純音聽閾測(cè)試醫(yī)院仇春燕年優(yōu)秀公開課

純音聽閾測(cè)試勘誤頁行誤正1211當(dāng)ACTEIA+BCNTE時(shí)當(dāng)ACTEIA+BCNTE時(shí)123倒8當(dāng)TE的純音聲級(jí)大于當(dāng)TE的純音聲級(jí)大于

NTE骨導(dǎo)聽閾加IA時(shí)或等于NTE骨導(dǎo)聽閾加IA時(shí)例7TE氣導(dǎo)閾和NTE氣導(dǎo)TE氣導(dǎo)閾和NTE氣導(dǎo)相差I(lǐng)A時(shí)，或TE氣閾相差I(lǐng)A時(shí)，或TE氣導(dǎo)閾和NTE骨導(dǎo)閾相導(dǎo)閾和NTE骨導(dǎo)閾相差差I(lǐng)A時(shí)IA時(shí)聽閾測(cè)試是指絕對(duì)感覺閾的測(cè)定目的是了解受試耳對(duì)不同頻率純音的聽敏度,它包括氣導(dǎo)聽閾測(cè)試和骨導(dǎo)聽閾測(cè)試是判定聽敏度的、最基本的、標(biāo)準(zhǔn)的行為測(cè)聽法影響聽閾測(cè)定準(zhǔn)確性的因素聽閾與聲信號(hào)的特征相關(guān)聽閾可受到一些與受試者的聽功能狀況無關(guān)的因素的影響,因此GB7583和GB/T16403規(guī)定了一些基本要求,以排除各種影響測(cè)聽結(jié)果的因素的干擾量具聽力計(jì)

頻率、聲強(qiáng)、時(shí)程(持續(xù)時(shí)間)duration環(huán)境噪聲受試者的狀態(tài)檢查者的操作聽力計(jì)（audiometer）聽力計(jì)應(yīng)符合GB/T7341.1（聽力計(jì)）所規(guī)定的要求制造，并按GB4854.1（ISO389-1）（校準(zhǔn)純音聽力計(jì)用的標(biāo)準(zhǔn)零級(jí)）和GB/T4854.3(ISO389-3)（校準(zhǔn)純音骨導(dǎo)聽力計(jì)用的標(biāo)準(zhǔn)零級(jí)）校準(zhǔn)，由法定的計(jì)量部門出示合格證書純音聽力計(jì)(pure-toneaudiometer)按操作方式可分為手控聽力計(jì)自動(dòng)記錄(automaticrecordinga.)聽力計(jì)

BékésyA.(連續(xù)掃頻，連續(xù)音和脈沖音)RudmoseA.（6個(gè)固定頻率）計(jì)算機(jī)控制(computer-controlledA.)聽力計(jì)臨床測(cè)聽用的聽力計(jì)則應(yīng)有125、250、500、1000、2000、3000、4000、6000和8000Hz等頻率的氣導(dǎo)輸出和250、500、1000、2000、4000Hz等頻率的骨導(dǎo)輸出氣導(dǎo)耳機(jī)和骨導(dǎo)耳機(jī)輸出的聽力級(jí)應(yīng)包括-10dB至下表所規(guī)定的范圍

換能器最大輸出級(jí)(dBHL) 1252505007501000150020003000400060008000耳機(jī) 759011011011011011011011011090骨振動(dòng)器

2050506060606060請(qǐng)熟悉所用的聽力計(jì)有那些輸出頻率和它們的最大輸出！耳罩式耳機(jī)(circumauralaudiometricearphone)SENNHEISER

HDA200和KOSSHV/1A耳罩式耳機(jī)用圍繞耳廓的耳墊內(nèi)充填液體、膠質(zhì)或氣體“圍耳式耳墊”替代壓于耳廓上的耳墊，可提高戴耳機(jī)的密閉性，減少聲泄漏，更好地隔絕環(huán)境噪聲，而且沒有耳廓受壓的不適，優(yōu)點(diǎn)是頻響范圍寬可從125~20000Hz，它在人耳和耳模擬器上的頻響沒有明顯的諧振。大于9ml插入式耳機(jī)(insertearphone)(2ml)ER-3-14型（EARlink3Ainsertearphone插入式耳機(jī)為用聲管（tubophone）插入到外耳道的耳塞（earinsert）輸出聲信號(hào)的小型耳機(jī)有耳間聲衰減大，傳至到對(duì)側(cè)的可能性小等優(yōu)點(diǎn)骨振器骨振器（骨導(dǎo)耳機(jī)）—外殼振動(dòng)顱骨→內(nèi)耳(RadioearB71)揚(yáng)聲器（聲場(chǎng)測(cè)聽用）頻率響應(yīng)（頻響frequencyresponse）注意換能器的頻響

窄帶測(cè)試信號(hào)（narrow-bandtestsignal）調(diào)頻純音(FMtones—frequencymodulationtones)——囀音(waebletone)

窄帶噪聲(narrowbandsofnoise)掩蔽噪聲（maskingnoise）白噪聲窄帶噪聲粉紅噪聲言語噪聲短時(shí)程（duration）聲信號(hào)脈沖音短純音（toneburst）短音（tonepip）短聲（click）濾波短聲言語（speech）單音節(jié)詞音素平衡詞表(phoneticbalancewordlist)

雙音節(jié)詞揚(yáng)揚(yáng)格詞（spondaicword）語句發(fā)送方式單耳或雙耳給聲——單耳雙耳雙耳分聽（dichotic）競爭(competing)反應(yīng)方式按鍵、手勢(shì)、口說、指出、筆寫每周至少作一次“主觀校準(zhǔn)檢驗(yàn)”,即“對(duì)一名每個(gè)測(cè)試頻率的聽閾級(jí)都不超過25dB的聽力穩(wěn)定的受試者測(cè)一基準(zhǔn)聽力圖,將該受試者于主觀校準(zhǔn)檢驗(yàn)時(shí)的測(cè)試結(jié)果與其基準(zhǔn)聽力圖對(duì)比,如任一頻率的聽閾級(jí)相差超過10dB,該聽力計(jì)應(yīng)停止使用,并進(jìn)行客觀校準(zhǔn)檢驗(yàn)或基本校準(zhǔn)。每一年應(yīng)進(jìn)行一次“客觀基礎(chǔ)校準(zhǔn)”

按照國標(biāo)GB/T4854和GB/T7341.1中有關(guān)4種類型聽力計(jì)的要求進(jìn)行校準(zhǔn),內(nèi)容包括:──頻率準(zhǔn)確度;──諧波失真;──聲壓級(jí)的準(zhǔn)確度在聲耦合腔或仿真耳上從耳機(jī)發(fā)出的聲壓級(jí)在機(jī)械耦合器上從骨振器發(fā)生的振動(dòng)力級(jí)──掩蔽噪聲級(jí)──衰減器的檔環(huán)境噪聲測(cè)聽室的環(huán)境噪聲可直接影響測(cè)聽結(jié)果測(cè)聽室的隔音效果是設(shè)計(jì)建筑隔音室的關(guān)鍵問題，它必須符合GB7583和GB/T16403中對(duì)測(cè)聽室的最大允許環(huán)境噪聲的具體規(guī)定典型通用的壓耳式耳機(jī)的平均聲衰減頻率(Hz)平均聲衰減(dB)頻率(Hz)平均聲衰減(dB)31.5063094008001150010001563112501880116002110022000261253250028160431503120054000322505500029315563002640068000245007注：所列之?dāng)?shù)值是根據(jù)用TelephonicsTDH39加MX41/AR耳墊和BeyerDT48耳機(jī)在自由聲場(chǎng)中用純音測(cè)得的結(jié)果得出的1/3倍頻帶的 最大允許環(huán)境聲壓級(jí)Lmax（0dB20Pa),dB中心頻率 測(cè)試純音頻率范圍(Hz)125Hz~8000Hz 250Hz~8000Hz31.555634047565041496335448030391002535125202816017212001515250131331511114009950088630888007710007712507716008820008825006631504440002250004463009980001515骨導(dǎo)測(cè)聽的1/3倍頻帶最大允許環(huán)境聲壓級(jí)(Lmax)環(huán)境噪聲心理聲學(xué)檢定如沒有條件作聲壓級(jí)測(cè)量,可按下法對(duì)環(huán)境噪聲作心理聲學(xué)檢定至少用兩名任一測(cè)試頻率的聽閾級(jí)都不超過0dB(或超過在常規(guī)檢查中需要測(cè)量的最低聽力級(jí))的受試者,將他們?cè)诜弦?guī)定的測(cè)聽室中用相同條件測(cè)得的聽力圖和在需要作心理聲學(xué)檢定的測(cè)聽室中測(cè)得的聽力圖進(jìn)行比較。如后者的聽閾級(jí)比前者的高出5dB或更大時(shí),則表明該測(cè)聽室內(nèi)的環(huán)境噪聲需要降低合格的測(cè)試人員GB/T16403還規(guī)定測(cè)聽工作應(yīng)由合格的測(cè)試人員親自操作或在他指導(dǎo)下進(jìn)行,合格的測(cè)試人員應(yīng)參加過有關(guān)測(cè)聽的理論和操作的課程培訓(xùn),經(jīng)國家或其他有權(quán)的機(jī)構(gòu)頒發(fā)合格證書。

GB/T16403﹟5.1注2“合格人員”指做耳鏡查的人員對(duì)測(cè)試工作人員的要求應(yīng)熟悉聽覺系統(tǒng)的解剖與生理電子技術(shù)的一般常積聲學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試手法，何時(shí)需加掩蔽及如何加掩蔽，能判斷受試者的反應(yīng)是否準(zhǔn)確測(cè)試結(jié)果是否可靠那些因素可影響測(cè)試結(jié)果及如何糾正是否應(yīng)中斷或中止測(cè)試等還應(yīng)積累經(jīng)驗(yàn)及技巧，以求測(cè)試結(jié)果可靠純音測(cè)聽中的幾個(gè)主要環(huán)節(jié)一、受試者的準(zhǔn)備二、被測(cè)者的位置三、戴耳機(jī)四、測(cè)試順序五、給聲的基本要求六、操作手法受試者的準(zhǔn)備為排除干擾,爭取受試者最充分的配合，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)受試者提前5min.來到測(cè)試者和受試者都應(yīng)坐舒適不應(yīng)受到無關(guān)事物的干擾受試者在測(cè)試前應(yīng)避免接觸噪聲經(jīng)醫(yī)生作過耳鏡檢查耵聹栓塞已取出(取耵聹后宜將測(cè)聽延退一般時(shí)間進(jìn)行)測(cè)試人員在測(cè)試前應(yīng)告訴受試者:怎樣作出反應(yīng)只要聽到純音,那怕很輕微,也要作出反應(yīng)聽到聲音立刻作出反應(yīng),聽不到時(shí)立刻停止反應(yīng)一次只測(cè)一耳,兩耳分別測(cè)音調(diào)的順序先測(cè)哪一耳不要作不必要的活動(dòng)如有不適可及時(shí)提出中斷測(cè)試說明聽到（那怕再小的聲音）就按鈕聽不到就立即停止按鈕加噪聲時(shí)如何配合被測(cè)者的位置在檢查時(shí)很重要的一點(diǎn)是不能讓受試者看到檢查者，而檢查者可觀察到受試者的面部表情雙室測(cè)聽要按這一要求設(shè)計(jì)，單室測(cè)聽受試者坐在檢查者的斜前方，二者成90度角戴耳機(jī)面對(duì)受試者戴耳機(jī)前應(yīng)把眼鏡、頭飾、助聽器卸下來

耳機(jī)和頭之間的頭發(fā)應(yīng)撥開戴氣導(dǎo)耳機(jī)要先把耳機(jī)頭帶先盡量擴(kuò)展把耳機(jī)膜片中心對(duì)準(zhǔn)外耳道口再收緊頭帶注意將紅色標(biāo)志的耳機(jī)戴右耳，蘭色標(biāo)志的耳機(jī)戴左耳要防止外耳道被壓癟因壓癟外耳道會(huì)出現(xiàn)比言語頻率實(shí)際聽閾差15~20dB氣導(dǎo)聽閾差于骨導(dǎo)聽閾。稍提起耳機(jī)空心管支撐骨振器的佩戴應(yīng)使其接觸部有盡可能大的面積與頭顱接觸，如放在乳突上應(yīng)在耳后最接近耳廓處而又不接觸耳廓戴好耳機(jī)后休息半分鐘開始測(cè)試測(cè)試順序先健側(cè)后患者先氣導(dǎo)后骨導(dǎo)手控或計(jì)算機(jī)控制聽力計(jì)

按1k、2k、3k、4k、6k、8k、復(fù)查1000Hz、500和250Hz…順序進(jìn)行另一耳可接著從低頻向高頻順序測(cè)試自動(dòng)記錄聽力計(jì)按250、500、1k、2k、3k、4k、6k、8kHz的順序進(jìn)行一耳測(cè)試完畢再以相同的順序測(cè)試另一耳自動(dòng)記錄聽力計(jì)的衰減速度以5dB/S為宜如有必要也可用2.5dB/S的衰減速度給聲的基本要求給聲1~2s間隔不規(guī)則，長于給聲時(shí)間按GB/T16403的規(guī)定操作加噪聲掩蔽測(cè)試時(shí)間太長,測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性就將受到影響因此不宜連續(xù)測(cè)試20分鐘以上操作手法用手控聽力計(jì)測(cè)聽有上升法和升降法兩種操作方式測(cè)聽閾給測(cè)試音持續(xù)1～2秒每次給聲之間間隔時(shí)間應(yīng)是不規(guī)則的但每次間隔不得短于給聲的持續(xù)時(shí)間上升法──在受試者作出反應(yīng)后,降低10dB,然后再5dB一檔地遞增,作出反應(yīng)后,降低10dB,再5dB一檔地遞增,反復(fù)5次“降低-遞增”給聲,5次上升中，3次以上在同一聽力級(jí)作出反應(yīng)的即為聽閾級(jí)。如60dB開始60 55 55 55 5550 50 50 50 50 50 45 45 45 45 4540 40 40 40升降法──在受試者作出反應(yīng)后,再增加5dB然后5dB一檔地遞降,直至不作出反應(yīng)再降低5dB,再5dB一檔地遞增如此反復(fù)上升－下降各3次將3次上升和3次下降，聽到聲音作出反應(yīng)的最小dB數(shù)加以平均即得聽閾級(jí) 6560 (60) 60 60 60 (60) 55 (55) (55) (55) 55 (55) 50 50 50 50 50 50 45 45氣導(dǎo)聽閾是用氣導(dǎo)耳機(jī)給聲，經(jīng)外耳、中耳、內(nèi)耳測(cè)得的測(cè)試前先向患者做好解釋工作按規(guī)定帶好氣導(dǎo)耳機(jī)先健側(cè)后患側(cè)純音氣導(dǎo)聽閾測(cè)定操作步驟第一步熟悉過程

一般先在健測(cè)用1000Hz測(cè)試音40dBHL給受試耳如無反應(yīng)，則以10db一檔加大測(cè)試音,直到受試者作出反應(yīng)把測(cè)試音降到-10dB,而后再逐漸增加到作出反應(yīng)間隔1～2秒后再在這同一聽力級(jí)上給測(cè)試音如再次作出反應(yīng),即可開始測(cè)聽注意反應(yīng)和給聲是否一致,如不一致則應(yīng)重新解說指導(dǎo)第二步按頻率順序1000Hz開始按上升法或升降法操作進(jìn)行得出正確的該頻率聽閾級(jí)第三步測(cè)試下一個(gè)頻率可在剛測(cè)得的聽閾下10dB開始如此依次測(cè)完各應(yīng)測(cè)頻率當(dāng)復(fù)測(cè)1000Hz聽閾時(shí)其結(jié)果如與第一次所測(cè)的結(jié)果相差10dB以上時(shí)應(yīng)依次復(fù)測(cè)各頻率,直至兩次測(cè)試結(jié)果相差不超過5dB為止第四步用同法測(cè)另一耳，可從低頻開始在整個(gè)測(cè)試過程應(yīng)限于20分鐘內(nèi)完成用自動(dòng)記錄聽力計(jì)測(cè)聽熟悉過程在開始測(cè)試第一個(gè)頻率時(shí),只啟動(dòng)衰減系統(tǒng),而不開動(dòng)記錄裝置實(shí)際練習(xí)20～30S,以觀察受試者是否已理解各項(xiàng)操作在確實(shí)理解后,才開動(dòng)記錄裝置如有疑問,則應(yīng)重新講解和練習(xí)自動(dòng)記錄固定頻率（Rudmose）掃頻（Bekesy）先熟悉，再啟動(dòng)記錄系統(tǒng)，先測(cè)脈沖音，后測(cè)連續(xù)音用自動(dòng)記錄測(cè)聽時(shí)確定聽閾級(jí)如不進(jìn)行其他頻率的重復(fù)檢驗(yàn),則使用第一次的測(cè)試結(jié)果計(jì)算與該頻率最接近的3個(gè)峰和3個(gè)谷的平均值，得出聽閾級(jí)如這3個(gè)峰值之間或3個(gè)谷值之間相差10dB以上，則結(jié)果不可信如描跡上下擺動(dòng)的幅度是規(guī)律的,可用更簡便的“視覺平均”法,得出結(jié)果與用上述方法所得的結(jié)果近似耳間衰減(interauralattanuation,IA)一般壓耳式耳機(jī)在振動(dòng)空氣的同時(shí)也振動(dòng)顱骨傳至對(duì)側(cè)耳蝸而被感知，在此傳遞過程中，聲能損失、聲強(qiáng)降低，稱為耳間衰減，其值稱為耳間衰減值壓耳式耳機(jī)的耳間衰減值在40～80dB之間，個(gè)體差異很大氣導(dǎo)的掩蔽測(cè)試測(cè)具體人的耳間衰減，于非測(cè)試耳測(cè)得其純音氣導(dǎo)聽閾，并間斷給聲，同時(shí)，在測(cè)試耳給噪聲并每5dB一檔地增加至聽不到純音，得出最小交叉有效掩蔽級(jí)。此值包括耳間衰減和非測(cè)試耳的骨導(dǎo)聽閾。因此，耳間衰減等于最小交叉掩蔽級(jí)減去非測(cè)試耳的骨導(dǎo)聽閾氣導(dǎo)信號(hào)耳間衰減值(dB)

頻率(Hz)作者1252500.5k1k2k4k8kColes及Priede6163636348(1986)(50～80)(45～80)(45～85)(45～75)(54～85)Liden等,195940～7545～7550～7045～7045～7545～7545～80Chaiklin等,196732～4544～5854～6557～6655～7261～8551～69日本標(biāo)準(zhǔn)聽力檢查法55556060606060(1988)陳新等,19825962.5636461.5(40～70)(50～75)(45～80)(45～80)(45～80)為什么要加掩蔽戴壓耳式耳機(jī)給全聾耳或較差耳以刺激聲時(shí)聲可振動(dòng)顱骨傳至對(duì)側(cè)耳蝸如果對(duì)側(cè)耳蝸功能尚好,則會(huì)出現(xiàn)交叉聽覺(越邊聽覺)而在全聾或較差耳測(cè)得一“影子聽力圖”

為防止“影子聽力圖”出現(xiàn)，需要給非測(cè)試耳加掩蔽影子聽力圖------

為左耳越邊聽覺無論通過氣導(dǎo)還是骨導(dǎo)耳機(jī)給出的測(cè)試音，交叉聽覺都是由非測(cè)試耳的骨導(dǎo)參與而產(chǎn)生當(dāng)測(cè)試耳氣導(dǎo)聽閾與非測(cè)試耳骨導(dǎo)聽閾，相差大于或等于耳間衰減時(shí)，就可出現(xiàn)交叉聽覺這時(shí)要測(cè)得測(cè)試耳的實(shí)際聽閾，就需在非測(cè)試耳加噪聲(因耳間衰減為40~80dB,為保險(xiǎn)起見,應(yīng)取最小值)什么情況需加掩蔽用于純音聽閾測(cè)試的掩蔽為窄帶噪聲，其帶寬、強(qiáng)度等都有相應(yīng)的國際標(biāo)準(zhǔn)GB/T7341.1規(guī)定聽力計(jì)的窄帶噪聲的帶寬應(yīng)是最小不小于1/3倍頻程，最大不超過1/2倍頻程有效掩蔽級(jí)定義以測(cè)試頻率為中心頻率，能使純音聽閾級(jí)發(fā)生改變（以50%為標(biāo)準(zhǔn)）的噪聲強(qiáng)度級(jí)聽力計(jì)窄帶噪聲和寬帶(白)噪聲輸出聲級(jí)的dB常為有效掩蔽級(jí)(effectivemaskinglevel,EM)有效掩蔽級(jí)的定標(biāo)主觀校準(zhǔn)選10個(gè)耳科正常人將40dBHL的純音和一NB,同時(shí)經(jīng)同一耳機(jī)給正常聽力者調(diào)NB的聲級(jí)至恰能使純音聽不到如果45dB的NB恰能掩蔽40dB的純音則聽力計(jì)上所顯示的45dB為40dBEM,5dB為0dBEM每個(gè)和測(cè)試頻率相應(yīng)的NB,都應(yīng)測(cè)定該頻率0dB的EM客觀校準(zhǔn)窄帶掩蔽噪聲的客觀校準(zhǔn)由計(jì)量檢定部門對(duì)聽力計(jì)進(jìn)行基本校準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行，經(jīng)校準(zhǔn)后各頻率的0dB的EM即為恰能掩蔽0dBHL純音的噪聲級(jí)加掩蔽測(cè)聽的具體步驟

第一步不加掩蔽測(cè)得受試耳的聽閾如需要加掩蔽要向患者解釋清楚于非測(cè)試耳給相當(dāng)于該耳聽閾級(jí)的有效掩蔽級(jí)的NB逐檔加大噪聲直至聽不到測(cè)試音,或超過測(cè)試音級(jí)第二步如噪聲級(jí)和測(cè)試音級(jí)相等時(shí)仍能聽到純音則這一純音級(jí)即為測(cè)試耳的聽閾級(jí)如純音被掩蔽,則增加純音級(jí)直至再聽到純音第三步加5dB噪聲,如聽不到測(cè)試音加大測(cè)試音直重新聽到重復(fù)這一步驟,直至連續(xù)二次加5dB噪聲而純音不需加大仍可聽到這一在加了10dB仍能聽到的純音級(jí)就是聽閾級(jí)

測(cè)試耳非測(cè)試耳AC60dB10dB60–10=50>IA（耳間衰減）給10dBEM的噪聲*（*恰能掩蔽NTE10dB純音的噪聲）

60dB10dBEM60dB15dBEM60dB20dBEM

60dB60dBEM當(dāng)噪聲級(jí)和測(cè)試音級(jí)相等時(shí)，仍能聽到純音，這一純音即為測(cè)試耳的氣導(dǎo)聽閾

測(cè)試耳非測(cè)試耳AC60dB10dB60–10=50>IA（耳間衰減）給10dBEM的噪聲*（*恰能掩蔽NTE10dB純音的噪聲）

60dB10dBEM60dB15dBEM/20dBEM65dB25dBEM70dB30dBEM70dB35dBEM70dB40dBEM此為掩蔽平臺(tái)法測(cè)試耳純音聽閾(dB)10090807060504030405060708090100ABCDE最小掩蔽最大掩蔽掩蔽不足掩蔽過度掩蔽平臺(tái)法最小有效掩蔽級(jí)和最大有效掩蔽級(jí)之間，噪聲級(jí)增大或減小，掩蔽效應(yīng)不受影響，這就是加掩蔽過程中的一個(gè)平臺(tái)平臺(tái)搜索法在有些平臺(tái)窄的情況下，上述頻率可得出錯(cuò)誤結(jié)果掩蔽平臺(tái)的寬度由三個(gè)因素決定非測(cè)耳的氣導(dǎo)越高，初始掩蔽越大，噪聲傳到測(cè)試耳的可能性越大測(cè)試耳的骨導(dǎo)越低，非測(cè)試耳噪聲傳到該耳產(chǎn)生交叉聽覺的可能性越大耳間衰減越小，測(cè)試聲信號(hào)或噪聲傳至對(duì)側(cè)耳的可能性越大如雙耳傳導(dǎo)性聽力損失因雙側(cè)氣導(dǎo)差，初始掩蔽級(jí)會(huì)很大而雙側(cè)骨導(dǎo)很好，很容易產(chǎn)生交叉聽覺和過掩蔽所以，雙側(cè)氣導(dǎo)骨導(dǎo)無法加掩蔽減少過掩蔽的問題可用插入式耳機(jī)加掩蔽，其耳間衰減值大于壓耳式耳機(jī)，低頻堵耳效應(yīng)也小于壓耳式耳機(jī)骨導(dǎo)純音聽閾測(cè)定

骨振動(dòng)器(bonevibrator,或稱為骨導(dǎo)耳機(jī))骨導(dǎo)純音聽閾是骨振動(dòng)器置于乳突或額部測(cè)得的聽閾現(xiàn)在通用的是助聽器式的慣性一反應(yīng)型振動(dòng)器ISO7566規(guī)定骨振動(dòng)器的接觸面有一面積為175±25mm的圓形隆起平面這一接觸隆起面的邊緣應(yīng)鈍(例如呈半徑為0.5mm的弧形)型號(hào)B-72和B-71B-72振動(dòng)器于250Hz比B-71振動(dòng)器的輸出大其測(cè)試的動(dòng)態(tài)范圍較大,諧波失真較小但B-72的經(jīng)氣發(fā)射較大有關(guān)骨導(dǎo)聽力零級(jí)的國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4854-3）和ISO389-3,以及ANSIS3.26-1981都是以不堵耳,對(duì)側(cè)耳加掩蔽的條件為基礎(chǔ)制定的因此在測(cè)骨導(dǎo)聽閾時(shí)也應(yīng)在測(cè)試耳不堵耳（不戴氣導(dǎo)耳機(jī)），在對(duì)側(cè)耳加掩蔽噪聲的情況下進(jìn)行骨導(dǎo)聲信號(hào)幾乎沒有耳間衰減骨導(dǎo)聽閾測(cè)定中注意有無骨導(dǎo)振動(dòng)器的堵耳效應(yīng)和經(jīng)氣放射堵耳效應(yīng)顱骨振動(dòng)引起外耳道中的空氣振動(dòng)，通常這些空氣振動(dòng)聲大多由外耳道口移出，如用耳機(jī)將耳堵住會(huì)在外耳與耳機(jī)間或外耳道內(nèi)形成一密閉的含氣空腔，從外耳道口逸出的聲能減少，全部作用于鼓膜出現(xiàn)堵耳效應(yīng)，從而使骨導(dǎo)聽閾變好壓耳式耳機(jī)的堵耳效應(yīng)(下表)低頻多見戴TDH39耳機(jī)MX/41AR墊 測(cè)骨導(dǎo)的堵耳效應(yīng)頻率(Hz) 250500100020004000堵耳效應(yīng)(dB) 30201000ISO8253規(guī)定測(cè)骨導(dǎo)聽閾時(shí)不戴耳機(jī)、不堵耳經(jīng)氣放射聲骨導(dǎo)振動(dòng)器是通過其外殼振動(dòng)顱骨的當(dāng)受試耳外耳、中耳正常時(shí),如果骨振動(dòng)器外殼振動(dòng)周圍空氣聲信號(hào)可經(jīng)外耳中耳傳入在2000Hz以上頻率受試耳有可能聽到經(jīng)氣放射聲而得出比實(shí)際骨導(dǎo)聽閾好的假結(jié)果如懷疑有這種把經(jīng)氣放射作骨導(dǎo)聽閾時(shí)可堵住外耳道復(fù)查骨導(dǎo)一般注意事項(xiàng)骨導(dǎo)IA為零，骨振器置于一側(cè)乳突給聲，兩側(cè)耳蝸可受到相等強(qiáng)度的聲刺激理論上講，測(cè)骨導(dǎo)就應(yīng)在非測(cè)試耳加掩蔽但在臨床實(shí)踐中，當(dāng)測(cè)試耳氣骨導(dǎo)閾值之差大于10dB時(shí)，才加掩蔽因?yàn)楣恰庵g允許的差異各為5dB，而且骨氣導(dǎo)之差大于10dB才有臨床意義由于骨振動(dòng)器可引起振動(dòng)觸覺應(yīng)注意不將振動(dòng)觸覺誤當(dāng)成聽覺250Hz的振動(dòng)觸覺閾約為40dB(乳突處)或30dB(額部)骨導(dǎo)振動(dòng)器應(yīng)避免接觸耳廓否則通過振動(dòng)耳廓,可把聲傳至外耳道在以下情況可考慮不測(cè)骨導(dǎo)：(1)氣導(dǎo)聽力正常，佳于15dBHL；(2)除高頻3k或4kHz凹陷處，其他頻率氣導(dǎo)聽力正常第一步受試者先戴好骨導(dǎo)耳機(jī)對(duì)側(cè)耳戴氣導(dǎo)耳機(jī)先對(duì)氣導(dǎo)聽閾較佳耳，不加掩蔽噪聲測(cè)骨導(dǎo)聽閾（TEBC）骨導(dǎo)聽閾測(cè)定步驟第二步于非測(cè)試耳加NB相當(dāng)于該耳氣導(dǎo)聽閾級(jí)的有效掩蔽級(jí)的噪聲逐步加大噪聲至聽不到純音或噪聲級(jí)超過測(cè)試音40dB第三步如噪聲級(jí)比測(cè)試純音高40dB仍能聽到純音,則這一純音級(jí)即為骨導(dǎo)聽閾級(jí)如純音被掩蔽,則加大純音直至又能聽到純音第四步增加5dB噪聲級(jí),如測(cè)試音聽不到了則加大純音,直到加至重新聽到純音重復(fù)這一步驟,直至連續(xù)2次加5dB噪聲純音級(jí)不改變?nèi)阅苈牭郊円衾?

測(cè)試耳非測(cè)試耳AC50dB20dBBC10dB50-10=40dB>10dB給20dBEM的噪聲則骨導(dǎo)需加掩蔽(恰能掩蔽NTE20dB純音噪聲)10dB20dBEM10dB25dBEM10dB30dBEM

10dB55dBEM當(dāng)噪聲級(jí)比測(cè)試純音高40dB仍能聽到純音，則這一純音即骨導(dǎo)聽閾級(jí)例2

測(cè)試耳非測(cè)試耳AC50dB20dBBC10dB50-10=40dB>10dB給20dBEM的噪聲則骨導(dǎo)需加掩蔽(恰能掩蔽NTE20dB純音噪聲)10dB20dBEM10dB25dBEM

／30dBEM15dB35dBEM20dB40dBEM20dB45dBEM20dB50dBEM此為掩蔽平臺(tái)法注意：掩蔽噪聲也可過度掩蔽受試耳在一些雙側(cè)中耳聾在非測(cè)試耳有時(shí)不可能加足夠的掩蔽噪聲在加到足以掩蔽越邊骨導(dǎo)信號(hào)時(shí)也對(duì)測(cè)試耳的內(nèi)耳起到掩蔽效應(yīng)了為了解決這種過掩蔽帶來的問題可用耳塞[耳]機(jī)加掩蔽噪聲

耳塞機(jī)的耳間衰減大于標(biāo)準(zhǔn)耳機(jī)(表12)它還對(duì)低頻堵耳效應(yīng)較小但各廠家生產(chǎn)的耳塞機(jī)的頻響不同需在2ml耦合腔進(jìn)行校準(zhǔn)另一個(gè)缺點(diǎn)是人的外耳道大小不一耳塞機(jī)和外耳道不是人人都密合的而且每次用后都應(yīng)加以清潔處理耳塞耳機(jī)與標(biāo)準(zhǔn)耳機(jī)的耳間衰減差(dB)

頻率(Hz) 25050010002000300040006000Studebaker 141214.510.5(1962)Konig28252418222817(1962)Larson等312618813(1983)用自動(dòng)記錄聽力計(jì)測(cè)聽，操作步驟與聽閾級(jí)的確定，同氣導(dǎo)聽閾測(cè)試聽力圖聽力圖的繪制聽力圖可以用表或圖的形式表示聽力圖應(yīng)清楚地標(biāo)明 聽力計(jì)的種類和型號(hào)及其標(biāo)準(zhǔn)零級(jí)當(dāng)用圖表示時(shí),通常以橫坐標(biāo)代表頻率,縱坐標(biāo)代表聽力級(jí)頻率軸上一個(gè)倍頻程的寬度應(yīng)相當(dāng)于聽力級(jí)軸上20dB的距離聽閾測(cè)定結(jié)果的記錄與分析如用彩筆記錄，右耳為紅色，左耳為蘭色，對(duì)氣導(dǎo)相鄰點(diǎn)用直線連接，最大輸出無反應(yīng)不連線，骨導(dǎo)不連線氣導(dǎo)聽力圖反映受試耳對(duì)各測(cè)試頻率的聽敏度骨導(dǎo)聽閾則反映受試耳的耳蝸以上的功能骨導(dǎo)聽閾級(jí)和氣導(dǎo)聽閾級(jí)之間的差(氣骨間距)則反映外耳、中耳傳音結(jié)構(gòu)的問題

氣導(dǎo)、骨導(dǎo)零級(jí)是按正常青年人平均聽閾定出的,氣、骨導(dǎo)聽閾基本一致但由于校準(zhǔn)聽力計(jì)時(shí),允許有±5dB的誤差因此也有氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽閾級(jí)相差達(dá)10dB的可能如果整個(gè)聽力圖氣、骨導(dǎo)差大于10dB以上,或在一些純感音神經(jīng)性聽力減退耳，某一頻率的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的聽閾級(jí)總是不一致的就應(yīng)檢查換能器(氣導(dǎo)耳機(jī)或骨導(dǎo)振動(dòng)器)有無問題氣導(dǎo)正常，可不做骨導(dǎo)如氣導(dǎo)在3kHz－4kHz處凹陷，其它頻率正常，骨導(dǎo)也沒必要做，因毫無問題都是感音神經(jīng)性聽力損失，但全部高頻聽力損失則不一定是感音神經(jīng)性聾有中耳病變也可引起這類聽力損失，并且骨導(dǎo)有一定程度的下降如砧鐙關(guān)節(jié)脫位,切斷鐙骨肌腱切除鐙骨上部結(jié)構(gòu)堵塞前庭窗或蝸窗、鐙骨固定等都可影響骨導(dǎo)聽閾耳硬化癥有以2000Hz骨導(dǎo)減退為主的

Carhart切跡

乳突根治術(shù)后也會(huì)使2000Hz左右的 骨導(dǎo)聽閾變差傳音結(jié)構(gòu)病變也可影響骨導(dǎo)聽閾因此骨導(dǎo)聽閾并不能完全代表耳蝸的功能狀態(tài)有時(shí)無法測(cè)得骨導(dǎo)閾值由于骨導(dǎo)的耳間衰減幾乎為零因此在給傳導(dǎo)性聽力障礙耳加掩蔽常易引起越邊掩蔽雙側(cè)傳導(dǎo)性病變?cè)谧鳉鈱?dǎo)聽閾檢查時(shí)要加掩蔽如骨導(dǎo)閾在正常范圍,而氣導(dǎo)閾大于耳間衰減則加掩蔽時(shí)有時(shí)無法測(cè)得確實(shí)的結(jié)果未加掩蔽時(shí),氣導(dǎo)閾值可能反映是非測(cè)試耳的聽力而在加掩時(shí)得到的又往往低于實(shí)際的聽閾對(duì)骨導(dǎo)聽閾測(cè)試時(shí)雖都應(yīng)加掩蔽但由過度掩蔽而往往無法測(cè)得閾值

綜上所述骨導(dǎo)聽閾有時(shí)并不能完全反映耳蝸的功能狀態(tài)氣、骨導(dǎo)間距越大平臺(tái)越窄在氣骨間距大的耳加掩蔽更易導(dǎo)致過掩蔽因此在分析結(jié)果時(shí)應(yīng)十分小心如用耳塞機(jī)加噪聲仍不能得出可靠的聽閾時(shí)應(yīng)作導(dǎo)抗測(cè)聽等進(jìn)一步檢查根據(jù)言語頻率平均聽閾來劃分聽力損失程度-10－25 正常26－40 輕度聽力損失41－55 中度聽力損失56－70 中重度聽力損失71－90 重度聽力損失>90 極重度聽力損失根據(jù)聽力圖，氣導(dǎo)、骨導(dǎo)損失程度及氣骨間距三者關(guān)系，將聽力圖分為四種類型 氣導(dǎo)＝骨導(dǎo)+氣骨間距

5dB＝5dB+0dB 正常

45dB＝0dB+45dB 傳導(dǎo)性

45dB＝45dB+0dB 感音神經(jīng)性聾

65dB＝45dB+20dB混合性聾鑒別耳蝸與蝸后病變的測(cè)聽法純音氣、骨導(dǎo)聽閾測(cè)試可測(cè)知聽覺的靈敏度，為鑒別傳導(dǎo)性聾和感音神經(jīng)性聾提供了手段但在臨床上有時(shí)要求除測(cè)定聽敏度外，還需要了解聽力損失的性質(zhì)和病損部位，對(duì)感音神經(jīng)性聽力損失必須鑒別其病損部位是發(fā)生在耳蝸還是在蝸后自從有人發(fā)現(xiàn)耳蝸病變患者的耳聾，具有特有的響度重振現(xiàn)象以來，并發(fā)現(xiàn)蝸后病變很少有重振現(xiàn)象，因而在辨別有無重振基礎(chǔ)上，發(fā)展了一些測(cè)聽方法，這些測(cè)聽方法大多是比較聽閾上響度的變化和反應(yīng)所使用的刺激聲信號(hào)強(qiáng)度大于聽閾，因此，曾統(tǒng)稱閾上聽力測(cè)試，它的目在于測(cè)試聽力的失真現(xiàn)象，特別是響度失真現(xiàn)象包括：響度重振現(xiàn)象，如雙耳交替平衡試驗(yàn)，短增量敏感指數(shù)試驗(yàn)聽覺疲勞及適應(yīng)現(xiàn)象，如音衰試驗(yàn)Bekesy自描測(cè)聽法兼二者都有近年來，由于鑒別耳蝸病變和蝸后病變的方法，有應(yīng)用聽閾水平的聲刺激測(cè)試，又有閾上水平的測(cè)試，故“閾上聽力測(cè)試”已很少用，現(xiàn)統(tǒng)稱為“鑒別耳蝸及蝸后病變測(cè)聽法”但自導(dǎo)抗測(cè)聽的鐙骨肌反射試驗(yàn)和電反應(yīng)測(cè)聽的聽性腦干反應(yīng)測(cè)試問世以來，不少作者不再做ABLB、SISI、TD、Bekesy自描試驗(yàn)，但也有人仍在應(yīng)用或改進(jìn)這些試驗(yàn)下面介紹這幾種方法和對(duì)它的評(píng)價(jià)自動(dòng)描跡測(cè)聽(Bekeseyaudiometry)自動(dòng)描跡聽力計(jì)自動(dòng)改變頻率(從100至10000Hz)并隨受試者按鍵而改變輸出聲級(jí)可從低頻向高頻掃頻,也可從高頻向低頻掃頻測(cè)試信號(hào)有連續(xù)音和脈沖音兩種脈沖音為每秒間斷2.5次,間空周期為50％受試者按鍵鈕時(shí)音量以每秒2.5dB(或5dB)的速率減弱放松鍵鈕則音量漸增大。聲強(qiáng)從-10~110dB(HL)Bekesy測(cè)聽的結(jié)果的分析Bekesy聽閾曲線與常規(guī)聽力曲線的對(duì)比Bekesy曲線的寬度(峰─谷間的dB范圍)連續(xù)音與脈沖音曲線之間的關(guān)系