隱性臍帶脫垂32例的觀察與護理分析 - 醫(yī)學

隱性臍帶脫垂32例的觀察與護理分析-醫(yī)學臍帶脫垂有隱性和顯性兩種，隱性臍帶脫垂是臍帶在胎膜沒破時處于胎先露部一側(cè)，或是胎先露部后方，而顯性臍帶脫垂是臍帶在胎膜已破時脫出，通過宮頸進入陰道內(nèi)，嚴重情況下甚至會露于外陰部，顯性臍帶脫垂的發(fā)生率通常在4‰到10％區(qū)間。臍帶脫垂是一種比擬常見的產(chǎn)科急癥，極易引起胎兒窘迫，不足及時有效的處理將可能導致胎兒死亡，死亡率接近30%。【1】現(xiàn)結(jié)合我院近年來的32例隱性臍帶脫垂案例進行回憶性分析，總結(jié)、探討隱性臍帶脫垂的預防、治療、護理辦法和措施。

1資料與辦法

1.1研究對象

本院2008年12月份至2008年11月份13384例的分娩案例中，有32例隱性臍帶脫垂病例，所占比例缺乏0.24%。產(chǎn)婦年齡在20歲-36歲之間，孕周為35+3到42+2周，其中初產(chǎn)婦14例，另外18例為經(jīng)產(chǎn)婦，均是單胎妊娠分娩。產(chǎn)前檢查未見明顯異常，沒有發(fā)現(xiàn)明顯妊娠合并癥，其中B超檢測出臍帶繞頸7例，臨產(chǎn)前胎頭銜接與臨產(chǎn)后胎頭銜接分別為14例、18例。32例中，臍帶長度在39cm到100cm之間，平均68cm，其中有12例在75cm以上。新生兒體重在2300g到4100g之間。

1.2臨床表現(xiàn)

32例中，有29例第一產(chǎn)程潛伏期內(nèi)監(jiān)測胎心情況正常，其余3例偶有持續(xù)5s的胎心減速，每分鐘116次到120次左右，規(guī)律宮縮。第一產(chǎn)程活潑期以及第二產(chǎn)程存在胎頭下降阻滯的狀況，在經(jīng)過人工破膜、徒手旋轉(zhuǎn)胎頭以及陰道內(nèi)診后，120s到300s之間忽然胎心減速到每分鐘缺乏100次，宮縮時胎心減速到每分鐘80次到90次，采取吸氧、5%碳酸氫鈉溶液滴注后，有22例順產(chǎn)，其余10例出現(xiàn)胎兒窘迫，有9例采取急診剖宮產(chǎn)，另1例鉗產(chǎn)。

1.3臨床診斷

結(jié)合本組資料，隱性臍帶脫垂的診斷為：當頭高位者胎膜自破后，出現(xiàn)羊水混濁的跡象，胎心改變，胎心率降至每分鐘120次下列，出現(xiàn)OCT陽性或是變異減速等病癥，本組有22例出現(xiàn)以上病癥。【2】

1.4隱性臍帶脫垂與胎兒窘迫

32例隱性臍帶脫垂中，有26例為枕先露發(fā)生者，比例為81.3%,其余6例為臀圍發(fā)生者，比例為18.7%。有22例出現(xiàn)胎兒窘迫，比例為68.8%，診斷依據(jù)為：胎動與胎心率異常，胎動率低于每十二小時10次，胎心率低于每分鐘120次或是高于每分鐘160次，尤其是胎心率低于每分鐘120次的胎兒窘迫程度較重。本組22例胎兒窘迫中有18例胎心改變，多數(shù)為胎心率變遲緩，低至每分鐘95次甚至50次，其中7例未臨產(chǎn)胎心改變，改變產(chǎn)婦體位并采取吸氧措施后恢復正常狀態(tài)，有5例于潛伏期胎心改變，有3例于活潑期胎心改變，5例于宮口全開后胎心改變。32例中僅有6例臍帶先露，其余26例在剖宮產(chǎn)或自然分娩時發(fā)現(xiàn)。

1.5分娩方式與新生兒預后

注：二者比擬，P＜0.01。

2結(jié)果

對于出現(xiàn)隱性臍帶脫垂的產(chǎn)婦，產(chǎn)程處于活潑期時，如果出現(xiàn)胎頭下降變慢、宮縮無力，且不存在頭盆不稱等異常時，可對胎膜未破者做人工破膜處理，并且靜脈滴注催產(chǎn)素。通常此過程需要在產(chǎn)床上進行，由于胎頭已銜接，然而受骨盆狹窄、巨大胎兒、胎方位異常等因素影響，胎頭難以旋轉(zhuǎn)和下降，頭盆間存在空隙，且宮口擴張到達4cm，宮縮頻密，胎膜后沉沒的臍帶借羊水沖力和負壓引力的作用，并借產(chǎn)婦體位的便利滑脫，通常難以脫出陰道，而是處于頭盆空隙處，因此肛診時不易發(fā)現(xiàn)。

對于產(chǎn)程延緩、胎頭難以撥露，或是胎位異常的產(chǎn)婦，需要做陰道內(nèi)診，合理選擇分娩方式，對異常胎方位進行徒手旋轉(zhuǎn)，予以糾正。通常此時產(chǎn)婦體位是膀胱截石位，這種情況下操作者能夠?qū)⑹种覆迦腩^盆間，調(diào)整胎頭，增大頭盆間的空隙，從而導致后羊水流出，進而使臍帶滑脫，在宮縮等作用下處于頭盆之間，產(chǎn)生隱性臍帶脫垂現(xiàn)象。【3】

產(chǎn)婦臥位產(chǎn)程過程中，許多產(chǎn)婦難以忍受疼痛或是疲勞，臥床導致胎頭受阻，可能是頭盆不稱，在宮縮作用下宮口擴展3cm到4cm之間。當胎膜未破的情況下，產(chǎn)婦體位重力等可能導致隱性臍帶脫垂的發(fā)生，也可能由于產(chǎn)婦體位的轉(zhuǎn)換出現(xiàn)胎心率一時減速，再次轉(zhuǎn)換胎位后又快速恢復正常的狀況。

臍帶繞頸，或是過長，或是胎頭下降阻滯，可能導致隱性臍帶脫垂。由于臍帶在骨盆入口附近，十分容易滑脫但又不易脫出陰道，從而導致隱性臍帶脫垂，出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象，這是新生兒窒息的最直接因素之一。

3討論

3.1如何有效預防隱性臍帶脫垂

由上文的案例分析可以得知，隱性臍帶脫垂通常是由于臍帶繞頸、巨大胎兒，或是羊水過多、頭盆不稱的狀況下，在產(chǎn)程察看處理過程中應保持產(chǎn)婦以側(cè)臥位而非半臥位。出現(xiàn)產(chǎn)程阻滯情況時，必須及時采取陰道內(nèi)診等一系列措施，進行人工破膜，此時當產(chǎn)婦應保持15°到30°頭低臀高的平安體位來改善產(chǎn)程阻滯情況。

產(chǎn)程活潑期內(nèi)，當宮口擴展超過4cm時，對于胎頭遲緩下降的問題需要在產(chǎn)床上認真檢查產(chǎn)婦，不宜讓產(chǎn)婦隨意走動，更不可做下蹲等動作，以免胎膜破裂，從而降低臍帶脫垂的幾率。在宮口沒有開全時，應指導產(chǎn)婦采用合理的技巧，哈氣、放松，而非拼力，以免腹壓過高引起隱性臍帶脫垂。

3.2如何加強隱性臍帶脫垂的護理

首先，對于產(chǎn)生隱性臍帶脫垂的產(chǎn)婦，必須做好心理護理，相關的醫(yī)務人員要親切關心、呵護產(chǎn)婦，助產(chǎn)士要幫忙產(chǎn)婦打消緊張、恐懼等不良情緒，在贏得信賴的根底上爭取產(chǎn)婦的積極配合。

第二，如果產(chǎn)婦可能發(fā)生隱性臍帶脫垂，必須及時予以吸氧，并借助胎心監(jiān)護儀對胎心變化進行全程監(jiān)測。

第三，當產(chǎn)婦宮口沒有開全時，產(chǎn)婦應取側(cè)臥位，適當墊高產(chǎn)婦臀部。產(chǎn)婦側(cè)臥位應臥于臍帶先露一側(cè)的對側(cè)位，降低臍帶受壓，進行常規(guī)外陰消毒后上推胎頭。

第四，需要對產(chǎn)生隱性臍帶脫垂的產(chǎn)婦靜脈滴注維生素c+葡萄糖液，以保證產(chǎn)婦的體質(zhì)體能滿足生產(chǎn)的需要，提高產(chǎn)婦的耐缺氧能力，同時減小血管通透性。

第五，經(jīng)過一系列措施的處理后，如果胎心未見明顯好轉(zhuǎn)，甚至病情加劇，必須立刻結(jié)束分娩，如果產(chǎn)婦宮口開全，已經(jīng)處于胎頭入盆的階段，可以行產(chǎn)鉗術，除此之外應行破宮產(chǎn)術。

【參考文獻】

【1】樂杰主編婦產(chǎn)科學[M]第七版北京人民衛(wèi)生出版社200