抗心律失常藥課件

第二十章抗心律失常藥心律失常：心動(dòng)規(guī)律和頻率的異常，是一類嚴(yán)重的心臟疾病。1.心率變化：

心動(dòng)過(guò)速—舒張期短—冠脈供血↓心動(dòng)過(guò)緩—心搏量↓—外周重要臟器供血↓

2.心動(dòng)規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調(diào)，傳導(dǎo)阻滯等—心室充盈量↓3.心臟收縮功能喪失：房顫—心室舒張期充盈量↓—心搏量↓室顫—功能上等于停搏概述心律失常分類緩慢型(<60次/分)竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯分I、II、III度傳導(dǎo)阻滯。（治療藥物：阿托品、異丙腎上腺素）快速型(>100次/分）房性早搏、心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。mv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+Na+內(nèi)流3相K+外流4相APDSA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)0-50200msecIfor起搏電流Ca2+

通道K+

通道竇房結(jié)細(xì)胞AP的形成

2、快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)根據(jù)0相除極速度、幅度和傳導(dǎo)速度，分為：快反應(yīng)電活動(dòng)（起搏電流、Na+電流）——心臟工作肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞慢反應(yīng)電活動(dòng)（Ca2+電流）——竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞心臟缺血缺氧、膜電位減小，快反應(yīng)細(xì)胞可表現(xiàn)慢反應(yīng)電活動(dòng)。4、動(dòng)作電位時(shí)程（APD）

指0相—3相末的時(shí)間，為膜電位恢復(fù)所需時(shí)間，其長(zhǎng)短與膜對(duì)K+的通透性有關(guān)。

5、有效不應(yīng)期（ERP）指膜接受刺激而不能產(chǎn)生全面除極化的動(dòng)作電位的這段時(shí)間，反映了“膜反應(yīng)性恢復(fù)時(shí)間”，與膜對(duì)Na+的通透性有關(guān)。有效不應(yīng)期（ERP）0相——-60mv

絕對(duì)不應(yīng)期(ARP)0相——-55mv

ERP(effectiverefractoryperiod)ERPERP與APD的關(guān)系（1）二者同向關(guān)系，ERP在APD內(nèi)，若APD延長(zhǎng)ERP延長(zhǎng)（絕對(duì)延長(zhǎng)）（2）ERP相對(duì)延長(zhǎng)即ERP/APD（ERP/APD）二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制(一)沖動(dòng)形成障礙

1.自律性異常

2.后除極與觸發(fā)沖動(dòng)(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

1.單純性傳導(dǎo)失常

2.折返激動(dòng)

1、沖動(dòng)形成障礙

（1）自律性異常原因：①竇房結(jié)功能降低或潛在起搏，自律性增高

②非自律細(xì)胞（膜電位減小至-60mv以下）出現(xiàn)

自律性決定自律性的因素：4相自發(fā)性除極速率加快，最大舒張電位變小，閾電位下移。早后除極(EAD)的特點(diǎn)：發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起；最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)ABBA

1000ms60/min

750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極(DAD)特點(diǎn)：發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張?jiān)缙冢?；?xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負(fù)值大),除極振幅較大。2、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙（1）傳導(dǎo)障礙——傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯（阿托品治療）；（2）折返激動(dòng)——一次沖動(dòng)下傳后，又可沿環(huán)行通路返回到起源的部位，并再次激動(dòng)。單次折返——期前收縮連續(xù)折返——心動(dòng)過(guò)速，撲動(dòng)或顫動(dòng)

環(huán)形通路包括：解剖性——①竇房結(jié)附近的心房肌，圍繞腔靜脈構(gòu)成環(huán)路；②房室結(jié)附近有異常的側(cè)支返回心房；③心室壁浦肯野纖維末稍穿入心內(nèi)膜，再伸向外膜發(fā)生二支與心肌形成環(huán)路。功能性——心肌缺血傳導(dǎo)阻滯，相鄰心肌ERP長(zhǎng)短不一。ABCABC第二節(jié)抗心律失常藥的基本電生理作用及藥物分類一、降低自律性

1.增加最大舒張電位

2.減慢4相自動(dòng)除極速率

3.上移閾電位（阻斷Na+

通道）三、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性，終止或取消

折返激動(dòng)

1.增加膜反應(yīng)性加快傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)。

2.降低膜反應(yīng)性單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)。

四、改變ERP及APD終止及防止折返的發(fā)生

1.延長(zhǎng)ERP，絕對(duì)延長(zhǎng)ERP；2.縮短APD>ERP，相對(duì)延長(zhǎng)ERP；3.鄰近細(xì)胞ERP趨向均一。ＩA類藥—鈉通道阻滯藥奎尼丁

一、藥理作用：

1.與心肌細(xì)胞膜Na+通道蛋白結(jié)合，阻滯Na+內(nèi)流①降低自律性（4相除極速度下降，閾電位上升）②減慢傳導(dǎo)（0相Na+內(nèi)流減少，0相上升速度和幅度

下降）③延長(zhǎng)ERP2.抑制Ca2+內(nèi)流——負(fù)性肌力作用

3.阻滯K+通道，減少K+外流——延長(zhǎng)APD和ERP4.阻斷α受體和M受體（靜注引起低血壓和心動(dòng)過(guò)速）

奎尼丁對(duì)心室肌細(xì)胞APD和ERP的影響：給藥前：給藥后二、體內(nèi)過(guò)程吸收：生物利用度約為80%分布：心肌中藥物濃度約為血中濃度的10倍血漿蛋白結(jié)合率：80%代謝：肝氧化（羥基化物仍有活性）排泄：10%～20%以原形經(jīng)腎臟排泄t1/2

：約為6h，心衰、肝腎疾病延長(zhǎng)

三、臨床應(yīng)用廣譜抗心律失常藥。

1.預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)心律（心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上

性和室性心動(dòng)過(guò)速）；

2.治療頻發(fā)性室上性和室性早博。

四、不良反應(yīng)

1.金雞鈉反應(yīng)：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏；

2.心血管方面：低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)

型室性心動(dòng)過(guò)速（奎尼丁暈厥意識(shí)喪失，四肢抽搐、呼

吸停止）、心室顫動(dòng)或停搏；

3.過(guò)敏反應(yīng)。

五、藥物相互作用1.苯巴比妥、苯妥英鈉（藥酶誘導(dǎo)），加速奎尼丁代謝；2.與地高辛合用（降低地高辛清除率）；3.普萘洛爾、維拉帕米、西米替?。p慢奎尼丁肝代謝）；4.雙香豆素、華法林（競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，增加血藥濃度）。普魯卡因胺

一、藥理作用

1.作用弱于奎尼??；

2.電生理同奎尼?。ㄗ月尚韵陆?，傳導(dǎo)速度減慢，

延長(zhǎng)ERP）；

3.對(duì)室性心律失常較好。

二、臨床應(yīng)用

1.室性心律失常（早搏、心動(dòng)過(guò)速等）；

2.室上性心律失常不如奎尼丁。三、不良反應(yīng)

1.心臟（竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯）；

2.胃腸道（惡心、厭食）；

3.過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、藥熱、WBC減少）；

4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征（長(zhǎng)期）——關(guān)節(jié)痛、肌

肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等；

5.心衰、低血壓、肝腎功能不全——慎用。ＩB類藥類藥藥物：利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼電生理特點(diǎn)：1.輕度阻Na+,促K+外流

2.相對(duì)延長(zhǎng)ERP

3.選擇希浦纖維和心室肌用于室性心律失常（窄譜）利多卡因

一、藥理作用

1.降低自律性（4相坡度減小，室顫閾值升高）

2.傳導(dǎo)性

①治療量對(duì)心室傳導(dǎo)無(wú)影響，高濃度或細(xì)胞外高

K+減慢傳導(dǎo)

②細(xì)胞外K+低時(shí)促K+外流致超極化加快傳導(dǎo)消除折返③心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)消除折返

3.ERP相對(duì)延長(zhǎng)利多卡因?qū)π氖壹〖?xì)胞APD和ERP的影響

：給藥前：給藥后-85mV0mV

二、體內(nèi)過(guò)程1.不口服：①首關(guān)消除明顯②胃刺激（惡心、嘔吐）

2.靜注：作用時(shí)間短（20min）

三、臨床應(yīng)用1.室性心律失常（早搏、心動(dòng)過(guò)速、室顫）；

2.心肌梗死急性期防室顫。苯妥英鈉

一、藥理作用

同利多卡因，輕抑Na+，促K+1.降低自律性（最大舒張期電位上升，4相坡度減?。?/p>

2.相對(duì)延長(zhǎng)ERP：APD＞ERP3.傳導(dǎo)性：加快房室結(jié)傳導(dǎo)（對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒傳導(dǎo)阻滯）二、臨床應(yīng)用

1.室性心律失常

①心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常

②強(qiáng)心苷中毒心律失常（競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，改善房室傳導(dǎo)）

2.其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)痛普羅帕酮一、藥理作用１.阻滯Na+通道：減慢傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維）；降低自律性（浦肯野纖維）；延長(zhǎng)ERP（亦阻Ｋ＋通道）。２.阻斷β受體和Ca2+通道（輕度），可致哮喘、心動(dòng)過(guò)緩和

負(fù)性肌力作用。Ｉc類藥二、臨床應(yīng)用(廣譜)

室性和室上性心律失常（早搏、心動(dòng)過(guò)速）。三、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)1.消化道：惡心、嘔吐、味覺改變；2.心血管：竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心衰；3.肝腎功能不全減量、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、

支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用。II類藥—β腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾

一、藥理作用

1.降低自律性（竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維、浦肯野纖維），降低兒茶酚胺所致晚后除極。

2.傳導(dǎo)性治療量：無(wú)作用；高濃度：減慢房室結(jié)及浦肯野纖維傳導(dǎo)（膜穩(wěn)定）。

3.ERP：對(duì)房室結(jié)ERP明顯延長(zhǎng)。

二、臨床應(yīng)用(室上性為主)

1.竇性心動(dòng)過(guò)速（運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢、β受體亢進(jìn)）

2.室上性心律失常（房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）

3.心肌梗死（減少心律失常發(fā)生，縮小梗死范圍）III類藥--選擇性延長(zhǎng)復(fù)極的藥物胺碘酮一、藥理作用

抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道阻斷、β受體。

1.降低自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維

2.減慢傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道）

3.延長(zhǎng)APD和ERP：心房和浦肯野纖維（阻K+通道）

4.阻斷α、β受體（非競(jìng)爭(zhēng)性），松弛血管平滑肌，擴(kuò)冠脈，減少心肌耗氧量。

二、體內(nèi)過(guò)程

1.口服吸收慢：6～8h達(dá)峰，生物利用度30%～40%；

2.與血漿蛋白結(jié)合率95%；

3.代謝排泄慢：t?為數(shù)周，停藥可維持4～6周。

三、臨床應(yīng)用廣譜：室性、室上性（房顫，房撲，室上性、室性心

動(dòng)過(guò)速）

四、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)

1.靜注過(guò)快：心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯，BP下降；

2.消化道：惡心、嘔吐、肝功能異常；

3.角膜微粒沉著（停藥可恢復(fù)）；

4.甲狀腺功能亢進(jìn)或低下（含碘）、間質(zhì)性肺炎、肺纖

維化、碘過(guò)敏、房室傳導(dǎo)阻滯—禁用。維拉帕米

一、藥理作用

1.降低自律性（減慢4相除期速度）：竇房結(jié)、房室結(jié)；

2.減慢傳導(dǎo)（0相上升速率和振幅下降）：竇房結(jié)

、房室結(jié)；

3.延長(zhǎng)APD和ERP（延長(zhǎng)３相末段Ca2+通道恢復(fù)開放時(shí)間）；

4.消除后除極與觸發(fā)活動(dòng)。Iv類藥--鈣拮抗藥

二、臨床應(yīng)用

1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，減慢房顫、房撲的心室率；

2.心肌梗死、心肌缺血、強(qiáng)心苷中毒所導(dǎo)致的室性早博。