乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎乙肝相關(guān)性腎炎診治

乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎

浙江省人民醫(yī)院腎臟科趙湘

乙肝相關(guān)性腎炎診治

1971年Combes等首先描述了第一例病人。該患者具有持續(xù)HBsAg抗原血癥，其后發(fā)生了膜性腎病并在腎活檢切片上發(fā)現(xiàn)了HBsAg。認(rèn)為可能通過形成免疫復(fù)合物而參與了腎炎的發(fā)病，從而引起了對本病的重視。

乙肝相關(guān)性腎炎診治

★乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的命名

★乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的發(fā)病機理★乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的病理改變

★乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的臨床表現(xiàn)★乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的診斷

★乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的治療

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★乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的命名

乙肝相關(guān)性腎炎診治

★有稱為“乙型肝炎相關(guān)腎炎”者，這種命名未能強

調(diào)HBV對腎炎的致病作用，有與肝臟病變導(dǎo)致的腎病相混淆之嫌；

★也有稱為“乙型肝炎病毒免疫復(fù)合物性腎炎”,或“乙型肝炎相關(guān)抗原性腎炎”者，這些名稱過分強調(diào)了HBV作為抗原引起免疫復(fù)合物的致病作用，而HBV導(dǎo)致腎炎未必僅此機理；所以，上述命名均欠妥。

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★1989年在北京召開的有關(guān)本病專題座談會上，大家認(rèn)為目前將此病稱為“乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎(HepatitisBVirusAssociatedGlomerulo-Nephritis,HBVGN)”為宜；

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★乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的發(fā)病機理

乙肝相關(guān)性腎炎診治

HBV-GN的發(fā)病機理乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的發(fā)病機制尚處于探討階段，目前認(rèn)為其可能的機制有以下幾種可能：一循環(huán)免疫復(fù)合物沉積或原位免疫復(fù)合物形成二HBV直接感染腎組織三免疫功能紊亂四遺傳因素

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一循環(huán)免疫復(fù)合物沉積或原位免疫復(fù)合物形成

HBV-Ag

易感患者

自身免疫

HBV-AbHBV-IC

腎臟損傷

沉積到腎臟

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證據(jù)腎活檢免疫熒光和免疫電鏡技術(shù)證實HBsAg和HBcAg的分布形狀和部位與IgG的沉積相一致(黃朝興，中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2023,2(9),526-528);HBV-GN患者出現(xiàn)HBeAg向抗-HBe的血清學(xué)轉(zhuǎn)變后，病情隨之緩解，也為這種機制提供了證據(jù)(BhimmaR,PediatrNephrol,2023,17(6):393-399);

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二

HBV直接感染腎組織

HBV病毒

易感患者

感染腎臟細(xì)胞

病毒復(fù)制破壞細(xì)胞腎臟損傷

HBV-GN

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證據(jù)許多學(xué)者采用不同的方法，包括Southern印跡技術(shù)、原位PCR雜交技術(shù)，在HBV-GN患者腎組織中檢測到HBVDNA,陽性率在73%~85之間，電鏡也可觀察到腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物中有病毒樣顆粒出現(xiàn)；有實驗證明HBV-DNA在腎小球及間質(zhì)中的存在程度與臨床表現(xiàn)的輕重呈正相關(guān)；實驗證明，腎組織中HBV-DNA陽性患者的腎小管上皮細(xì)胞可表達(dá)HBcAg和/或HBsAg,并誘導(dǎo)CD3+和CD4+細(xì)胞浸潤，加重腎小管及間質(zhì)的損害，由此推斷腎組織中的HBV基因持續(xù)表達(dá)，引起細(xì)胞的病理改變和持續(xù)免疫損傷；

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三免疫功能紊亂HBcAg可作為靶抗

原招致細(xì)胞毒T細(xì)胞對腎小管上皮細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，造成免疫損傷；HBV感染者免疫功能不全，病毒不能被完全清除，則病情遷延，加重；

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證據(jù)Lin等報道在體外試驗，HBV-GN患者外周血T細(xì)胞對表達(dá)HBcAg的自身細(xì)胞的細(xì)胞毒活性較低(Lin,Nephron,1997,76(2):176-120);張艷寧等證實HBV-GN患者IFN濃度明顯低于正常健康人，且IFN濃度與24小時尿蛋白定量有顯著相關(guān)性(張艷寧，中華微生物和免疫學(xué)雜志，2023,22(1):75);

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四遺傳因素HBV-GN與HLA的聯(lián)系少有報道，但近年也有學(xué)者研究其遺傳背景。韓國分析46例HBV-GN,發(fā)現(xiàn)HLA-DR2基因明顯高于HBsAg陰性對照組；有學(xué)者進(jìn)一步分析其亞型，發(fā)現(xiàn)DRB1*1502位點與膜增生性腎炎相關(guān)，DRB1*1501位點與膜性腎病相關(guān)；以上均強烈提示HLA-DR或其他遺傳背景與HBV-GN的發(fā)病有關(guān)；

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★乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的病理改變

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乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎的病理改變HBV-GN表現(xiàn)為多種病理類型，包括膜性腎病、膜增殖性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化以及微小病變性腎病等。絕大多數(shù)兒童患者病理類型為膜性腎病，占兒童HBV-GN的80%以上；而在成人患者中膜性腎病和膜增殖性腎小球腎炎兩種類型的發(fā)生率高，其中膜性腎病占成人HBV-GN的50%以上。

乙肝相關(guān)性腎炎診治

80706050403020100膜性腎病膜增兒童成人

兒童及成人乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的比較引自：方利君、盛芳蕓，中華傳染病雜志，1996,14(2):92-96

乙肝相關(guān)性腎炎診治

HBV-GN膜性腎病的病理特點：光鏡：基底膜不規(guī)則增厚，伴系膜增生。免疫熒光：“滿堂紅”,沉積于毛細(xì)管壁及系膜，HBsAg、HBcA