下肢深靜脈血栓診斷及治療的研究進展

下肢深靜脈血栓診斷及治療的研究進展下肢深靜脈血栓診斷及治療的現(xiàn)狀及進展徐煜宸舒暢（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，湖南長沙410013）摘要：下肢深靜脈血栓為血管外科常見、多發(fā)病。急性下肢深靜脈血栓所引發(fā)的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一，本文對下肢深靜脈血栓診斷、治療的現(xiàn)狀進行綜述，以期為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供診治方法的參考。關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓；診斷；治療ProgressofdiagnosisandtherapyofLowerextremitydeepveinthrombosisYuchenXuChangShu(CentralsouthuniversityXiangyamedicalschoolChangshaAbstract:Lowerextremitydeepveinthrombosis(LDVT)isacommonclinicaldiseaseinvascularsurgery.AcuteLDVTcontributestopulmonarythromboembolismwhichisoneofthemaincauseof

suddendeath.ThispaperintroducethecurrentdiagnosisandtherapyofLDVTfocusingontheneedofclinician.Keywords：Lowerextremitydeepveinthrombosis;diagnosis;therapy1.引言下肢深靜脈血栓(LDVT)為血管外科常見病、多發(fā)病。表現(xiàn)為血液在下肢深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈血回流障礙,從而引發(fā)一系列臨床癥狀。手術(shù)、外傷、分娩、晚期腫瘤或長期臥床等都可引起LDVT。下肢深靜脈血栓栓子脫落可并發(fā)肺栓塞(pulmonarythromboembolism,PTE)而致命，并有報道稱ADDINNE.Ref.{89B00490-0077-4847-A20F-C654718C3A01}[1]多數(shù)LDVT病例后期將發(fā)展成為下肢深靜脈血栓綜合征(PTS)，出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮膚改變(色素沉著、濕疹、硬化)、靜脈性潰瘍等癥狀，使患者生活質(zhì)量受到嚴重影響甚至喪失勞動力。本文對下肢深靜脈血栓診斷、治療的相關(guān)現(xiàn)狀及研究進展進行了綜述。2.診斷方法對LDVT的診斷一般需結(jié)合臨床體征，影像學(xué)詢證及其他一些輔助檢查手段。現(xiàn)作簡要介紹。2.1臨床表現(xiàn)一部分LDVT可無明顯臨床癥狀A(yù)DDINNE.Ref.{512311C4-294D-4111-A175-9FC3C3D48DAD}[2]，有癥狀和體征的LDVT早期主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛,活動后加重,偶有發(fā)熱、心率加快；晚期因血栓吸收機化導(dǎo)致深靜脈回流障礙形成下肢深靜脈血栓綜合征（PTS）出現(xiàn)下肢淺靜脈曲張、腫脹、皮膚官的功能狀況,判斷血管阻塞的存在,動態(tài)觀察血栓阻塞部位的血流通過情況及阻塞后側(cè)支循環(huán)的建立情況。用于血栓顯像的放射性藥物對靶器官的結(jié)合具有高度特異性和高親和力,結(jié)合位點相對穩(wěn)定,不受血栓發(fā)展和抗凝治療的影響。同時,它在血液中的清除較快,血液本底低,可在較短時間內(nèi)獲得較高的血栓/血液比值,血栓顯像清晰。根據(jù)血栓的病理生理特點,可制備參與出血、凝血、纖溶等不同過程的特異性顯像劑,進行血栓的放射性核素顯像。目前研究較多的主要有單克隆抗體、合成肽類及組織纖溶酶原激活劑等血栓顯像劑ADDINNE.Ref.{DADF8C80-42D4-4B78-BD19-028695513042}[10-12]。3.治療方法近年來，LDVT的治療以非手術(shù)療法為主包括抗凝、溶栓、濾器置入以及其他介入治療手段，進行手術(shù)取栓及其他機械消栓手段也偶見使用，并有報道ADDINNE.Ref.{B1E424EC-4A92-472D-83BD-6FD9BC79EAA0}[13]中西醫(yī)結(jié)合的治療手段取得了良好療效。3.1常規(guī)治療主要為臥床休息和抬高患肢,臥床休息以制動,防止血栓脫落繼發(fā)PTE,患肢位置宜高于心臟平面20~30cm,膝關(guān)節(jié)放于5°~10°微屈曲位,并使用彈力襪或彈力繃帶。3.2抗凝治療3.2.1傳統(tǒng)普通肝素主要通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合并增加其活性發(fā)揮抗凝血作用,動員自身纖溶系統(tǒng)溶解血栓,防止新血栓形成，通常是在給予負荷劑量后再進行持續(xù)靜脈輸注；長期使用肝素（大于1個月）會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和肝素誘發(fā)的血小板減少癥，有肝素引起血小板減少癥病史的患者需要采用其他抗凝藥物。3.2.2低分子肝素低分子肝素即分子量低于6.5Kda的肝素,具有選擇性抗凝血因子Xa活性。有資料顯示ADDINNE.Ref.{A472D78F-E80F-4442-9ACB-F802F70B4858}[14]，對于治療下肢深靜脈血栓及預(yù)防靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)，低分子肝素與傳統(tǒng)肝素可達到相同效果，但低分子肝素導(dǎo)致的出血情況較少。低分子肝素通常皮下注射一天1～2次，按體重調(diào)整劑量，一般不需要監(jiān)測。低分子肝素引起的血小板減少癥和骨質(zhì)疏松癥都要少于傳統(tǒng)肝素。但有肝素引起血小板減少癥病史的患者扔應(yīng)禁用低分子肝素。低分子肝素不通過胎盤屏障，孕婦使用較安全。Shin等ADDINNE.Ref.{945700E8-1B24-422B-A1B0-B1C70B415A8B}[15]報道通過控制給藥劑量與頻率，低分子肝素可有效地用于嬰兒的靜脈血栓治療且未出現(xiàn)副作用。3.2.3華法林華法林為口服抗凝藥物,其通過抑制維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX和X的合成,延長凝血酶原活化時問,達到抗凝的目的，對已合成的凝血因子無效,不能首先單獨使用華法林。目前公認的華法林抗凝標(biāo)準(zhǔn)為INR2.0~3.0,INR<l.6時抗血栓效果明顯降低,INR>3.5時出血傾向增加,對高齡者宜可適當(dāng)控制INR值1.6一2.5。華法林與血漿蛋白的結(jié)合率高達98~99%,因此,與血漿蛋白結(jié)合率高的食物和藥物,可以競爭性地抑制華法林與血漿蛋白結(jié)合,從而增加華法林的游離量,增強抗凝作用。磺胺藥、水合氯醛、青霉素等均可競爭華法林的蛋白結(jié)合位點,使游離華法林增加,增加出血傾向,應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。目前華法林與其他抗凝、溶栓手段聯(lián)合使用的方法廣泛應(yīng)用于下肢深靜脈血栓的治療中。但2014年Binymin等ADDINNE.Ref.{34CB7EE3-B254-44A5-8D1F-42B5BB9859D7}[16]報道了一例因華法林過載使用反而誘發(fā)深靜脈血栓的病例，猜測其機制為華法林的過量使用降低了體內(nèi)蛋白質(zhì)C和蛋白質(zhì)S的水平。3.2.4地奧司明地奧司明是一種靜脈血管活性藥物。國外大量的臨床研究證實地奧司明對慢性靜脈功能不全有良好的效果,而且能促進下肢慢性潰瘍的愈合,以及治療下肢靜脈曲張和水腫。張永康等ADDINNE.Ref.{0E53BEEB-E12D-4273-884D-B519673AEAE0}[17]報道，地奧司明在下肢深靜脈血栓形成的治療中也具有明確的療效和良好的耐受性。靜脈血栓形成后,被栓塞靜脈的遠端靜脈系統(tǒng)的靜脈壓力升高,從而導(dǎo)致組織水腫。地奧司明通過延長去甲腎上腺素對靜脈壁的收縮時間,從而提高靜脈張力,改善彈性指數(shù),促進靜脈回流。3.3溶栓治療溶栓治療可以較徹底去除血栓，迅速恢復(fù)靜脈血流，預(yù)防血栓延伸，維持靜脈瓣功能，消除血栓脫落風(fēng)險，降低PE的發(fā)生率和病死率及PTS的發(fā)生率。3天內(nèi)形成的新鮮血栓及非閉塞性血栓是溶栓的最好適應(yīng)癥。常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶、巴曲酶、纖維蛋白溶解酶、重組組織型纖溶酶原活化劑(rt-PA)、reteplas等。經(jīng)典的給藥方案ADDINNE.Ref.{D3B5E2AB-7450-49D5-AD90-AD0C50601207}[18]為：①鏈激酶：25萬U負荷量用30min時間緩慢進行靜脈注射，繼以每小時10萬U持續(xù)靜脈滴注，維持24～48h。為預(yù)防過敏，用藥前半小時肌注25mg非那根或靜注5mg地塞米松；近期內(nèi)有鏈球菌感染者不宜用。②尿激酶：近年來尿激酶的使用方法是4400u/kg，10min內(nèi)進行靜脈注射，隨后以4400u/（kgh）的速度維持。③組織型纖溶酶原活化劑（rt-PA）：負荷量100mg，靜脈滴注2h，需同時使用肝素。溶栓后改用肝素或華法林繼續(xù)進行抗凝治療，抗凝治療時間為3～6個月。此外，有研究報道ADDINNE.Ref.{FDB35975-7669-42F9-B112-34D069AF1ADD}[19],經(jīng)導(dǎo)管血管腔內(nèi)局部溶栓治療（CDT）可顯著提高療效,降低溶栓并發(fā)癥的發(fā)生,提高閉塞靜脈主干的再通率,明顯減少PTS的發(fā)生,且對時間較長(三周左右)的血栓仍然有效。3.4手術(shù)取栓手術(shù)取栓極少孤立進行,通常與抗凝、溶栓等療法配合進行綜合治療。一般認為發(fā)病48~72h內(nèi)取栓效果最好，亦有人提出在強有力的抗凝、溶栓的前提下形成較久的血栓（10天左右）也可以取得良好的手術(shù)效果ADDINNE.Ref.{915FA394-72C3-4153-A4DE-E612884CE79F}[20]。手術(shù)取栓的途徑有經(jīng)腹膜后途徑、經(jīng)股靜脈切開法及經(jīng)股腘靜脈順行取栓,若取栓發(fā)現(xiàn)cockett綜合癥(右髂總動脈壓迫左髂總靜脈所致),需行外科手術(shù)及介入治療。手術(shù)取栓后一般需在大隱靜脈的一個分支留置管,備術(shù)后性局部溶栓及抗凝治療,且留置導(dǎo)管后進一步治療具有安全高效、并發(fā)癥少等特點。3.5機械手段消栓主要包括真空抽吸取栓術(shù),電解取栓術(shù),導(dǎo)管碎栓術(shù)及新型高速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎栓裝置（ATD）術(shù)等。具有簡便、易行、比手術(shù)安全、創(chuàng)傷小的特點。正在逐步獲得廣泛的應(yīng)用。3.6中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)學(xué)認為，氣血瘀滯、脈絡(luò)阻塞為深靜脈血栓形成的基本病機?；钛ńj(luò)是中醫(yī)治療的重要原則，主要用藥如紅花、當(dāng)歸、丹參、赤芍等具有活血行氣、祛瘀通絡(luò)的功效，金銀花可清熱解毒、涼血利濕。孫建平等ADDINNE.Ref.{A2B2AA73-10EF-43FE-B2F8-61EC4DB0431A}[21]采用中西醫(yī)結(jié)合分期治療患者26例，治療組在溶栓抗凝治療的同時加用中藥辨證論治。對比2組治療前后癥狀、體征及彩色多普勒檢查改變情況。結(jié)果證明中西醫(yī)結(jié)合治療LDVT療效優(yōu)于對照組(P＜0.01)。顧漢城報道ADDINNE.Ref.{4F6D572A-6217-42B3-98F1-B3B595E72A3B}[22]在西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)理念治療取得了較好的治療效果。中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓具有廣闊的前景。4.總結(jié)與展望下肢深靜脈血栓為血管外科常見病。在臨床上因認識不足易對其漏診、誤診及延誤治療，嚴重影響病人的治療效果與生活質(zhì)量。加深對下肢靜脈血栓形成的認識，以準(zhǔn)確做出早期診斷、早期治療有著重要意義。目前對LDVT的診斷方法較多，其中以彩色多普勒超聲診斷最為成熟和常用，其他多種診斷手段的綜合應(yīng)用可以提高診斷的準(zhǔn)確率。治療方法上，早期的創(chuàng)傷性取栓逐漸被微創(chuàng)性或無創(chuàng)傷的治療手段取代。目前臨床上最常用抗凝及溶栓治療，其治療效果顯著，副作用較小，而新式抗凝和溶栓藥物的研發(fā)將進一步推進其發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合療法有著較好的前景。此外，有研究表明ADDINNE.Ref.{78C49F32-8638-4C70-A837-6BEB548864F1}[23]凝血酶原基因G20210A突變與靜脈血栓栓塞癥存在相關(guān)性，以之延伸出的LDVT基因治療將可能為LDVT的診斷和治療提供全新的思路和方向。ADDINNE.BibReferences:[1]. 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