五如何遏制耐藥非發(fā)酵菌蔓延趨勢？

如何應(yīng)對耐藥非發(fā)酵菌相關(guān)感染？應(yīng)對耐藥非發(fā)酵菌感染需要考慮的問題如何應(yīng)對耐藥非發(fā)酵菌感染？

現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期五Garnacho-MonteroJ，Garcia-GarmendiaJL，Barrero-AlmodovarA，Jimenez-JimenezFJ，Perez-ParedesC，Ortiz-LeybaC.Impactofadequateantibiotictherapyontheoutcomeofpatientsadmittedtotheintensivecareunitwithsepsis.CritCareMed2003;31:2742-2751.KollefMH，ShermanG，WardS，F(xiàn)raserVJ.Inadequateantimicrobialtreatmentofinfections:ariskfactorforhospitalmortalityamongcriticallyillpatients.Chest1999;115:462-474.RelloJ，GallegoM，MariscalD，SonoraR，VallesJ.Thevalueofroutinemicrobialinvestigationinventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.IreguiM，WardS，ShermanG，F(xiàn)raserVJ，KollefMH.Clinicalimportanceofdelaysintheinitiationofappropriateantibiotictreatmentforventilator-associatedpneumonia.Chest2002;122:262-268.LunaCM，VujacichP，NiedermanMS，VayC，GherardiC，MateraJ，JollyEC.ImpactofBALdataonthetherapyandoutcomeofventilator-associatedpneumonia.Chest1997;111:676-685.LeiboviciL，DruckerM，KonigsbergerHetal.Septicshockinbacteremicpatients:riskfactors，featuresandprognosis.ScandJInfectDis1997;29:71-75.VallesJ，RelloJ，OchagaviaA，GarnachoJ，AlcalaMA.Community-acquiredbloodstreaminfectionincriticallyilladultpatients:impactofshockandinappropriateantibiotictherapyonsurvival.Chest2003;123:1615-1624.IbrahimEH，ShermanG，WardS，F(xiàn)raserVJ，KollefMH.TheinfluenceofinadequateantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsonpatientoutcomesintheICUsetting.Chest2000;118:146-155.Alvarez-LermaF.Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit.ICU-AcquiredPneumoniaStudyGroup.IntensiveCareMed1996;22:387-394.MacArthurRD，MillerM，AlbertsonTetal.Adequacyofearlyempiricantibiotictreatmentandsurvivalinseveresepsis:ExperiencefromtheMONARCSTrial.ClinInfectDis2003;38:284-288.HarbarthS，GarbinoJ，PuginJetal.Inappropriateinitialantimicrobialtherapyanditseffectonsurvivalinaclinicaltrialofimmunomodulatingtherapyforseveresepsis.AmJMed2003;115:529-535.MacArthurRD，MillerM，AlbertsonTetal.Adequacyofearlyempiricantibiotictreatmentandsurvivalinseveresepsis:ExperiencefromtheMONARCSTrial.ClinInfectDis2003;38:284-288.選擇正確抗生素比其它任何ICU治療都重要，有助于挽救更多患者的生命。合理選擇抗生素是關(guān)鍵！現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期五1、依據(jù)流行病學(xué)資料和細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)選擇抗生素的依據(jù)2、依據(jù)權(quán)威指南的提示現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期五銅綠假單胞菌對所測試藥物的敏感率與耐藥率與2008年基本相仿；對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為30.5%和25.2%；對其他測試藥物的耐藥率均在15-30%間4912株銅綠假單胞菌耐藥率CHINET（2009）現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期五頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略上升（14.6%vs24%）；對其他藥物耐藥率高（≥50%）；兩種碳青霉烯類的耐藥率均50%或以上4796株不動(dòng)桿菌屬的耐藥率(鮑曼86.8%)

CHINET（2009）亞胺培南美羅培南現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期五抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦20.558.3美羅培南41.356.0阿米卡星36.359.8頭孢他啶36.457.6頭孢吡肟37.654.5哌拉西林/他唑巴坦39.055.9亞胺培南44.452.9環(huán)丙沙星40.053.0與2008年的結(jié)果相比，細(xì)菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略見增高，敏感率略有下降，其余基本相仿(敏感率在50%-59%之間)12823非發(fā)酵菌耐藥率和敏感率比較CHINET（2009）現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期五銅綠假單胞菌的耐藥率

CHINET（2005-2008）耐藥率現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期五鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率

CHINET（2005-2008）耐藥率現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期五不動(dòng)桿菌耐藥性（CHINET）耐藥率%現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期五耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜30%1372株銅綠假單胞菌耐藥率山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(2009.9-2010.7)現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期五耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜30%1272株鮑曼氏不動(dòng)桿菌耐藥率山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(2009.9-2010.7)現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期五耐藥率耐藥率≥60%耐藥率30%~60%耐藥率＜30%160株嗜麥芽假單胞菌耐藥率山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(2009.9-2010.7)現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期五1、依據(jù)流行病學(xué)資料和細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)選擇抗生素的依據(jù)2、依據(jù)權(quán)威指南的提示現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期五指南是優(yōu)化治療的有效手段－改善抗菌藥物療效－避免不必要使用抗菌藥物－自動(dòng)化抗菌藥物管理系統(tǒng)-應(yīng)用計(jì)算機(jī)平臺成功識別抗菌藥物不良反應(yīng)-使不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低1、ClassenDC,PestotnikSL,EvansRS,etal:Adversedrugeventsinhospitalizedpatients.Excesslengthofstay,extracosts,andattributablemortality.JAMA1997;277:301-3064.2、EvansRS,ClassenDC,PestotnikSL,etal:Improvingempiricantibioticselectionusingcomputerdecisionsupport.ArchInternMed1994;154:878-88493優(yōu)化抗感染治療策略29現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期五可能的病原菌抗菌藥物聯(lián)合治療MDR病原菌抗假單胞菌頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他啶)銅綠假單胞菌或抗假單胞菌碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)肺炎克雷伯菌（ESBLs+）不動(dòng)桿菌屬或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑加上抗假單胞菌喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氟沙星)或氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素)MRS嗜肺軍團(tuán)菌加上利奈唑胺或萬古霉素大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類ATS/IDSA指南推薦用藥（2005）HAP、VAP以及HCAP或有MDR危險(xiǎn)的和所有重癥感染的起始經(jīng)驗(yàn)治療現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期五亞洲國家院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)

的治療共識(2008)

遲發(fā)性HAP抗生素推薦方案可能的病原體：早發(fā)性HAP表中所列的病原體和以及MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動(dòng)桿菌屬*MRSA嗜肺軍團(tuán)菌推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類頭孢哌酮舒巴坦+氟喹諾酮或氟喹諾酮+氨基糖苷類+利奈唑胺或萬古霉素+阿奇霉素+氟喹諾酮*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡w資料。21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期五氨基糖苷類

(阿米卡星等)。氟喹諾酮類

(環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星)。第三代頭孢菌素(頭孢他定等)。碳青霉烯類

對耐藥G-桿菌尤其是對非發(fā)酵菌敏感率逐年下降。-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(頭孢派酮/舒巴坦、派拉西林/他唑巴坦)。治療耐藥非發(fā)酵菌感染常用藥物第四代頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢匹羅)?，F(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期五非發(fā)酵菌對幾種主要抗生素耐藥率細(xì)菌耐藥率(%)抗生素銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌頭孢哌酮/舒巴坦232519亞胺培南313197哌拉西林/三唑巴坦345952頭孢吡肟286254頭孢他啶295927汪復(fù)等.中國感染與化療雜志2006;6(5):289-295.2上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則2007.現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期五頭孢哌酮/舒巴坦(71.0%)亞胺培南(58.9%)環(huán)丙沙星(57.9%)替卡西林/克拉維酸(57.6%)頭孢吡肟(57.2%)哌拉西林/三唑巴坦(56.5%)頭孢他啶(53.1%)阿米卡星(52.0%)復(fù)方SMZ(42.6%)非發(fā)酵菌對常用抗生素總體敏感性現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期五1、銅綠假單胞菌感染環(huán)丙沙星、左氧氟沙