《移植腎排斥反應》

排斥反應實質(zhì)上是一種免疫反應體液免疫細胞免疫是導致腎移植失敗的主要原因是腎移植臨床研究的重要課題精選ppt臨床分類超急性排斥反應 hyperacuterejection,HAR加速性排斥反應 acceleratedacuterejection急性排斥反應 acuterejection,AR慢性排斥反應 chronicrejection,CR精選ppt超急性排斥反應是一種不可逆性的體液性排斥反應常發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時也可在術(shù)后24~48小時內(nèi)發(fā)生精選ppt超急性排斥反應

發(fā)病機制預存抗體天然抗體：血型抗體、異種抗體非天然抗體：移植前致敏的原因有輸血、妊娠和以往的移植預存抗體與血管內(nèi)皮抗原結(jié)合，激活補體，引起多形核和單核細胞趨化，導致內(nèi)皮細胞損傷，啟動凝血反應精選ppt超急性排斥反應-病理（1）

腎小球毛細血管腔內(nèi)廣泛血栓形成，周圍腎小管壞死超急性排斥反應-病理（2）

腎小管壞死和腎小管炎，間質(zhì)出血超急性排斥反應-病理（3）

間質(zhì)水腫及炎癥細胞浸潤，腎小管壞死、上皮細胞脫落精選ppt超急性排斥反應

臨床表現(xiàn)發(fā)生在術(shù)中移植腎暗紫色或花斑狀，質(zhì)地變軟，明顯縮小輸尿管蠕動消失，停止出尿發(fā)生在術(shù)后血尿、少尿或無尿腎區(qū)疼痛寒顫、高熱等全身反應血壓生高，血肌酐持續(xù)升高精選ppt超急性排斥反應

診斷非常少見診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)需要排除低血壓、低血容量、血管吻合口狹窄、血栓形成、輸尿管梗阻等因素精選ppt超急性排斥反應

防治移植前常規(guī)交叉配型可有效預防超急性排斥反應的發(fā)生補體依賴性細胞毒性試驗 complement-dependentcytotoxicity,CDC流式細胞儀交叉配型 flowcytometrycrossmatch,FCXM超急性排斥反應無有效的治療方法，確診后應盡早切除移植腎精選ppt加速性排斥反應

發(fā)病機制低濃度預存抗體相同抗原再次刺激引起的再次免疫應答（回憶應答）新抗原誘導抗體迅速產(chǎn)生精選ppt加速性排斥反應-病理

淋巴細胞和中性粒細胞浸潤動脈壁，動脈壁中層纖維素樣壞死，內(nèi)皮細胞腫脹精選ppt加速性排斥反應

臨床表現(xiàn)發(fā)熱少尿、無尿高血壓移植腎腫脹、疼痛、壓痛腎功能急劇減退移植腎破裂精選ppt加速性排斥反應

診斷移植后早期出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應高度懷疑加速性排斥反應的可能性彩色多普勒超聲有助于診斷穿刺活檢，病理改變主要為血管病變必要時手術(shù)探查精選ppt加速性排斥反應是一種以體液性免疫反應為主的排斥反應一般在術(shù)后3~5天內(nèi)發(fā)生現(xiàn)有治療方法僅能使不到一半的加速性排斥反應逆轉(zhuǎn)精選ppt加速性排斥反應

治療甲基強的松龍沖擊ATG（ALG）或OKT3治療血漿置換或吸附FK506與MMF移植腎切除精選ppt急性排斥反應是各類排斥反應中最常見的一種是細胞免疫和體液免疫共同介導的排斥反應常發(fā)生在移植后1周至3個月內(nèi)發(fā)生率25%~50%90%以上可被逆轉(zhuǎn)精選ppt急性排斥反應

分型急性體液排斥反應：約5%~10% acutehumoralrejection,AHR 以移植腎小動脈纖維素樣壞死為特點，伴有動脈壁中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，內(nèi)皮細胞嚴重損傷，血管腔內(nèi)常有血栓形成急性細胞排斥反應：約90% acutecellularrejection,ACR其特征是間質(zhì)間質(zhì)彌漫性水腫和大量淋巴細胞與單核細胞浸潤，腎小管炎：淋巴細胞侵入腎小管壁和腎小管腔上皮細胞變性動脈炎：動脈管腔內(nèi)和內(nèi)皮細胞下淋巴細胞與單核單核細胞浸潤，但很少侵及肌層，內(nèi)皮細胞變性，但不發(fā)生動脈壁壞死

精選ppt急性排斥反應-病理（1）

腎小管壁和腔內(nèi)炎癥細胞浸潤，間質(zhì)水腫及炎癥細胞浸潤

急性排斥反應-病理（2）

小血管內(nèi)中性粒細胞附壁，內(nèi)皮細胞空泡形成和增殖，炎癥細胞內(nèi)膜下浸潤急性排斥反應-病理（3）

腎小球內(nèi)皮細胞腫脹，周圍間質(zhì)水腫及炎癥細胞浸潤急性排斥反應-病理（3）

腎小球內(nèi)皮細胞腫脹，周圍間質(zhì)水腫及炎癥細胞浸潤精選ppt急性排斥反應

危險因素年輕受者以往腎移植早期失敗者尸體腎移植HLA錯配數(shù)較多供腎缺血時間較長移植腎功能延遲恢復移植后高血壓供受者細胞因子基因多態(tài)性精選ppt急性排斥反應

臨床表現(xiàn)發(fā)熱、血壓升高尿量減少移植腎腫大、質(zhì)硬、壓痛腎功能減退乏力、腹脹、頭痛、心動過速、食欲減退、情緒不穩(wěn)、煩躁不安等精選ppt急性排斥反應

實驗室檢查血肌酐和肌酐清除率尿常規(guī)檢查血常規(guī)檢查細胞因子監(jiān)測T淋巴細胞亞群監(jiān)測抗供體特異性抗體監(jiān)測CDC,flowcytometry,ELISA有助于早期診斷急性體液排斥反應精選ppt急性排斥反應

超聲檢查左圖：正常移植腎。右圖：急性排斥反應時移植腎腫大，皮質(zhì)回聲增強，腎錐體增大急性排斥反應

彩色多普勒超聲檢查左圖：正常移植腎的多普勒血流頻譜。右圖：急性排斥反應時的移植腎多普勒頻譜，無舒張期血流（RI=1）精選ppt急性排斥反應

放射性核素檢查上圖：急性排斥反應時移植腎99mTcDTPA成像，顯示腎灌注不良，背景放射性活性增強，無示蹤劑排泄入膀胱。下圖：急性排斥反應逆轉(zhuǎn)后移植腎灌注、分泌及排泄恢復正常精選ppt急性排斥反應

細針抽吸活檢

fine-needleaspirationbiopsy,FNAB是一種安全、快速、可靠、可重復的監(jiān)測移植腎的細胞學方法診斷急性排斥反應的敏感性和特異性超過90%FNAB還可以診斷急性腎盂腎炎、急性腎小管壞死、環(huán)孢素腎毒性、腎小球腎炎復發(fā)、移植腎梗死和感染等FNAB不能區(qū)分血管性和細胞性排斥反應，對慢性排斥反應的診斷也沒有幫助精選ppt急性排斥反應

穿刺活檢

coreneedlebiopsy是一種組織病理學方法是公認的最可靠的診斷排斥反應的方法可準確區(qū)分急性排斥反應與環(huán)孢素腎毒性、急性腎小管壞死、慢性移植腎腎病和腎小球疾病復發(fā)等并發(fā)癥有血尿、腎周血腫、動靜脈瘺、腎破裂、感染、周圍臟器損傷等精選ppt急性排斥反應

Banff97移植腎穿刺病理診斷分類標準Ⅰ型：間質(zhì)小管性排斥Ⅱ型：血管性排斥Ⅲ型：嚴重排斥精選ppt急性排斥反應

亞臨床排異

subclinicalrejection受者無任何癥狀血清肌酐的變化幅度小于10%僅活檢發(fā)現(xiàn)有輕度細胞性排斥反應約30%臨床穩(wěn)定的腎移植受者有亞臨床排異早期治療可能使臨床排斥的發(fā)生率減少，有利于移植腎的長期存活精選ppt急性排斥反應

鑒別診斷精選ppt急性排斥反應

治療1、激素沖擊治療（pulsesteroids）2、抗淋巴細胞球蛋白（anti-lymphocyteglobulin,ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（anti-thymocyteglobulin,ATG）3、抗CD3單克隆抗體OKT3精選ppt急性排斥反應

治療4、靜脈輸注免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin,IvIg）劑量500mg/kg/天，連用7天IvIg與OKT3相比，治療耐激素的急性排斥反應的成功率分別為73.3%和86.6%；治療后再次急性排斥反應的發(fā)生率分別為46%和75%；2年移植腎存活率都是80%IvIg組無不良反應IvIg抗排斥反應的機理不明精選ppt急性排斥反應

治療5、頑固性排斥反應在激素沖擊或抗體治療的情況下仍有排異第二次抗體治療FK5