農(nóng)村留守兒童基本情況登記表

附件1:農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報(bào)單位：（蓋和 填報(bào)日期:留守兒覓個(gè)人基本情況姓孫性別KiA;岀生日期公民身份證號(hào)碼足否登記戶口戶籍所在地現(xiàn)居住地身體傷況健康（ ）殘疾（ ）總病< ）殘疾類別及等級(jí)患桶類型是否學(xué)校奇宿就學(xué)侑況幼兒岡（）未入園< ）: 小學(xué)（）初中（）高中（）中職（）: 檢學(xué)（）:不在學(xué)（）家庭悄況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名出生日期勻前務(wù)工地點(diǎn)聯(lián)系電話母親姓名出生日期勻前務(wù)工地點(diǎn)聯(lián)系電話父親公民身份證號(hào)碼母親公艮身份證號(hào)碼實(shí)際監(jiān)護(hù)情況父母雙方同時(shí)外岀足（》 否（）父母一方外岀.另一方尤曲護(hù)能力 足（） 否（）無監(jiān)護(hù)父親（）母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護(hù)人足（） 否（）委托監(jiān)護(hù)人姓名受委托監(jiān)護(hù)人電話公民身份證號(hào)碼與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系居住地地址監(jiān)護(hù)類型無人監(jiān)護(hù)（） 父或母無監(jiān)護(hù)能力（） 受委托監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力不足（） 監(jiān)護(hù)情況一股（） 監(jiān)情況較好（〉家庭經(jīng)濟(jì)來源打工收入（） 種養(yǎng)殖業(yè)（ > 政府救助（ ） 親刖接濟(jì)（ ） 其他（）以上選項(xiàng)可多選救助幫扶情況享受低保（ ） 臨時(shí)救助（ ） 醫(yī)療救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助< ）以上選項(xiàng)町多選單位負(fù)貴人（簽名〉： 復(fù)核人（簽名）： 壤表人（簽名hit：1.農(nóng)村留守兒弘因父每雙方外出務(wù)工或一方外出務(wù)匸另一方無監(jiān)護(hù)能力.無法與父母正常共同生活的不滿M周歲農(nóng)村戶錦未成年人.不滿卜六周歲農(nóng)村留守兒覓年舖汁以時(shí)間截止為2016年7月31乩各年齡段農(nóng)村因守兒蟲按排査時(shí)實(shí)際年舖劃分和壤報(bào)：選擇項(xiàng)目在（）中劃“廠.*^：患有重待人疾桶。祖父母.外祖父母去世或父母一方死亡的.在相應(yīng)塡報(bào)內(nèi)客中劃?'一”?監(jiān)護(hù)悄況評(píng)估：①牧好：委托監(jiān)護(hù)人較好覆行監(jiān)護(hù)職貴.留守兒覓生活、教育、身心健康尊方面得到牧好保障：②一股：委托監(jiān)護(hù)人能基本履行監(jiān)護(hù)職賁.附守兒亟生活、教育、身心發(fā)展等方面得到基本保障.但未成年人有產(chǎn)生行為偽蟄、心理失當(dāng)?shù)惹闆r的潛在風(fēng)覽。③差：無人監(jiān)護(hù)、父母一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護(hù)能力或委托監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)教育能力不足.附守兒亟生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障.極易或已經(jīng)出現(xiàn)行為偏差、心理失當(dāng)、報(bào)學(xué).外出流浪乞討等非正常悄況，檢學(xué)：義務(wù)教育階段檢學(xué)的農(nóng)村留疔兒覓：不在學(xué)：14歲至16歲未在學(xué)的農(nóng)村留守兒覓，7