腹部損傷肝疾病門脈高壓

腹部損傷肝疾病門脈高壓演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有163頁\編輯于星期四（優(yōu)選）腹部損傷肝疾病門脈高壓現(xiàn)在是2頁\一共有163頁\編輯于星期四分類

根據(jù)皮膚有無破裂

A開放性腹膜破裂否：非穿透傷穿透傷有無出口：貫通傷盲管傷

B閉合性根據(jù)致傷源的性質(zhì)銳器傷----開放性

鈍器傷----閉合性治療性醫(yī)源性損傷，侵入性操作所致現(xiàn)在是3頁\一共有163頁\編輯于星期四病因：由上述的致傷源而定。最容易受損的內(nèi)臟依次是：脾，腎，肝，胃，結(jié)腸。胰，十二指腸，膈，直腸等由于解剖位置較深，故損傷機率較低。腹部損傷的范圍以及嚴重程度，損傷什么器官等等問題涉及內(nèi)（即患者自身內(nèi)部器官的情況）外（即病因，致傷的因素）多方面的因素（由其共同決定）（分別描述內(nèi)、外因素的一些可變因素）現(xiàn)在是4頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：可呈現(xiàn)多種多樣。輕者，腹壁的局部癥狀；重者，全身性表現(xiàn)，尤其表現(xiàn)為休克及衰竭狀態(tài)。強調(diào)動態(tài)觀察。普通的是腹腔局部的癥狀和體征都表現(xiàn)典型?，F(xiàn)在是5頁\一共有163頁\編輯于星期四兩大類表現(xiàn)

實質(zhì)器官和空腔器官現(xiàn)在是6頁\一共有163頁\編輯于星期四實質(zhì)器官：以出血為主要的臨床表現(xiàn)形式。出血性休克。癥狀：局部的和全身的。腹痛不太劇烈，持續(xù)性，以及休克的癥狀。左右肩部的放射痛（膈面腹膜刺激征）分別提示脾臟和肝臟的損傷。體征：腹膜刺激征相對較輕，但是當腹壁有較嚴重的挫傷、肝臟損傷致較大膽管斷裂、胰腺損傷胰管斷裂胰液入腹腔時，則腹膜刺激征可能較重。體征最明顯處常是損傷所在部位。腹脹，移濁。各個部位所產(chǎn)生的血腫所致的包塊。腸鳴弱或消失。泌尿系損傷可有血尿?，F(xiàn)在是7頁\一共有163頁\編輯于星期四空腔器官：以腹膜炎為主要的表現(xiàn)形式。感染性休克。癥狀：也可表現(xiàn)為全身和局部的異常。劇烈的腹痛，持續(xù)性。早期，化學性腹膜炎，但上腹部的表現(xiàn)較下腹部重，因消化液的刺激；晚期均會引起細菌性腹膜炎，但下腹部的感染程度又較上腹部為重，因含細菌多。體征：與上述相對應(yīng)的腹膜刺激征的表現(xiàn)。此時可能發(fā)展更快，所以腸麻痹以及腹脹的表現(xiàn)更突出。氣體溢出所致肝濁音界的縮小或消失。上、下消化道出血所致的嘔血和便血?，F(xiàn)在是8頁\一共有163頁\編輯于星期四注意實質(zhì)器官和空腔器官可同時受損，多發(fā)損傷（頭，胸，四肢骨折）時不能有遺漏現(xiàn)在是9頁\一共有163頁\編輯于星期四診斷

依據(jù)癥狀和體征。情況危急者，檢查與治療并行，即刻開展針對心肺和創(chuàng)傷出血的救治。強調(diào)現(xiàn)場急救明確三個問題：有無內(nèi)臟損傷、什么類型的內(nèi)臟損傷、有否多發(fā)傷。現(xiàn)在是10頁\一共有163頁\編輯于星期四有無內(nèi)臟損傷從大的三個方面來進行判斷，1詢問病史；2生命體征和一般性狀的觀察；3體檢。由此獲得一系列的診斷依據(jù)，包括：局部癥狀（腹痛及消化道癥狀），全身表現(xiàn)（出血），腹部體征（望、觸、叩、聽），嘔血、尿血、便血等四個方面（見書）。具其一者即可診斷?，F(xiàn)在是11頁\一共有163頁\編輯于星期四什么類型的內(nèi)臟損傷與前述的基本類同。補充的是，應(yīng)結(jié)合受傷的部位、體征表現(xiàn)最明顯處來確定。下分肋骨骨折應(yīng)考慮到肝臟和脾臟可能受到損傷?，F(xiàn)在是12頁\一共有163頁\編輯于星期四有否多發(fā)傷一些重大的傷亡事故和復雜損傷可能出現(xiàn)。主要有三種：1一個臟器多處損傷，如肝臟；2腹腔內(nèi)多個臟器傷；3腹部以外的其他部位的損傷。須提高警惕，有全局觀念。注意點：潛行傷口、內(nèi)外所見損傷不一、切線傷也可能有內(nèi)臟損傷?，F(xiàn)在是13頁\一共有163頁\編輯于星期四輔助檢查并非常規(guī)。在明確診斷的情況下應(yīng)該爭取時間，即刻處理。如果診斷不明確，但是只要有緊急探查的指征，也應(yīng)積極手術(shù)。在全身情況不好的情況下（最多的是休克），應(yīng)積極液體復蘇，并盡可能地少搬動?，F(xiàn)在是14頁\一共有163頁\編輯于星期四輔助檢查包括實驗室檢查，形態(tài)學檢查，侵入性的穿刺檢查。注意：這些僅是輔助檢查，其價值低于臨床所見，因其受多種因素的影響，所以必須結(jié)合臨床。現(xiàn)在是15頁\一共有163頁\編輯于星期四三大常規(guī)多只行血尿常規(guī)，以及血尿淀粉酶檢查。尿常規(guī)和血尿淀粉酶有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)器官的損傷，而血常規(guī)的價值更多地在于進一步地去明確診斷（如估計出血量，炎癥反應(yīng)的程度等）。關(guān)于淀粉酶，要注意時間性。血清者在發(fā)病2小時后開始升高，24小時達高峰，持續(xù)4-5天；尿淀粉酶在發(fā)作24小時后開始升高，持續(xù)1-2周。由于其他臟器如胃腸的穿孔及腸系膜血栓形成等也可導致淀粉酶升高，因此血尿淀粉酶要有比較明顯的升高才有診斷急性胰腺炎的意義。Somogyi法要在500u以上（150u），Winslow法要在250u以上（32u）。現(xiàn)在是16頁\一共有163頁\編輯于星期四B型超聲

方便、經(jīng)濟、無創(chuàng)、準確。間接的聲像圖，不夠直接。對實質(zhì)器官（肝脾腎），確診率90%，可發(fā)現(xiàn)1-2cm的血腫（因人而異，不可全信），可發(fā)現(xiàn)包膜連續(xù)性中斷和實質(zhì)破裂；對腹腔積液，檢出率很高。對氣體（穿孔），有限?，F(xiàn)在是17頁\一共有163頁\編輯于星期四X線比較直接。主要用于空腔臟器穿孔，左側(cè)膈疝，腹腔內(nèi)金屬異物的診斷。診斷出血意義意義不大。現(xiàn)在是18頁\一共有163頁\編輯于星期四CT同B超，但價高。其最大的優(yōu)點在于不受腹腔內(nèi)氣體干擾，對腹膜后的器官（胰腺，胰腺炎時也如此）、血管損傷的診斷準確?，F(xiàn)在是19頁\一共有163頁\編輯于星期四診斷性腹腔穿刺意義重大方法：先穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘穿刺點：臍與髂前上脊連線中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處，左右局麻套管針刺入，緩進，有落空感。觀察抽吸液，而后送實驗室。注意：陽性肯定，陰性不排除。動態(tài)觀察，反復穿刺。現(xiàn)在是20頁\一共有163頁\編輯于星期四腹腔灌洗術(shù)上述方法的補充方法：穿刺點，腹中線上或遵上述

500-1000ml無菌生理鹽水，倒掛輸入，而后置于床下放出觀察洗液，而后送實驗室。評價：診斷性腹腔穿刺臨床多用空針直接穿刺，方便。而腹腔灌洗術(shù)不方便應(yīng)用較少現(xiàn)在是21頁\一共有163頁\編輯于星期四腹腔鏡對于創(chuàng)傷的檢查意義不大，而對于病的診斷意義可能會更大一些。治療方面在創(chuàng)傷時很少用?，F(xiàn)在是22頁\一共有163頁\編輯于星期四處理

1非手術(shù)治療2手術(shù)治療現(xiàn)在是23頁\一共有163頁\編輯于星期四非手術(shù)治療適應(yīng)癥：

A診斷不明確，但又不夠剖腹探查指征者

B診斷明確，但病情較輕者但都有待于觀察現(xiàn)在是24頁\一共有163頁\編輯于星期四觀察內(nèi)容A一般情況及癥狀B生命體征，P、R、BP，q15-30C腹部體征，尤其腹膜刺激征的程度和范圍，q30’D血常規(guī)q30-60’E重復進行的穿刺FB超、CT等注意：上述五項是有選擇的，以A、B、C為重點，根據(jù)這三項的變化來決定其他兩項的應(yīng)用。同時，觀察期間不得隨便搬動病人，不用止痛針（闡述原因）現(xiàn)在是25頁\一共有163頁\編輯于星期四治療措施A禁食，必要時胃腸減壓（穿孔和腹脹）B對癥，支持，抗感染?，F(xiàn)在是26頁\一共有163頁\編輯于星期四手術(shù)治療適應(yīng)癥：

A診斷明確的較重的腹腔內(nèi)臟損傷

B在觀察治療期間病情加重，應(yīng)著重客觀指標的評價現(xiàn)在是27頁\一共有163頁\編輯于星期四腹痛和腹膜刺激征進行性加重和范圍擴大腸蠕動音逐漸減少，消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況惡化（休克和感染征）膈下游離氣體紅細胞記數(shù)進行性下降血壓不穩(wěn)腹穿陽性胃腸出血（嘔血，便血）簡言之就是，腹部癥狀體征加重、全身情況惡化（休克和感染征），相關(guān)輔助性檢查陽性（X線，穿刺）

現(xiàn)在是28頁\一共有163頁\編輯于星期四術(shù)前準備盡可能有一個比較好的全身狀況，耐受手術(shù)的能力增強麻醉選擇全麻，有利于呼吸循環(huán)的控制，確保好的麻醉，利于探查切口選擇明確損傷者，就近位置；否則經(jīng)右腹直肌探查切口術(shù)中探查：順序（略）現(xiàn)在是29頁\一共有163頁\編輯于星期四第一節(jié)

常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則現(xiàn)在是30頁\一共有163頁\編輯于星期四脾破裂

現(xiàn)在是31頁\一共有163頁\編輯于星期四特征發(fā)病情況在開放性損傷中約為6%（銳器，面積小，且有肋骨保護），閉合性損傷時25%（鈍性，面積大）。綜合看，脾是腹部內(nèi)臟中最容易受傷的器官。病理分型中央型、被膜下型、真性。前兩者有可能被吸收，但也有潛在破裂或感染的危險（傷后1-2周）。臨床真性破裂占85%

上極（韌帶固定）和膈面（肋骨骨折）居多。少數(shù)發(fā)生在臟面，可能撕裂脾蒂，出血不治。

現(xiàn)在是32頁\一共有163頁\編輯于星期四處理原則上緊急手術(shù)。（出血洶涌時；脾血回輸可能）。特殊情況：觀察修補保脾脾片移植（小兒）現(xiàn)在是33頁\一共有163頁\編輯于星期四肝破裂

現(xiàn)在是34頁\一共有163頁\編輯于星期四特征發(fā)病情況在各種腹部損傷中占15%病理分型同脾臟臨床與膽道相通，當較大的膽管斷裂時，可能有較重的腹膜炎體征與消化道相通，可能有膽道出血所致的便血、嘔血。中央型容易發(fā)展成肝膿腫（與膽道相通）?，F(xiàn)在是35頁\一共有163頁\編輯于星期四處理手術(shù)治療非手術(shù)治療現(xiàn)在是36頁\一共有163頁\編輯于星期四手術(shù)治療1暫時控制出血，盡快查明傷情控制肝十二指腸韌帶，正常者達30

分鐘，病肝15分鐘辯明是否有肝靜脈或下腔靜脈破裂出血（控制肝十二指腸韌帶之后仍出血者）現(xiàn)在是37頁\一共有163頁\編輯于星期四2清創(chuàng)縫合，清除無生機組織，適合于損傷不太重者3清創(chuàng)性肝切除，適合于損傷嚴重者，但要注意盡可能保存余肝，以免術(shù)后肝衰4紗布填塞，適合于條件不具備處理時，以控制出血、爭取時間轉(zhuǎn)院；以及凝血機能紊亂時。注意周圍仍需放引流管2-3根，以防積液感染。時間：7-15天?，F(xiàn)在是38頁\一共有163頁\編輯于星期四非手術(shù)治療指征1神志清楚，合作

2血液動力學穩(wěn)定BP>90mmHg，P<1003無腹膜炎體征

4B超與CT提示肝損傷輕度（Ⅰ-Ⅱ度）

5無其它內(nèi)臟合并傷注意：必須動態(tài)觀察血液動力學指標（輸液輸血后是否穩(wěn)定）和形態(tài)學指標，積血是否增加、裂傷是否加重（B超、CT）現(xiàn)在是39頁\一共有163頁\編輯于星期四現(xiàn)在是40頁\一共有163頁\編輯于星期四胰腺損傷

現(xiàn)在是41頁\一共有163頁\編輯于星期四特征

發(fā)病情況占腹腔臟器損傷的1-2%，有增加的趨勢（交通傷）死亡率高達

10-20%病理腹膜后器官的損傷特點，包括胰腺各處的損傷（連同腹膜），以及腹膜未破裂時的各種情況。包括胰腺的挫傷（導致外傷性胰腺炎）現(xiàn)在是42頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床根據(jù)被膜是否破裂以及何處破裂（關(guān)系到胰液滲出積聚的位置），出血一般不多，除非傷及胰腺后面的大血管。被膜未破：診斷延遲，表現(xiàn)不典型，需借助其他手段發(fā)現(xiàn)。警惕是最重要的。（此時可有腰背痛以及胃腸道的一系列癥狀）被膜已破：若局限于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，則表現(xiàn)為上腹部的癥狀和體征。若進入大腹腔，則表現(xiàn)為彌漫性的腹膜炎體征。腹腔液和血清中淀粉酶活性升高有一定的診斷意義，但不絕對，因為上消化道包括空腸上段的破裂都可導致胰淀粉酶的外漏和入血。影像學診斷：B超，CT?，F(xiàn)在是43頁\一共有163頁\編輯于星期四處理對于上腹部的外傷，尤其結(jié)合受傷機制（抵壓傷），均應(yīng)考慮到胰腺損傷的可能。非手術(shù)治療僅限于胰腺的挫傷（導致外傷性胰腺炎）。手術(shù)治療探查有無，范圍，更重要的是確定有無主胰管的損傷。原則：徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷。手術(shù)方式：簡略現(xiàn)在是44頁\一共有163頁\編輯于星期四十二指腸損傷現(xiàn)在是45頁\一共有163頁\編輯于星期四特征發(fā)病情況占腹腔臟器損傷的3.7-5%病理損傷部位以第二和第三段常見腹膜間位器官。同胰腺，其損傷可以是在腹膜后或腹腔內(nèi)現(xiàn)在是46頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床同胰腺注意腹膜后的損傷因延遲診斷而可能導致腹膜后的嚴重感染（消化道一旦損傷可有腔內(nèi)的出血，也就可表現(xiàn)為嘔血或便血）影像學診斷：口服造影劑外漏，X線見腹膜后氣體征，CT現(xiàn)在是47頁\一共有163頁\編輯于星期四處理手術(shù)十二指腸損傷治療成敗的關(guān)鍵在于是否能早期手術(shù)治療手術(shù)探查必須全面腹膜后血腫、膽汁染色、捻發(fā)音是十二指腸損傷的典型表現(xiàn)。當只見血腫時不能放棄對另兩者的除外。十二指腸壁間血腫：保守十二指腸破裂：各種方式。但都應(yīng)該附加減壓手術(shù)，如經(jīng)胃管、胃造口、空腸造口等行病灶近遠十二指腸減壓，以及膽道減壓。十二指腸損傷合并胰腺損傷時，可采用十二指腸息室化或胰十二指腸切除術(shù)?，F(xiàn)在是48頁\一共有163頁\編輯于星期四小腸破裂

現(xiàn)在是49頁\一共有163頁\編輯于星期四特征發(fā)病情況因其占據(jù)腹腔大部分空間，故受傷機會較多。病理多種損傷方式：裂口、橫斷、密集多處、嚴重挫傷、系膜受傷臨床腹膜炎：局限性和彌漫性影像學：少數(shù)有氣腹表現(xiàn)，但是沒有并不能否定小腸穿孔的診斷現(xiàn)在是50頁\一共有163頁\編輯于星期四處理手術(shù)修補或者切除吻合（據(jù)病理表現(xiàn)而定）現(xiàn)在是51頁\一共有163頁\編輯于星期四結(jié)腸破裂

現(xiàn)在是52頁\一共有163頁\編輯于星期四特征發(fā)病情況較小腸的發(fā)病率低病理破口可位于腹腔內(nèi)或者腹膜后臨床腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴重（結(jié)腸內(nèi)液體成分少而細菌多）腹膜后感染現(xiàn)在是53頁\一共有163頁\編輯于星期四處理手術(shù)方式：決定于受傷的嚴重程度，受傷時間，局部污染的情況。充分考慮到結(jié)腸壁薄、血供差、含菌量大的特點。

A分二期手術(shù)，一期清創(chuàng)，引流；二期縫合

B一期縫合，近端減壓

C一期縫合。現(xiàn)在是54頁\一共有163頁\編輯于星期四直腸破裂

現(xiàn)在是55頁\一共有163頁\編輯于星期四特征發(fā)病情況低病理腹膜返折上下均可受到損傷臨床腹膜返折以上，同結(jié)腸損傷腹膜返折以下，表現(xiàn)為直腸周圍感染現(xiàn)在是56頁\一共有163頁\編輯于星期四處理手術(shù)方式：局部處理（修補、引流），糞便改道現(xiàn)在是57頁\一共有163頁\編輯于星期四腹膜后血腫

現(xiàn)在是58頁\一共有163頁\編輯于星期四特征發(fā)病情況見于各種外傷后，傷及腹膜后的器官，以及腹膜后的骨折等病理在腹膜后間隙形成大小不等的血腫臨床較小的血腫：無明顯的特異表現(xiàn)較大的血腫：內(nèi)出血休克腰背痛腸麻痹腰脅部瘀斑血尿（尿路損傷）里急后重（血腫進入盆腔，刺激直腸）

B超和CT檢查具有意義現(xiàn)在是59頁\一共有163頁\編輯于星期四處理非手術(shù)治療必須密切動態(tài)觀察手術(shù)治療必需的術(shù)前準備關(guān)鍵的問題在于是否打開后腹膜進行檢查和處理，如果術(shù)前就考慮為腹膜后血腫，并有血循環(huán)不穩(wěn)定，肯定是要打開進行探查和處理的；如果是因其他的原因而手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腹膜后血腫，則根據(jù)血腫所在位置（中軸大血管周圍）以及術(shù)中動態(tài)觀察血腫大小的變化（逐漸增大）來決定是否打開后腹膜進行處理。方式：結(jié)扎止血或紗布壓迫現(xiàn)在是60頁\一共有163頁\編輯于星期四謝謝！現(xiàn)在是61頁\一共有163頁\編輯于星期四肝臟疾病重醫(yī)二院肝膽外科涂兵現(xiàn)在是62頁\一共有163頁\編輯于星期四第一節(jié)解剖生理概要

肝臟是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性器官，約占人體重的1/50--1/40。形態(tài)：楔形，右側(cè)鈍厚，左側(cè)扁薄，膈面凸隆，臟面扁平有上面、前面、右面、后面以及下面（后下面）共五面，以及下緣、后緣、左側(cè)緣和右側(cè)緣共四緣韌帶：前有臁狀韌帶、肝圓韌帶上、后及兩側(cè)有冠狀韌帶和三角韌帶下（后下）有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶肝門：第一肝門，門靜脈、肝動脈和肝管的一個三管入肝結(jié)構(gòu)第二肝門，左、中、右肝靜脈匯入肝上下腔靜脈處第三肝門，多條肝短靜脈匯入肝后下腔靜脈處現(xiàn)在是63頁\一共有163頁\編輯于星期四肝臟分葉：此乃國內(nèi)命名法，分“半肝（部）”、“葉”、“段”三級。（國外則分別對應(yīng)地稱為“葉”、“段”、“次段”。1953年，Healeyandschroy。廣泛使用于講英語的國家。正中裂（主裂、葉間裂等），分界左、右半肝，肝中靜脈通過現(xiàn)在是64頁\一共有163頁\編輯于星期四

右葉間裂，分右半肝為右前葉和右后葉。構(gòu)成右半肝上面和前面的部分主要屬于右前葉，包含后面及后下面的部分主要歸于右后葉?，F(xiàn)在是65頁\一共有163頁\編輯于星期四背裂，位于肝的后上部，自肝上面起始，向下終于第一肝門，裂平面稍向前突，將尾狀葉和同右前葉及左內(nèi)葉隔開。背裂與主裂交叉，后者將尾狀葉再分成左側(cè)段和右側(cè)段現(xiàn)在是66頁\一共有163頁\編輯于星期四左外側(cè)段間裂，分左外側(cè)段間裂為較小的上（后上）段和較大的下（前下）段，即外側(cè)上段和外側(cè)下段。裂平面內(nèi)行有肝左靜脈及其段間支?，F(xiàn)在是67頁\一共有163頁\編輯于星期四右后段間裂，分右后葉為上下兩個肝段。裂平面內(nèi)行有肝右靜脈的段間支。右前段間裂，分右前葉為上下段。右前段間裂呈橫向，但有時呈波狀。現(xiàn)在是68頁\一共有163頁\編輯于星期四綜上所述，按肝門脈系統(tǒng)的分支分布，可分為兩半肝（左半肝、右半肝）、五個肝葉（左外側(cè)葉，左內(nèi)側(cè)葉，右前葉，右后葉，尾狀葉）和十個肝段（外上段、外下段、內(nèi)上段、內(nèi)下段、前上段、前下段、后上段、后下段、尾狀葉的左側(cè)段及右側(cè)段）。如果尾狀葉不分段，則為兩半肝、五肝葉、八肝段。分界這些葉、段的裂供八個，包括一個主裂、三個葉間裂（左葉間裂、右葉間裂、背裂）和四個段間裂。也叫門脈肝段劃分法。臨床常稱的肝方葉即指的是左內(nèi)下段。

現(xiàn)在是69頁\一共有163頁\編輯于星期四中華外科學會的分類法，1960年。是上述分類的簡化，即右前和左內(nèi)不再分段，從而沒有右前段間裂和左內(nèi)段間裂。五葉六段或五葉四段。本書的分葉方法類似于此現(xiàn)在是70頁\一共有163頁\編輯于星期四Couinaud分段法：1957年，由Couinaud提出，以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)的分布為基礎(chǔ)，是一種功能性解剖分段。每一個區(qū)域由獨立的門管根供給血運，在肝裂內(nèi)分別有1根主要肝靜脈收集其附近的血液，流向第二肝門。在肝臟內(nèi)，門靜脈分支和肝靜脈支呈插指關(guān)系，包含著門靜脈的溝稱為肝溝（肝門橫溝是其一部分），由縱向的3個肝裂和橫向的一個肝溝將肝臟分割成7個功能區(qū)，即稱之為功能性肝段，肝尾狀葉除外。Couinaud將包括尾狀葉在內(nèi)依順時鐘方向標以Ⅰ-Ⅷ，相當于尾狀葉為Ⅰ段，左外上為Ⅱ段，左外下為Ⅲ段，左內(nèi)段為Ⅳ段，右前下為Ⅴ段，右后下為Ⅵ段，右后上為Ⅶ段，右前上為Ⅷ段。

該種分類法原在歐洲使用法語的國家應(yīng)用，但現(xiàn)在已為臨床所普遍采用。

現(xiàn)在是71頁\一共有163頁\編輯于星期四肝臟組織學：肝的顯微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為肝小葉。肝臟的血供：流量方面，25-30%來自肝動脈，70-75%來自門靜脈。

1500ml/min，約占心排出量的1/4-1/3。氧供方面，肝動脈和門靜脈各占50%

功能血管—門靜脈，營養(yǎng)血管—肝動脈現(xiàn)在是72頁\一共有163頁\編輯于星期四重要的生理功能：分泌膽汁，600-1000ml/d，幫助消化和脂溶性維生素的吸收代謝功能，三大營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)化、白蛋白、氨凝血功能，纖維蛋白原、凝血酶原以及多種凝血因子解毒作用免疫或吞噬功能現(xiàn)在是73頁\一共有163頁\編輯于星期四肝的再生能力和潛力：

70-80%的切除，仍能耐受，且恢復體積（動物6周，人1年），所以允許行肝段的手術(shù)切除。耐受缺血缺氧的能力：動物肝—90min

人正常肝—30min

人硬化肝—15min現(xiàn)在是74頁\一共有163頁\編輯于星期四第二節(jié)肝膿腫分兩種：細菌性和阿米巴性。臨床共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大?，F(xiàn)在是75頁\一共有163頁\編輯于星期四一、細菌性肝膿腫流行病學：以男性為多，但女性比例有上升趨勢，甚至接近。年齡以20—50歲之間居多現(xiàn)在是76頁\一共有163頁\編輯于星期四病因：

膽源性，細菌逆行而上，是主要原因。占1/3以上血源性，包括肝動脈來源（身體其它部位的感染，甚至包括上呼吸道的感染）和門靜脈來源的（門靜脈屬支，解放前，尤其與闌尾炎的延遲診斷和治療有關(guān)）淋巴來源，肝毗鄰感染病灶，經(jīng)淋巴回流途徑直接進入，外源性開放損傷，以及鄰近胃十二指腸潰瘍及胃癌穿透至肝臟現(xiàn)在是77頁\一共有163頁\編輯于星期四病理：細菌，根據(jù)來源的不同，有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。形態(tài)，單發(fā)或多發(fā)。當化膿性闌尾炎為主要病因時，肝膿腫多為右葉的單發(fā)性膿腫。目前肝膿腫仍以右葉的居多，一般比左葉高出3—5倍。同時左右葉多發(fā)有逐漸增加的趨勢?，F(xiàn)在是78頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床：

1繼發(fā)性，根據(jù)感染來源，有其它部位的先發(fā)表現(xiàn)

2急性，寒戰(zhàn)、高熱（39-40°，弛張熱[多見]或者稽留熱），肝區(qū)疼痛（持續(xù)性）和肝腫大。消化道癥狀以及全身衰弱表現(xiàn)，甚至黃疸。

3膿腫位置相關(guān)性，位于前面和上面者：右肩牽涉痛肝區(qū)叩痛位于前下緣者：右上腹膜刺激征

4外在表現(xiàn)，巨大者，皮膚凹陷性水腫、右季肋飽滿或隆起現(xiàn)在是79頁\一共有163頁\編輯于星期四輔助檢查：血常規(guī)，炎性或伴貧血表現(xiàn)

X線，形態(tài)變化和占位效應(yīng)

B超，首選，96/%CT，進一步檢查用或鑒別診斷時，90%現(xiàn)在是80頁\一共有163頁\編輯于星期四并發(fā)癥：膿腫潰破，形成膈胸膿腫、胸膜腔膿腫、心包膿腫、急性腹膜炎以及膽道出血現(xiàn)在是81頁\一共有163頁\編輯于星期四診斷：首先應(yīng)該明確既往史，可以追溯到數(shù)月或數(shù)年。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，原發(fā)病癥狀不明顯或早期被控制，也不能因無原發(fā)病史而否定肝膿腫的可能。據(jù)上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查。必要時超聲定位診斷性穿刺?，F(xiàn)在是82頁\一共有163頁\編輯于星期四鑒別診斷：

1阿米巴性肝膿腫，見書

2右膈下膿腫，有化膿性腹膜炎或上腹部手術(shù)史（諺語，術(shù)后發(fā)熱，原因在哪里？找腹腔膿腫），以及形態(tài)學檢查。

3肝癌，主要在于大肝癌有壞死伴感染時，而其它的檢查有缺乏特異性時，這時候的診斷比較困難。動態(tài)觀察治療，包括穿刺，甚至于為避免延誤治療時間而積極地進行手術(shù)探查。

4膽道感染，可能有膽絞痛及膽道病變相關(guān)的一系列表現(xiàn)。形態(tài)學直接明確。

現(xiàn)在是83頁\一共有163頁\編輯于星期四治療：

1全身支持，增強抵抗力

2抗感染，根據(jù)情況選用廣譜或敏感抗生素，判斷原發(fā)病灶對于選擇抗生素具有非常重要的意義，在不能明確時一定要包括抗革蘭氏陽性菌的抗生素

3經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)，適應(yīng)于單個較大的膿腫，B超定位現(xiàn)在是84頁\一共有163頁\編輯于星期四4切開引流，一切保守久治不愈或處理困難的膿腫均適用。包括較大膿腫，已穿破或有穿破可能者、膽源性肝膿腫（穿刺液黃染或漏膽，因與膽道通）、肝左外葉者（比較游離，術(shù)后易污染腹腔）以及慢性肝膿腫經(jīng)腹腔經(jīng)腹膜外

5肝葉切除，適用于局限慢性肝膿腫

6治療原發(fā)病和并發(fā)癥

7中醫(yī)現(xiàn)在是85頁\一共有163頁\編輯于星期四預后：取決于年齡（70歲以上死亡率為81%，小于70歲者為57%）、是否多發(fā)（是單發(fā)的2-3倍）、部位（左葉較右葉為高，雙葉均有者為最高）、有否厭氧菌感染（高出2倍）。而最關(guān)鍵的是治療的時機，很多時候都是因為干預治療的措施實施得太晚，局部和全身的并發(fā)癥太重而無力回天?，F(xiàn)在是86頁\一共有163頁\編輯于星期四二、阿米巴性肝膿腫病因：是腸道阿米巴感染的并發(fā)癥治療：首先應(yīng)考慮非手術(shù)治療，大多效果良好手術(shù)治療同細菌性肝膿腫，注意引流時應(yīng)取閉式，以防細菌污染現(xiàn)在是87頁\一共有163頁\編輯于星期四第三節(jié)

肝腫瘤現(xiàn)在是88頁\一共有163頁\編輯于星期四一、原發(fā)性肝癌流行病學：東南沿海高發(fā)中位年齡40-50歲男多于女增高趨勢我國肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位現(xiàn)在是89頁\一共有163頁\編輯于星期四病因：沒有明確的一個因素。目前認為與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等某些化學致癌物質(zhì)和水土因素有關(guān)。現(xiàn)在是90頁\一共有163頁\編輯于星期四病理：

大體形態(tài)結(jié)節(jié)型，最常見，多伴有肝硬化巨塊型，單發(fā)，也可由密集的結(jié)節(jié)融合而成，較少伴有肝硬化或硬化程度較輕彌漫型，少見，全肝滿布無數(shù)灰白色點狀結(jié)節(jié)，肉眼難與肝硬化區(qū)別與臨床及手術(shù)治療的關(guān)系顯微形態(tài)肝細胞型，絕大多數(shù)膽管細胞型上述兩者的混合型現(xiàn)在是91頁\一共有163頁\編輯于星期四轉(zhuǎn)移途徑

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)，最常見?？尚纬砷T靜脈癌栓，甚至導致門靜脈高壓肝外轉(zhuǎn)移:

經(jīng)肝靜脈，最多至肺，其次為骨，腦經(jīng)淋巴，最多至肝門，其次為胰周、腹膜后、主動脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)向鄰近臟器的直接蔓延和腹腔種植現(xiàn)在是92頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：早期缺乏典型癥狀，而從出現(xiàn)癥狀獲得診斷，如不治療，常于半年內(nèi)死亡。一旦出現(xiàn)下面的癥狀，則屬中晚期

1

肝區(qū)疼痛為大包塊的占位效應(yīng)，持續(xù)性，（有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，不可信）。大包塊有破裂出血或壞死感染時，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀

2

全身和消化道癥狀沒有特異性，為慢性消耗所致，同原來的基礎(chǔ)病變有關(guān)

3

肝腫大

4

轉(zhuǎn)移灶癥狀和體征

5

并發(fā)癥主要還是基礎(chǔ)方面的疾病表現(xiàn)，尤其肝硬化失代償?shù)谋憩F(xiàn)現(xiàn)在是93頁\一共有163頁\編輯于星期四診斷：強調(diào)早期方法：凡是中年以上，特別是有肝病史者，如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應(yīng)及時作詳細檢查。采用AFP和B超。評價該種方法實際上并不能達到早期診斷的目的（說明其診斷依據(jù)出現(xiàn)的時間）。現(xiàn)在是94頁\一共有163頁\編輯于星期四而應(yīng)當更進一步，對沒有任何癥狀的高危人群進行監(jiān)測。1男性，35歲以上；2有肝炎病史5年以上或有慢性肝病；3HBV及HCV標志物陽性者；4慢性嗜酒者；5有輸血史者；6有肝癌家族史者。宜每3-6個月進行一次常規(guī)AFP及B超檢查?，F(xiàn)在是95頁\一共有163頁\編輯于星期四肝癌血清標志物檢測AFP、GGT、AKP影像學檢查

1超聲，B超、彩超。2.0cm病灶，癌栓及血流信號等

2

CT，1.0cm病灶。增強

3

MRI，鑒別血管瘤優(yōu)于CT，橫斷面、矢狀面、冠狀面多面成像

4

放射性核素肝掃描，少用

5

X線，少用活檢B超定位肝穿刺剖腹探查現(xiàn)在是96頁\一共有163頁\編輯于星期四鑒別診斷：主要與繼發(fā)性肝癌，其余略與基礎(chǔ)病變有關(guān)的臨床表現(xiàn)影像學特征，CT牛眼征現(xiàn)在是97頁\一共有163頁\編輯于星期四治療：早期診斷，早期治療，以手術(shù)切除為主的綜合治療。簡述小肝癌概念和與此有關(guān)的存活率現(xiàn)在是98頁\一共有163頁\編輯于星期四1．

手術(shù)治療

A手術(shù)切除

適應(yīng)癥：病人全身情況良好，癌腫局限，未超過半肝，無嚴重肝硬化，肝功能代償良好，癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈，以及無心、肺、腎功能嚴重損害者。

禁忌癥：有明顯黃疸、腹水、下肢浮腫、肝外癌轉(zhuǎn)移、全身情況不能耐受手術(shù)者。

注：實際臨床的情況有變化。簡述

術(shù)式：局部切除、次肝段切除、肝段切除、肝葉切除、半肝切除以及三葉切除。

注意，切緣距離的掌握，以確保余肝的代償功能為前提。因此一般標準為正常肝臟保留>30%，肝硬化者保留>50%現(xiàn)在是99頁\一共有163頁\編輯于星期四B不能切除肝癌的外科治療多種方法供選，有可能獲得二次手術(shù)的機會

C根治性切除手術(shù)后復發(fā)肝癌的再手術(shù)治療情況良好者，仍可切除，效好

D肝癌破裂出血出血少者，保守對癥出血多者，手術(shù)止血；情況良好者，可考慮行手術(shù)切除

E肝移植指征，預后現(xiàn)在是100頁\一共有163頁\編輯于星期四2.化學治療

A全身化療療效差，毒性大，少用

B肝動脈插管化療，門靜脈插管化療指征，可以組合使用

C肝動脈栓塞或化療栓塞經(jīng)皮股動脈插管，超選

3.放射治療需要各方面條件較好者。很少有用現(xiàn)在是101頁\一共有163頁\編輯于星期四4．局部無水酒精注射療法

B超定位。少有意義

5．免疫治療探索之中

6．中醫(yī)中藥現(xiàn)在是102頁\一共有163頁\編輯于星期四二．繼發(fā)性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌）流行病學：因其為繼發(fā)性，故與其原發(fā)性腫瘤有關(guān)。來源：以腹部內(nèi)臟癌腫來源為多見。腹部外來的如乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可見病理：可能為單個結(jié)節(jié)，但多數(shù)為多發(fā)結(jié)節(jié)現(xiàn)在是103頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：以原發(fā)性癌腫所引起的癥狀為主也有繼發(fā)性肝癌的癥狀出現(xiàn)以后，原發(fā)灶的表現(xiàn)仍不明顯者，此時需與原發(fā)性肝癌鑒別。一般繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)常較輕，病程發(fā)展較緩慢。診斷的關(guān)鍵在于查清原發(fā)病灶。AFP檢查陰性?，F(xiàn)在是104頁\一共有163頁\編輯于星期四治療：病變既已轉(zhuǎn)移到肝臟，說明原發(fā)性癌腫已屬晚期，一般多已不能手術(shù)切除。如肝僅為孤立的轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)或癌結(jié)節(jié)僅局限于一葉，而原發(fā)性癌灶又可以切除時，則肝繼發(fā)性癌可與原發(fā)性癌同期或二期手術(shù)切除如原發(fā)性癌已切除一定時期后才出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，局部病灶符合切除條件，又無其他部位轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者，也適宜手術(shù)切除。對不能切除的繼發(fā)性肝癌，可根據(jù)病人情況及原發(fā)性癌的性質(zhì)，選用肝動脈結(jié)扎術(shù)，肝動脈插管或……，也就是前面講的一系列綜合治療方法。現(xiàn)在是105頁\一共有163頁\編輯于星期四注意，應(yīng)該著重術(shù)前通過影像學檢查來明確地判斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)時，最好能有術(shù)中B超以明確病灶的數(shù)量，以求手術(shù)能夠完全徹底?，F(xiàn)在是106頁\一共有163頁\編輯于星期四三．肝良性腫瘤最常見的是海綿狀血管瘤流行病學：中年尸檢材料中占0.3-2.3%。女性多見現(xiàn)在是107頁\一共有163頁\編輯于星期四病因：肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常肝實質(zhì)壞死、出血、血管擴張而形成新生物（因為有復發(fā)）雌激素病理：多為單發(fā)，也可多發(fā)。左右肝的發(fā)生率大致相等現(xiàn)在是108頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)：多<5.0cm，甚至<3.0cm，多無癥狀大者，占位效應(yīng)，或可捫及腫塊自發(fā)性破裂者少見診斷：主要依據(jù)影像學檢查。注意不可盲目穿刺檢查以防出血鑒別診斷：肝細胞性肝癌常被誤診為血管瘤，故兩者的區(qū)別有極其重要的意義現(xiàn)在是109頁\一共有163頁\編輯于星期四治療：觀察

>5.0cm者（有癥狀時），可考慮手術(shù)切除，有時侯很困難，需注意結(jié)扎肝動脈（不能切除者）現(xiàn)在是110頁\一共有163頁\編輯于星期四第四節(jié)肝囊腫臨床多見的是先天性肝囊腫流行病學：女性多于男性尸檢材料中占1.0%。中青年病理：單發(fā)或多發(fā)臨床：占位效應(yīng)，即增大的囊腫壓迫膽管或門靜脈導致受累肝組織萎縮，而后肝衰現(xiàn)在是111頁\一共有163頁\編輯于星期四診斷：主要依據(jù)影像學檢查。治療：有癥狀和造成后果者手術(shù)穿刺抽液或同時注入無水酒精去頂開窗切除，位于邊沿部位，或局部有肝組織萎縮膽腸吻合，囊腫與膽管通者肝移植，廣泛肝囊腫或肝功能嚴重衰竭現(xiàn)在是112頁\一共有163頁\編輯于星期四謝謝！現(xiàn)在是113頁\一共有163頁\編輯于星期四門靜脈高壓癥重醫(yī)二院肝膽外科涂兵現(xiàn)在是114頁\一共有163頁\編輯于星期四流行病學：多見于中年男子。門靜脈高壓癥的主要病因是肝硬變，至今占發(fā)病原因的95%以上。肝硬化的主要原因：病毒性肝炎、酒精性肝炎、寄生蟲病、膽汁性（原發(fā)性、繼發(fā)性）、特發(fā)性或隱源性我國的情況，每年因肝炎及血吸蟲病所致肝硬化的新發(fā)病例數(shù)十萬，其中至少有一半將發(fā)生門靜脈高壓癥。現(xiàn)在是115頁\一共有163頁\編輯于星期四北大第一醫(yī)院1419例資料顯示，門靜脈高壓癥有食管胃底靜脈曲張者近1/3將會發(fā)生出血，1/5的患者將死于出血，也就是說，每次出血患者的死亡率都在50%左右美國波士頓467例食管胃底曲張患者，1年生存率34%，2年為21%，5年為5.5%；而我國武漢斷流手術(shù)后的生存率為：94.1%(5年)，70.7%(10年)。有認為，肝炎后肝硬化患者最終大約1/3死于上消化道出血，1/3死于功能衰竭，1/3死于肝癌?，F(xiàn)在是116頁\一共有163頁\編輯于星期四

一旦發(fā)生上消化道出血，說明肝臟已經(jīng)失去代償功能，應(yīng)該看成是一種終末期病變。所以國外有些學者也把肝硬化上消化道出血比作進展期腫瘤患者。所以作為外科醫(yī)生應(yīng)該把握這樣的一種狀況現(xiàn)在是117頁\一共有163頁\編輯于星期四門靜脈高壓癥：在門靜脈未加阻斷的情況下（自由門靜脈壓）≥25cm。造成此種現(xiàn)象的原因是門靜脈回流受阻，血流淤滯。主要臨床表現(xiàn)：消化道出血、脾亢、腹水外科治療的主要目標是防、治上消化道出血，消除脾亢（治標）；肝移植（治本）現(xiàn)在是118頁\一共有163頁\編輯于星期四解剖概要：肝臟血流特點唯一的動靜脈雙重血供血量豐富，肝臟占人體重的1/50～1/40，血流量約占心排出量的1/4。門靜脈系介于兩個毛細血管網(wǎng)之間，胃腸胰脾的毛細血管網(wǎng)和肝血竇門靜脈和肝動脈血流的動態(tài)平衡所以注定肝臟病變導致血流異常，從而引發(fā)與此有關(guān)的一系列并發(fā)癥現(xiàn)在是119頁\一共有163頁\編輯于星期四門靜脈系與腔靜脈系存在的四個交通支

1．胃底、食管下段交通支門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈、通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈

2．直腸下端、肛管交通支門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈

3．前腹壁交通支門靜脈左支的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈

4．腹膜后交通支在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈相互吻合

最主要的是第一組。正常情況下，這些分支都很細小現(xiàn)在是120頁\一共有163頁\編輯于星期四病理生理：門靜脈回流不暢或梗阻即形成門靜脈高壓。分類：實際上是根據(jù)梗阻部位來定以肝臟為中心，分肝內(nèi)型，肝外型，特發(fā)型。而肝內(nèi)型再以血竇為中心分為竇性，竇前性和竇后性。肝外型又分肝前性和肝后性?，F(xiàn)在是121頁\一共有163頁\編輯于星期四肝內(nèi)型

竇性和竇后性：肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化，增生的纖維索和再生的肝細胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞，導致門靜脈血流受阻，門靜脈壓力隨之升高。其次是由于肝小葉間匯管區(qū)的肝動脈小分支和門靜脈小分支之間的許多動靜脈交通支，平時不開放，而在肝竇受壓和阻塞時即大量開放，以致壓力高8～10倍的肝動脈血流直接注入壓力較低的門靜脈小分支，使門靜脈壓力更形增高竇前性：血吸蟲病和原發(fā)性膽汁性肝硬變?yōu)橹鳜F(xiàn)在是122頁\一共有163頁\編輯于星期四肝外型

肝前性：肝外門靜脈血栓形成，（臍炎、腹腔內(nèi)感染如急性闌尾炎和胰腺炎，創(chuàng)傷等），先天性畸形（閉鎖、狹窄或海綿樣變等）和外在壓迫（轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等）。另外有一種單純脾靜脈栓塞，多繼發(fā)于胰腺炎或腫瘤，此時腸系膜上靜脈和門靜脈壓力正常，左側(cè)胃網(wǎng)膜靜脈成為主要側(cè)支血管，胃底靜脈曲張較食管下段靜脈曲張顯著。也稱區(qū)域性門靜脈高壓癥。肝后性：Budd-Chiari綜合征，以及心臟原因所致的肝靜脈回流障礙，如縮窄性心包炎、慢性充血性心功能衰竭等現(xiàn)在是123頁\一共有163頁\編輯于星期四發(fā)病機制：肝臟結(jié)構(gòu)紊亂學說—門體分流術(shù)內(nèi)臟高動力循環(huán)狀態(tài)學說—脾動脈結(jié)扎及脾切除治療門靜脈高壓癥，甚至行肝脾胃左動脈結(jié)扎液遞物質(zhì)代謝障礙學說—藥物治療門靜脈高壓癥現(xiàn)在是124頁\一共有163頁\編輯于星期四病理變化：1脾腫大、脾功能亢進門靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)的是充血性脾腫大。門靜脈高壓癥時可見脾竇擴張，脾內(nèi)纖維組織增生，單核吞噬細胞增生和吞噬紅細胞現(xiàn)象。臨床上除有脾腫大外，還有外周血細胞減少，最常見的是白細胞和血小板減少，稱為脾功能亢進現(xiàn)在是125頁\一共有163頁\編輯于星期四2交通支開放，形成各處交通支的曲張，最有臨床意義的是胃底、食管下段靜脈的曲張，其它有形成繼發(fā)性痔的可能。

原因：

A它離門靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，因而經(jīng)受門靜脈高壓的影響也最早最顯著。

B距食管胃交界處5cm長的遠端食管，其靜脈主要是位于固有層而不是粘膜下層，這是此處形成曲張靜脈的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

C肝硬化病人常有胃酸返流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因堅硬粗糙事物的機械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便和重負等使腹腔內(nèi)壓突然增高，引起曲張靜脈的破裂，導致致命性的大出血。

現(xiàn)在是126頁\一共有163頁\編輯于星期四3腹水

原因

A門靜脈系統(tǒng)毛細血管床的濾過壓增加

B低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降

C淋巴液生成增加

D因中心血流量減少，醛固酮分泌過多，鈉水潴留現(xiàn)在是127頁\一共有163頁\編輯于星期四4門靜脈高壓性胃病，實際也是一種在胃體胃竇部更廣范圍的靜脈曲張，約

20%的門靜脈高壓病人并發(fā)，占門靜脈高壓上消化道出血的5%。

5肝性腦病或門體性腦病，自然發(fā)展到此者所占比例<10%，常因胃腸道出血、感染、過量攝入蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜藥、利尿劑而誘發(fā)現(xiàn)在是128頁\一共有163頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)病情發(fā)展緩慢，多見于中年男子，癥狀因病因不同而有所差異。主要是前述病理改變以后相應(yīng)的癥狀和體征（腹部的望觸叩聽）。需要明確的是，這些癥狀和體征不是所有的病例都會出現(xiàn)或都很明顯，可能僅是以其中的部分為主現(xiàn)在是129頁\一共有163頁\編輯于星期四診斷據(jù)上述的臨床癥狀和體征以及輔助檢查：

1血象，白細胞<3×109/l，血小板<80×109/l2肝功能檢查，低蛋白、凝血功能下降、肝細胞酶學和膽道酶學異常

3超聲，彩超對血流動力學方面的檢查以及對臨床的指導意義

4食管吞鋇X線檢查

5內(nèi)窺鏡的應(yīng)用比前者的意義更大

6腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影，在應(yīng)用彩超以后，應(yīng)用較少現(xiàn)在是130頁\一共有163頁\編輯于星期四治療該病是一個可以內(nèi)科或者外科治療的疾病。這里所講也包括內(nèi)科的一些治療方式（單純的或是作為術(shù)前準備）。外科治療門靜脈高壓癥，主要針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進行治療，主要在于手術(shù)的時機和方式現(xiàn)在是131頁\一共有163頁\編輯于星期四1．食管胃底曲張靜脈破裂出血外科治療的主要目的：緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血方式：根據(jù)門靜脈高壓癥的病因、肝功能儲備、門靜脈系統(tǒng)主要血管的可利用情況和醫(yī)師的操作技能和經(jīng)驗現(xiàn)在是132頁\一共有163頁\編輯于星期四評價肝功能儲備，可預測手術(shù)后果和非手術(shù)病人的長期預后。目前常用Child肝功能分級來評價肝功能儲備?，F(xiàn)在是133頁\一共有163頁\編輯于星期四現(xiàn)在是134頁\一共有163頁\編輯于星期四現(xiàn)在是135頁\一共有163頁\編輯于星期四現(xiàn)在是136頁\一共有163頁\編輯于星期四各種分級情況的不同，其預后是不一樣的。應(yīng)該盡可能地在肝臟功能是A、B級的時候進行手術(shù)?，F(xiàn)在是137頁\一共有163頁\編輯于星期四⑴非手術(shù)治療：食管胃底曲張靜脈出血，尤其是對肝功能儲備C級者，盡可能采用非手術(shù)治療。實際上，無論是哪一級肝功，都應(yīng)該首選非手術(shù)治療的方法A初步處理，輸液、輸血、防治休克（見后面的上消化道出血的處理）現(xiàn)在是138頁\一共有163頁\編輯于星期四

B血管加壓素，可使小動脈收縮，門靜脈血流量減少常用劑量：每分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至每分鐘0.1U，維持24小時。使門靜脈壓力下降35%，一半以上的病人可控制出血。與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用可以減輕血管加壓素的副作用。生長抑素的作用與之類似，但無后者對心血管系統(tǒng)的副作用現(xiàn)在是139頁\一共有163頁\編輯于星期四C內(nèi)鏡治療，經(jīng)纖維內(nèi)鏡將硬化劑直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)，使曲張靜脈閉塞，其粘膜下組織硬化，以治療曲張靜脈出血和預防再出血。對于急性出血的療效與藥物治療相似，長期療效優(yōu)于血管加壓素和生長抑素。主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。食管穿孔是最嚴重的并發(fā)癥，但死亡率卻高達50%。相對簡單和安全的是經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)。但對于胃底曲張靜脈破裂出血無效現(xiàn)在是140頁\一共有163頁\編輯于星期四

D三腔管壓迫止血，原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達到止血目的。通常用于對血管加壓素和內(nèi)鏡治療無效的病人三腔，一為通胃囊，呈圓形二為食管囊，呈橢圓形三為直通胃腔，可行吸引、沖洗和注射止血藥，更重要的是在于觀另有第四腔，以吸引通氣囊上方口咽部的分泌物，否則會積聚過多，誤吸，進入氣管，導致肺部感染現(xiàn)在是141頁\一共有163頁\編輯于星期四用法：首先檢查有無漏氣，是否均勻膨脹，打氣150ml。其次經(jīng)鼻孔插入后先充胃囊，觀察，若仍出血，再充食管囊。臨床一般就是一次性完成。因為很少有單純胃底出血而食管不出血的。牽引重物0.5kg現(xiàn)在是142頁\一共有163頁\編輯于星期四評價近期效果滿意80%有效，但一旦停止壓迫，約一半的病人復發(fā)出血。所以這時侯，再行加壓，或再觀察，或這只是給我們爭取時間去進行急診的術(shù)前準備，使患者有盡可能好的全身狀態(tài)去接受急診手術(shù)。同時注意并發(fā)癥10-20%，包括吸入性肺炎（分泌物）、食管破裂（壓迫時間）及窒息（氣囊位置）原因，防范現(xiàn)在是143頁\一共有163頁\編輯于星期四E經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）一種介入治療技術(shù)，植入支架管?？捎糜谝恍┖芩ソ卟荒苣褪苁中g(shù)的患者。主要并發(fā)癥，肝性腦病和支架狹窄或閉塞，有效發(fā)揮作用的時間很短3個月或6個月或1年不等實際上在國外這項技術(shù)對于肝移植前的準備是最合適的現(xiàn)在是144頁\一共有163頁\編輯于星期四⑵手術(shù)療法：手術(shù)方式上，分流手術(shù)（降低門靜脈壓力）和斷流手術(shù)（阻斷門奇靜脈間的反常血流）簡述我國在手術(shù)選擇方面的變化，兩種不同類型的主流術(shù)式。斷流：分流=3：1

手術(shù)時機上，有食管胃底靜脈破裂出血時的急診治療性手術(shù)，和預防（出血）再出血的擇期手術(shù)現(xiàn)在是145頁\一共有163頁\編輯于星期四A門體分流手術(shù)

可分為非