特殊類型的哮喘與特殊問題

特殊類型的哮喘與特殊問題第1頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一美國(guó)田徑全能喬伊納第2頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一在中國(guó)，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會(huì)因哮喘死亡。

“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2004

中國(guó)哮喘患者死亡率在全球最高！第3頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一致死性哮喘（fatalasthma）致死性哮喘和瀕于致死性哮喘（near-fatalasthma，NFA）特征：發(fā)作過一次需要?dú)夤懿骞艿暮粑ソ?；不需插管但伴有呼吸性酸中毒的一次哮喘發(fā)作；在長(zhǎng)期使用口服皮質(zhì)激素的情況下仍有兩次或以上住院治療，或在過去一年里曾因哮喘發(fā)作入院或曾兩次及以上到急診就醫(yī)；有兩次哮喘時(shí)伴發(fā)縱隔氣腫或氣胸；需要使用三類或以上哮喘治療藥物；每月使用兩瓶以上β激動(dòng)劑；具有不良的社會(huì)心理素質(zhì)；“低感知者”第4頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一突發(fā)致死性哮喘（sudden-onsetfatalasthma，SFA）可能以極度的平滑肌痙攣占優(yōu)勢(shì)而非以氣道粘膜炎癥為主食物過敏癥所致的SFA可能與氣道粘膜急性水腫有關(guān)免疫組織學(xué)特征為氣道粘膜下中性粒細(xì)胞增多患者氣道中并無(wú)痰栓形成第5頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第6頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第7頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性窒息性哮喘/超急性哮喘偶見主要見于有支氣管高反應(yīng)性病史的青年男性通常在發(fā)作前并無(wú)哮喘控制不良的病史在非急性發(fā)作期無(wú)顯著的氣流阻塞具有高度的支氣管高反應(yīng)性可在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時(shí)，偶爾只有數(shù)分鐘，從運(yùn)動(dòng)耐受良好的相對(duì)無(wú)癥狀狀態(tài)進(jìn)展至突然發(fā)生嚴(yán)重癥狀的狀態(tài)，并引起非常嚴(yán)重的呼吸功能不全可能由下列因素引起

IgE介導(dǎo)的藥物反應(yīng)和IgE介導(dǎo)的過敏性食物反應(yīng)，食物添加劑（亞硫酸鹽防腐劑或谷氨酸-鈉），等非IgE介導(dǎo)的藥物反應(yīng)（阿司匹林，非類固醇類抗炎藥物，β腎上腺素阻滯劑）第8頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一致死性哮喘：處理藥物治療

β2-受體激動(dòng)劑霧化吸入是緩解癥狀最有效的治療措施。應(yīng)當(dāng)盡早開始大劑量霧化沙丁胺醇或特布他林（5~7.5mg），最好在向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)途中，在救護(hù)車內(nèi)即開始使用。通過大容量的儲(chǔ)霧器多次使用定量吸入器（MDI）不能耐受吸入劑或藥物不能有效地進(jìn)入氣道，可采用靜脈輸注或皮下注射，如每隔20分鐘皮下注射特布他林。盡早使用腎上腺皮質(zhì)激素，常用方案為甲基潑尼松龍每6小時(shí)40mg，至少持續(xù)48小時(shí)。癥狀緩解后可改為口服劑型維持?？鼓憠A能藥物與茶堿僅作為二線藥物。第9頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一致死性哮喘：處理約有2％需要進(jìn)行氣管插管及機(jī)械通氣。機(jī)械通氣可以挽救大多數(shù)致死性哮喘患者的生命。推薦指征：CO2潴留、乳酸酸中毒、呼吸窘迫、呼吸肌疲勞、意識(shí)障礙和低血壓。

要點(diǎn)更為重要的是患者是否對(duì)積極的藥物治療，特別是對(duì)大劑量的β2-受體激動(dòng)劑有無(wú)反應(yīng)。突發(fā)致死性哮喘患者雖然病情危急，但多對(duì)β2-受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好，癥狀可在2～3小時(shí)迅速緩解，故即使PaCO2很高也不必立即行機(jī)械通氣。而慢性哮喘急性發(fā)作患者即使CO2升高的程度較輕有可能需要機(jī)械通氣。對(duì)指征判斷困難，應(yīng)及早作氣管插管，不宜遲疑不決非創(chuàng)傷性正壓通氣（NPPV）可使部分哮喘發(fā)作嚴(yán)重但尚有自發(fā)呼吸的患者免于人工氣道和機(jī)械通氣，推薦的通氣模式為CPAP，PEEP4±2cmH2O，壓力支持（PS）14±1cmH20。第10頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一致死性哮喘：預(yù)防與管理原因哮喘治療不力，特別是未進(jìn)行充分的抗炎治療患者自我管理較差預(yù)防措施發(fā)現(xiàn)易患因子，建立高危人群登記，加強(qiáng)隨訪制定個(gè)體化的應(yīng)急方案，指導(dǎo)患者合理的應(yīng)對(duì)策略強(qiáng)調(diào)PEF監(jiān)測(cè)的重要性家中應(yīng)備有口服激素以在癥狀惡化時(shí)及早服用哮喘有關(guān)的過敏癥（特別是對(duì)食物過敏）：應(yīng)隨身攜帶預(yù)裝（pre-loaded）腎上腺素注射器和一個(gè)“醫(yī)用報(bào)警”（MedicAllert）手鐲以前有致死性哮喘的病史應(yīng)緊急住院治療，或?qū)⒒颊咧苯铀腿爰訌?qiáng)監(jiān)護(hù)病房。第11頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一脆性哮喘：定義和分型

1977年Turner-warwich提出“脆性哮喘”（BA）的概念分型I型盡管采取了正規(guī)、有力的治療措施，包括每日吸入皮質(zhì)激素如二丙酸倍氯米松（BDP）不低于1500ug,或口服等劑量激素，聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入，在一定的療程內(nèi)定期檢測(cè)PEF（如每?jī)芍?天，每個(gè)月16天），最好連續(xù)觀察150天，如50%以上時(shí)間每日PEF最大變異率>40%即可診斷為I型BA。II型特征為在基礎(chǔ)肺功能正?；蛄己每刂频谋尘跋拢瑹o(wú)明顯誘因突然急性發(fā)作的氣道痙攣，臨床癥狀嚴(yán)重，?？晌＜吧懈咛妓嵫Y，需機(jī)械通氣治療絕大部分患者發(fā)作至少有一次失去知覺或有意識(shí)障礙。第12頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一脆性哮喘：流行病學(xué)極為罕見，約為0.05%以I型為主，女：男=3：1，年齡多為18至55歲2型病人與1型年齡分布相似，無(wú)性別差異。第13頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一脆性哮喘：發(fā)病機(jī)制迄今不清楚脆性哮喘與其他類型哮的喘患者是否存在不同的發(fā)病機(jī)制。推測(cè)氣道水腫：毛細(xì)血管后靜脈血漿滲出引起的氣道水腫、支氣管循環(huán)中急性血管擴(kuò)張或靜脈淤血以及慢性哮喘氣道中新生血管生成會(huì)引起氣道變窄。狹窄的氣道在受到刺激時(shí)更容易發(fā)生痙攣。腎上腺素可能通過血管收縮機(jī)制而減輕氣道腫脹，而血管擴(kuò)張劑，比如β2–激動(dòng)劑，可能加劇氣道狹窄。神經(jīng)反射：膽堿能神經(jīng)以及局部反射或軸反射引起快速的支氣管痙攣神經(jīng)源性炎癥類固醇激素反應(yīng)性：1型脆性哮喘可能存在體內(nèi)類固醇藥動(dòng)學(xué)的異常，或?qū)︻惞檀加幸欢ǔ潭鹊牡挚?。?4頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一脆性哮喘：危險(xiǎn)因子依從性差不良的社會(huì)心理素質(zhì)（1）對(duì)癥狀惡化的應(yīng)對(duì)能力降低；（2）使癥狀遷延不愈；（3）過度恐慌綜合癥。過敏素質(zhì)

月經(jīng)前因素食物不耐受性2/3的1型患者至少有一種食物會(huì)加重其癥狀低感受性過量使用β-激動(dòng)劑感染：肺炎衣原體？第15頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一脆性哮喘：處理改善依從性避免接觸過敏原免疫調(diào)節(jié)劑替代治療皮下持續(xù)注射β2

–激動(dòng)劑：1型脆性患者可使用長(zhǎng)期、持續(xù)皮下注射β-激動(dòng)劑，通常選用特布他林（CSIT）。研究顯示CSIT可使部分患者癥狀有所緩解，PEF變異率變小，口服類固醇的劑量減小。腎上腺素：緊急情況下，特別是對(duì)突然發(fā)作、迅速惡化的2型脆性哮喘病人，預(yù)裝腎上腺素注射器（Pre-loaded）可能奏效。白三烯受體拮抗劑第16頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一咳嗽變異型哮喘（CVA）以慢性咳嗽為主要或唯一癥狀的哮喘，咳嗽多出現(xiàn)于夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，易誤診為支氣管炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)在慢性咳嗽的單一原因中，哮喘為24％，居第二位，而28％的哮喘患者以咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)。一般認(rèn)為CVA是一種早期的或較輕的支氣管哮喘。第17頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

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例慢性咳嗽病因分布第18頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一CVA：發(fā)病機(jī)制：以支氣管粘膜充血腫脹為主，主要表現(xiàn)為咳嗽。CVA的氣道炎癥和狹窄可能主要位于大氣道，咳嗽受體豐富，受到刺激時(shí)主要表現(xiàn)為咳嗽。第19頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一CVA：診斷長(zhǎng)期咳嗽（2周以上）的患者應(yīng)考慮哮喘的可能診斷試驗(yàn)：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)、舒張?jiān)囼?yàn)；（2）PEF變異率>20％；（3）治療試驗(yàn)。使用β-2受體激動(dòng)劑或皮質(zhì)激素后1周左右咳嗽明顯緩解。第20頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一胃性哮喘（胃食道反流，GER）哮喘患者中GER發(fā)生率為30～75%，而一般人群為5～8％。哮喘患者在食道pH下降時(shí)如作酸灌注試驗(yàn)時(shí)可出現(xiàn)咳嗽與喘息癥狀。伴GER的哮喘患者經(jīng)抗反流治療藥物或外科手術(shù)治療后其哮喘癥狀明顯減輕。第21頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一胃性哮喘：發(fā)病機(jī)制可能機(jī)制微量誤吸神經(jīng)反射Β2－受體激動(dòng)劑、茶堿、抗膽堿能藥物降低食道下端括約肌的張力而引起反流第22頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一GER：病因抗返流屏障功能降低。食管下端括約?。↙TS）功能低下食管酸廓清能力降低：推進(jìn)性蠕動(dòng)、唾液的中和、食丸的重力食管粘膜屏障功能破壞：胃酸、胃蛋白酶、十二指腸液、膽汁、胰液以及藥物胃十二指腸功能失常，胃排空受阻第23頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一GER：臨床表現(xiàn)GER臨床表現(xiàn)燒心，上腹部或胸骨后的溫?zé)岣谢驘聘校喑霈F(xiàn)于飯后1~2小時(shí)，體位改變而加重胸痛：疼痛部位通常位于胸骨后、劍突下或上腹部吞咽困難反胃胃脹肺部并發(fā)癥：反流物被誤吸入呼吸道，可引起肺部并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)40%~60%，可出現(xiàn)嗆咳、窒息，或發(fā)生支氣管炎、哮喘樣發(fā)作、吸入性肺炎、肺不張、肺化膿癥與肺間質(zhì)纖維化等。第24頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一GER：診斷實(shí)驗(yàn)室檢查X線吞鋇檢查食管鏡檢查24小時(shí)食管下端pH測(cè)定：pH<4者疑有本病食管下端壓力測(cè)定：正常壓力在1.3~2.6kPa(10~20mmHg)。若<1.3kPa（10mmHg），常提示有GER。酸滴入試驗(yàn)（Berrstein試驗(yàn)）：食管內(nèi)0.1N鹽酸滴入可誘發(fā)胸骨后痛或燒灼感等癥狀。第25頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一胃性哮喘：處理改變生活方式抑制胃酸藥物促進(jìn)胃動(dòng)力藥物粘膜保護(hù)藥嚴(yán)重病例可考慮外科手術(shù)如胃底折疊術(shù)第26頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘（aspirininducedasthma,AIA）/阿司匹林三聯(lián)征包括阿司匹林不耐受、哮喘、鼻息肉，又稱Samtersyndrom國(guó)外發(fā)病率約占哮喘患者的2.2％～2.4％，國(guó)內(nèi)報(bào)道僅占哮喘患者的0.6％。以中年女性居多常有多年鼻炎、鼻息肉、鼻竇粘膜肥厚的病史在服用解熱鎮(zhèn)痛藥后15～180分鐘發(fā)生過敏癥，表現(xiàn)為鼻癢、流涕、顏面潮紅、全身搔癢、蕁麻疹，嚴(yán)重者可有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、大汗與支氣管痙攣，嚴(yán)重者可因休克、窒息而死亡。機(jī)制：阿司匹林抑制環(huán)氧化酶，使PGE生成減少，而脂氧化酶產(chǎn)物L(fēng)TD4、LTC4、LTE4合成明顯增加。診斷：主要依賴病史，病史不確定者可行阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)，但有一定的危險(xiǎn)性。處理：除一般平喘藥物之外，還可行小劑量阿司匹林脫敏療法。白三烯拮抗劑對(duì)AIA有良好的療效。第27頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一激素抵抗型哮喘

哮喘患者對(duì)激素的反應(yīng)性呈現(xiàn)為一個(gè)連續(xù)的頻譜（spectrum）。處在反應(yīng)譜兩端的分別稱為激素敏感型（SS）和激素抵抗型（SR）哮喘。1981年Carmichael診斷標(biāo)準(zhǔn)：口服強(qiáng)的松龍20mg/d一周后，F(xiàn)EV1改善>30％為激素敏感型，<15％為激素抵抗型哮喘。部分患者需用較大劑量的激素來控制癥狀，若激素減量則癥狀惡化，稱為激素依賴性（SD）哮喘。真正的激素抵抗型哮喘并不多見，而所謂原發(fā)性激素抵抗更為罕見。第28頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一激素療效不良：原因如果哮喘患者對(duì)激素的臨床反應(yīng)不理想，應(yīng)考慮如下因素治療因素：依從性不良；劑量不足、療程不夠；給藥系統(tǒng)不合適；使用β-阻滯劑；持續(xù)接觸變應(yīng)原；診斷有誤：聲帶功能障礙；慢性胃-食道反流；復(fù)發(fā)性血管神經(jīng)水腫；后鼻滴涕；癔病。復(fù)發(fā)性血管神經(jīng)性水腫后鼻孔流滴(PND)癔病第29頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一激素療效不良：原因繼發(fā)性哮喘：阿司匹林過敏綜合征；血管炎；變態(tài)反應(yīng)性支氣管；不可逆的氣道阻塞；愛滋病；Churg-Strauss綜合征；變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）感染HIV病毒時(shí)可引起特征性的CD4T淋巴細(xì)胞耗竭，導(dǎo)致一種獲得性的特應(yīng)質(zhì)狀態(tài)，并表現(xiàn)為難以控制的哮喘。若CD4T細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200/μl，即可明確診斷。第30頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一激素抵抗性哮喘：發(fā)生機(jī)制關(guān)于激素抵抗型哮喘的發(fā)生機(jī)制近年進(jìn)行了深入的研究，但迄今尚未完全闡明?？赡艿臋C(jī)制細(xì)胞異常；組織異常；激素受體-配體結(jié)合異常與細(xì)胞核移位異常；受體結(jié)構(gòu)異常；激素抑制基因異常；轉(zhuǎn)錄因子的作用。c-Fos和AP-1－激素抵抗型哮喘是慢性、未經(jīng)治療的、AP-1介導(dǎo)的炎癥的結(jié)果。第31頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一上氣道疾病與哮喘

上氣道疾病可影響哮喘的臨床表現(xiàn)或改變其自然病程，而治療上氣道疾病可使哮喘癥狀好轉(zhuǎn)。第32頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第33頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

ARIA提出“一個(gè)氣道，一種疾病”的概念過敏性鼻炎與哮喘：具有相似的發(fā)病機(jī)制和病理改變第34頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一花粉、灰塵、動(dòng)物皮毛等變應(yīng)原、污染物質(zhì)、病毒和細(xì)菌感染、某些藥物變應(yīng)性鼻炎哮喘變應(yīng)性鼻炎和哮喘可在相同的誘因下產(chǎn)生病因第35頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一變應(yīng)性鼻炎影響哮喘發(fā)生的可能機(jī)制反射

A．鼻支氣管反射

B．改變鼻腔阻力的反射

C．鼻腸反射

D．淹沒反射呼吸方式的改變：溫度/濕度調(diào)節(jié)失控鼻-骨髓-肺效應(yīng)通路：先祖細(xì)胞的活化全身性氣道炎癥反應(yīng)的增加炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的“竇-肺”沉積第36頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一變應(yīng)性鼻炎（二氧化硅顆粒）傳入神經(jīng)神經(jīng)中樞哮喘傳出神經(jīng)（膽堿能神經(jīng)）鼻炎患者可通過鼻—支氣管反射引起哮喘切斷三叉神經(jīng)阿托品第37頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鼻后滴漏第38頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鼻粘膜腫脹和分泌物潴留導(dǎo)致鼻腔阻塞鼻呼吸改為口呼吸為主干冷空氣直接對(duì)下呼吸道的刺激增加了變應(yīng)原和污染物的吸入誘發(fā)哮喘變應(yīng)性鼻炎后鼻部分泌物倒流呼吸方式的改變第39頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鼻-骨髓-肺效應(yīng)通路：祖細(xì)胞的活化第40頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一抗原細(xì)胞因子骨髓氣道高反應(yīng)性氣道粘附分子

病毒感染鼻氣管反射物理過濾功能

炎癥第41頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一兼治變應(yīng)性鼻炎和哮喘局部治療：經(jīng)鼻吸入皮質(zhì)激素系統(tǒng)治療：特異性免疫治療（SIT）抗組胺藥物抗白三烯藥物其它-皮質(zhì)激素、減充血藥物

IgE單克隆抗體等第42頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鼻竇疾病與哮喘鼻-鼻竇-支氣管反射－“驟然吸氣死”（suddensniffingdeath）全身-氣道炎癥反應(yīng)增強(qiáng)PNDs第43頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鼻竇炎影像診斷為PNDS的每位患者都應(yīng)該作鼻竇影像學(xué)檢查現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，幾乎100%鼻竇炎患者影像學(xué)檢查異常SmyrniosNA,IrwinRS,CurleyFJ.Chest1995;108:991–997IrwinRS,CurleyFJ,FrenchCL.AmRevRespirDis1990;141:640–647第44頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一職業(yè)性哮喘職業(yè)性哮喘是指在工作環(huán)境中吸入致喘物質(zhì)所引起的一種特殊類型的哮喘，約占哮喘總?cè)藬?shù)的5％以上隨著新的化學(xué)合成物不斷投放市場(chǎng)，職業(yè)性哮喘的發(fā)病有增高的趨勢(shì)。第45頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一職業(yè)性哮喘：臨床表現(xiàn)與一般哮喘類似，主要特點(diǎn)：哮喘癥狀的發(fā)生、發(fā)作均與職業(yè)性致喘物接觸有明確的因果關(guān)系，通常在接觸職業(yè)性致喘物后立即出現(xiàn)喘息、咳嗽、胸部緊束感或呼吸困難，若脫離接觸（如休息、節(jié)假日）則不再發(fā)作，再接觸則又發(fā)作，如不調(diào)離接觸環(huán)境，則呈反復(fù)發(fā)作性喘息。第46頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一職業(yè)性哮喘：診斷診斷涉及勞動(dòng)保護(hù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。世界各國(guó)有相應(yīng)的法規(guī)和限定范圍，如英國(guó)補(bǔ)償?shù)穆殬I(yè)性哮喘有14類214種致喘物。我國(guó)規(guī)定的職業(yè)性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)中，只限于直接接觸下列職業(yè)性致喘物的人員所引起的職業(yè)性哮喘異氰酸脂類，包括甲苯二異氰酸脂（TDI）、二苯甲基二異氰酸脂（MDI）、六亞甲基二異氰酸脂（HDI）、萘二異氰酸脂（NDI）；苯酐類，包括鄰苯二甲酸酐（PA）、1，2，4苯三酸酐（TMA）、四氯苯二酸酐（TCPA）等；多胺固化劑如乙烯二胺、二乙烯三胺、三乙烯四胺等第47頁(yè)，共52頁(yè)，2023年，2月20日，星期一職業(yè)性哮喘：診斷標(biāo)準(zhǔn)工作中接觸以上范圍的職業(yè)致喘物，有害工作工齡一般在半年以上；從事該項(xiàng)工作前無(wú)哮喘病史；從事此項(xiàng)工作后出現(xiàn)發(fā)作性或可逆性哮喘，伴有