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醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申報表1xxxxxxx醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申報表年年月日技術(shù)項(xiàng)目名稱計(jì)劃完年月日至成時間年月日項(xiàng)目負(fù)責(zé)科室意見人協(xié)作科室或單位無□有□(選擇“有”時填寫下列內(nèi)容)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及主要研究人員況稱責(zé)姓名性別年學(xué)歷職務(wù)/職齡稱專業(yè)方向培訓(xùn)經(jīng)歷項(xiàng)目安排醫(yī)務(wù)科意見技術(shù)委員會審核意見項(xiàng)目完成情況外請專家完成,項(xiàng)目組人員協(xié)助例數(shù)專家現(xiàn)場指導(dǎo),項(xiàng)目組獨(dú)立完成例數(shù)項(xiàng)目組獨(dú)立完成技術(shù)成熟例數(shù)數(shù)年月日年月日批例數(shù)倫理委倫理委員年月日會意見Xxxxxxxx醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目完成首例報告表住院號聯(lián)系電話現(xiàn)住址術(shù)者一助二助三助外請專家性別年齡職稱/職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)所在單姓名位有□無□年月日新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)度調(diào)查表年月日技術(shù)項(xiàng)目開展情況匯報(完成例數(shù)、質(zhì)量與安全、療效評估、費(fèi)用):該項(xiàng)目是否繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)務(wù)處意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字年月日年月日Xxxxxxxx醫(yī)院院新技術(shù)新項(xiàng)目驗(yàn)收申請表項(xiàng)目負(fù)責(zé)人完成科室參加科室引進(jìn)項(xiàng)目時間年日月獨(dú)立應(yīng)用時間日專家指導(dǎo)完成病例數(shù)獨(dú)立完成10例病歷號等級自評死亡例數(shù)死亡例數(shù)例數(shù)1、該項(xiàng)目技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)、先進(jìn)性、適應(yīng)癥、禁忌癥、療效判定指Xxxxxxxx醫(yī)院院新技術(shù)新項(xiàng)目終止報告表年

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