新心電圖入門精要

新心電圖入門精要第1頁/共84頁2023/4/122

4.急診床邊心電圖的指征：（1）患者突發(fā)惡性心律失常：心率≤45次/分或心率≥140次/分，懷疑竇房/房室傳導阻滯、室速、室顫、室上速（2）患者有心絞痛或心肌梗塞臨床癥狀，需要排查者總：由于心電圖室負責全院的心電圖檢查，工作量大無法同時兼顧，臨床醫(yī)生應盡量減少床邊及急診心電圖的數(shù)量，有心電圖機的科室遇到急需檢查心電圖的患者可以先動手操作。新醫(yī)生心電圖培訓第2頁/共84頁2023/4/123動態(tài)心電圖（Holter）檢查指征

動態(tài)心電圖檢查較常規(guī)心電圖檢查的優(yōu)勢在于：常規(guī)心電圖只能記錄靜息狀態(tài)下短暫的數(shù)十次的心動周期心電波形，不能連續(xù)動態(tài)觀察心臟的電活動，尤其是患有嚴重威脅生命的心律失常的患者，在心電圖檢查中有時往往不能捕捉到，以致病人發(fā)生猝死。而動態(tài)心電圖檢查在24小時內可連續(xù)記錄多達10萬次左右的心電信號，提高了心律失常的檢出率、尤其是對一過性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，為臨床提供了較為可靠的診斷依據(jù)。

第3頁/共84頁2023/4/124運動平板心電圖:

心電圖運動試驗，是指在運動狀態(tài)下監(jiān)測患者心電圖變化的一種診斷方法,它是目前診斷冠心病最常用的一種輔助手段。許多冠心病患者，盡管冠狀動脈擴張的最大儲備能力已下降，通常靜息時冠狀動脈血流量尚可維持正常，而無心肌缺血現(xiàn)象，心電圖可以完全正常。為揭示已減少或相對固定的冠狀動脈血流量，可通過運動或其它方法給心臟以負荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血，輔助臨床對心肌缺血作出診斷。這種通過運動增加心臟負荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗方法，叫心電圖運動試驗，目前采用最多的是運動平板試驗。

第4頁/共84頁2023/4/125通過運動中監(jiān)測和記錄心電圖及血壓，以及心電圖前后對比可反映出心臟供血情況，幫助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖不能顯示的異常變化，借此可提高冠心病、心肌缺血診斷陽性率。臨床主要用于冠心病、心律失常等疾病的診斷、排查；心臟運動耐力和病情輕重程度的評估判斷；制定運動處方，指導康復運動；起搏器術后評價起搏功能等等。

該方法屬無創(chuàng)檢查，患者無痛苦，查前無須特殊準備，收費低廉

運動平板心電圖:

第5頁/共84頁心電圖入門精要第6頁/共84頁2023/4/127心電圖第7頁/共84頁2023/4/128心肌的電沖動使身體不同部位的表面產(chǎn)生電位差別，通過心電描記器把這些電位變化記錄下來，即為心電圖（簡稱ECG）。是反映心臟興奮的發(fā)生、傳播及恢復過程的客觀指標。是心臟病診斷和治療中最常用、最簡便的檢查手段。第8頁/共84頁2023/4/129典型心電圖心電圖是由一系列相同的組波構成，包括P波、P-R段、

QRS波群、ST段、T波和U波。第9頁/共84頁2023/4/1210心電圖的導聯(lián)常規(guī)使用的心電圖導聯(lián)方法有12種標準導聯(lián)：

Ⅰ導聯(lián)（右臂－，左臂＋）；Ⅱ導聯(lián)（右臂－，左足＋）；Ⅲ導聯(lián)（左臂－，左足＋）。

加壓單極肢導聯(lián)：

aVR導聯(lián)（右臂）；aVL導聯(lián)（左臂）；aVF導聯(lián)（左足）。

單極胸導聯(lián)：V1：胸骨右緣第4肋間；V2：胸骨左緣第4肋間；V3：在V2與V4連線的中點；V4：左鎖骨中線第5肋間；V5：左腋前線與V4同一水平；V6：在腋中線與V4同一水平。第10頁/共84頁2023/4/1211導聯(lián)電極安置第11頁/共84頁2023/4/1212第12頁/共84頁2023/4/1213正常心電圖的形成P波：反映左、右心房去極化過程中的電位和時間變化。P-R段：反映興奮通過房室交界區(qū)電位和時間變化，因其傳導緩慢，電位變化微弱，表現(xiàn)為等電位線。QRS波群：反映左、右心室去極化過程中的電位和時間變化。S-T段：代表心室早期復極的電位和時間變化。T波：反映心室晚期復極過程中的電位和時間改變。U波：一般認為是心肌傳導纖維的復極所造成，也有人認為是心室的后電位。第13頁/共84頁2023/4/1214心電圖各波段的測量第14頁/共84頁2023/4/1215平均心電軸估測方法示意圖圖中箭頭示QRS主波方向第15頁/共84頁2023/4/1216正常心電圖P波:

l

振幅

0.20mvl

時間

0.11secl

I,II,aVF,V4-V6直立，aVR倒置。(2)PR間期:

正常0.12~0.20sec

第16頁/共84頁2023/4/1217正常心電圖(3)QRS波群:

l

寬度:0.060.10sec，

0.11sec。l

V1

～V6,R波逐漸增高，S波逐漸減小。l

V1

導聯(lián)R/S<l，而V5導聯(lián)R/S>l。l

V5

、V6

導聯(lián)R<2.5mv，V1導聯(lián)R<1.0mvl

aVR導聯(lián)R<0.5mvl

aVL導聯(lián)R<1.2mv，aVF導聯(lián)R<2.0mvl

I導聯(lián)R<1.5mvl

Q<0.04sec，<同導聯(lián)1/4R。第17頁/共84頁2023/4/1218(4)STsegment:

l

V1、V2

導聯(lián)ST抬高<0.3mV，V3導聯(lián)ST抬高<

0.5，V4

V6導聯(lián)ST抬高<0.10mV。l

任何導聯(lián)ST壓低<0.05mV。(5)Twave:

除aVR導聯(lián)（偶見V1）外的單級肢體導聯(lián)直立。Twave>同導聯(lián)R波1/10。(6)QTinterval:

正常0.320.44sec.(7)Uwave:T波之后的小波，U波增高見于低鉀血癥。正常心電圖第18頁/共84頁2023/4/1219正常心電圖第19頁/共84頁2023/4/1220

心房、心室肥大

第20頁/共84頁2023/4/1221左心房肥大II導聯(lián)P波增寬，時間≥0.12s;P波雙峰(二尖瓣型P);兩峰間距≥0.04s；V1導聯(lián)P波雙向;Ptfv1

-0.04mm·s第21頁/共84頁2023/4/1222左心房肥大第22頁/共84頁2023/4/1223右心房肥大II導聯(lián)P波高尖(肺型P);肢體導聯(lián)P波振幅≥0.25mV。第23頁/共84頁2023/4/12241.竇性心動過速

2.肺性P波

3.左房負荷增高

4.不完全性右束支傳導阻滯

5.偶發(fā)室性早搏

6.偶發(fā)房性早搏

第24頁/共84頁2023/4/1225雙房肥大

II導聯(lián)P波時間和振幅均增大。第25頁/共84頁2023/4/1226左心室肥大A.電壓增高SV1+RV5>3.5mV(女),4.0mV(男);Rv5或Rv6>2.5mV;

RI>1.5mV;

RaVL>1.2mV;RaVF>2.0mV;RI+SIII>2.5mV;B.電軸左偏C.V5-6ST段壓低、T波倒置.第26頁/共84頁2023/4/1227右心室肥大A.電壓增高V1導聯(lián)R/S比>1.0;V5或V6

導聯(lián)R/S比≤1.0;aVR導聯(lián)R/q或R/S比≥1;RV1+SV5>1.05mV;RaVR>0.5mV;B.電軸右偏≥+900(severe>+1100).C.V1-2.

ST段壓低、T波倒置第27頁/共84頁2023/4/1228雙心室肥大A.

正常ECG.B.

一側心室肥大C.

雙心室肥大第28頁/共84頁2023/4/1229心肌缺血和心肌梗死第29頁/共84頁2023/4/1230心肌缺血ST段壓低;ST段抬高(冠脈痙攣);T波倒置、雙向或低平。第30頁/共84頁2023/4/1231心肌梗死

(1)基本改變高尖T波：常出現(xiàn)在急性心肌梗死早期。ST段抬高，與T波融合形成單向曲線。病理性Q波。T波改變：倒置對稱T波。對應導聯(lián)出現(xiàn)高而直立、對稱的T波。

第31頁/共84頁2023/4/1232心肌梗死第32頁/共84頁2023/4/1233(2)心肌梗死的ECG動態(tài)演變第33頁/共84頁2023/4/1234

心肌梗死的定位診斷

病理性Q波出現(xiàn)的導聯(lián)心梗的定位V1

V3前間壁V2V4、V5前壁I,aVL,V5

V6側壁V1

V6

廣泛前壁II,III,aVF下壁第34頁/共84頁2023/4/1235

前降支近端阻塞可導致廣泛前壁心梗右冠狀動脈阻塞可導致下壁心梗第35頁/共84頁2023/4/1236急性下壁心肌梗死第36頁/共84頁下壁異常Q波伴ST段上抬下壁異常Q波伴ST段上抬第37頁/共84頁2023/4/1238急性廣泛前壁心肌梗死第38頁/共84頁2023/4/1239第39頁/共84頁2023/4/1240第40頁/共84頁2023/4/1241第41頁/共84頁2023/4/1242第42頁/共84頁2023/4/1243陳舊心肌梗死主要依據(jù)病理性

Q波的存在第43頁/共84頁心律失常第44頁/共84頁2023/4/1245心臟起搏傳導系統(tǒng)竇房結位于右心房上腔靜脈入口處，是控制心臟正?；顒拥钠鸩c。竇房結的沖動經(jīng)前、中、后三條結間束傳導至房室結，向前延續(xù)成房室束（又稱希氏束）。房室束先發(fā)出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延續(xù)成右束支，構成三條系統(tǒng)。左束支后分支細長，分支晚；兩側束支于心內膜下走向心尖分支再分支，細支相互吻合成浦頃野纖維網(wǎng)深入心室肌。心臟起搏傳導系統(tǒng)包括竇房結、結間束、房室結、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦頃野纖維網(wǎng)。第45頁/共84頁竇性心律竇性心律失常第46頁/共84頁2023/4/1247正常竇性心律正常竇性心律：頻率60－100bpmPⅠⅡavF直立，avR倒置PR間期0.12～0.20S第47頁/共84頁2023/4/1248竇性心動過緩(1)

竇性心律(2)

心率<60bpm(R-R間期或P-P間期>1.0sec)第48頁/共84頁2023/4/1249竇性心動過速(1)

竇性心律,心率>100bpm；(R-R間期或P-P間期)<0.60sec；

(2)

P-R和Q-T間期減??；(3)

S-T段輕度壓低，T波低平。第49頁/共84頁2023/4/1250竇性停搏竇性停搏：在顯著延長的PP間期內無P波，長PP與短PP無倍數(shù)關系?？捎幸莶蛞莶穆伞５?0頁/共84頁2023/4/1251竇房阻滯竇房阻滯：Ⅱ°－Ⅰ型PP間期進行性縮短，直至一次P波脫落（出現(xiàn)一較長無P波的間隔）長PP間期<2倍短PP間期Ⅱ°－Ⅱ型PP間期固定長PP間期＝2倍短PP間期第51頁/共84頁2023/4/1252病態(tài)竇房結綜合征心電圖表現(xiàn)顯著的心動過緩（<50bpm)竇性停搏或竇房阻滯竇房阻滯與房室阻滯并存（雙結病變）慢快綜合征交界區(qū)逸搏心律

第52頁/共84頁2023/4/1253房性早搏房性早搏：ECG診斷P波提前發(fā)生與竇性P波形態(tài)不一樣QRS<0.12S代償間期大多不完全第53頁/共84頁2023/4/1254房室交界處性早搏(1)提早出現(xiàn)QRS波群

；(2)QRS波群前后可見逆行P’波；(3)代償間期可為不完全性或完全性。第54頁/共84頁2023/4/1255室性早搏心電圖診斷寬大畸形QRS波無相關P波，繼發(fā)ST－T改變。代償間期完全心電圖類型二聯(lián)律、三聯(lián)律成對、短陣室速單形型，多形型第55頁/共84頁2023/4/1256陣發(fā)性室上性心動過速心電圖診斷HR150－250bpm，節(jié)律規(guī)則QRS形態(tài)大多正常P波逆行性，常在QRS之內或終末部第56頁/共84頁2023/4/1257第57頁/共84頁2023/4/1258未見竇性P波，R-R間期規(guī)則，心室率140-220次/分，第58頁/共84頁2023/4/1259陣發(fā)性室上性心動過速第59頁/共84頁2023/4/1260預激綜合征典型預激的心電圖：P-R<0.12SΔ波ST-T繼發(fā)改變第60頁/共84頁2023/4/1261房性心動過速

ECG診斷：心房率150-200bpm，P波形態(tài)與竇性不同；常合并房室阻滯。第61頁/共84頁2023/4/1262房撲心電圖診斷規(guī)律的F波，F(xiàn)波之間有等電位線，頻率250-350bpm心室率可規(guī)則或不規(guī)則QRS波形大多正常，也可差傳第62頁/共84頁2023/4/1263房顫心電圖診斷：P波消失，代之以f波，頻率350-600bpm；心室率不規(guī)則；QRS形態(tài)正常，也可差傳。第63頁/共84頁2023/4/12641.無竇P2.R-R間期絕對不等3.V1導聯(lián)可見大小不等的f波第64頁/共84頁2023/4/1265Sf波第65頁/共84頁2023/4/1266第66頁/共84頁2023/4/1267室性心動過速心電圖診斷：3個或3個以上的室早連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形>0.12S，ST-T與主波方向相反HR100－250bpm房室分離心室奪獲和室性融合波第67頁/共84頁2023/4/1268第68頁/共84頁2023/4/1269第69頁/共84頁2023/4/1270第70頁/共84頁2023/4/1271第71頁/共84頁2023/4/1272尖端扭轉型室速心電圖診斷：QRS波群振幅與波峰周期性改變，HR200-250bpm，常見QT延長，U波。第72頁/共84頁2023/4/1273室撲室顫室撲：QRS波群成正弦波圖形，頻率150-300bpm。室顫：振幅波形極不規(guī)則，無法識別QRS，ST-T。第73頁/共84頁2023/4/1274Ⅰ°房室傳導阻滯P-R間期延長，>0.20sec.第74頁/共84頁2023/4/1275Ⅱ°房室傳導阻滯Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：PR間期進行性延長，直至P波受阻不能下傳心室RR間期進行性