淺談心房顫動的射頻消融治療

淺談心房顫動的射頻消融治療第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日什么是心房顫動心房顫動是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。發(fā)達(dá)國家1％，我國0.61%（被低估了），即約800萬AF患者房顫時心房激動的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達(dá)100～250次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)，未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日g第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日心房顫動有哪些危害增加死亡率。是腦卒中最強(qiáng)烈的獨(dú)立危險因素。腦卒中是房顫最大的危害之一，非瓣膜病性房顫病人腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是正常人的17.6倍；而且房顫引起的腦卒中后果更為嚴(yán)重，致殘率達(dá)25%左右，死亡率可達(dá)25%。是心力衰竭及其相關(guān)事件的獨(dú)立危險因素。第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日無聲的殺手：心房顫動有的患者心房顫動開始沒有明顯的癥狀，直到出現(xiàn)并發(fā)癥（腦栓塞、心衰等）才意識到這些并發(fā)癥與房顫有關(guān)。第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日如何發(fā)現(xiàn)心房顫動根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查；對于房顫短暫發(fā)作難以捕捉到的患者，需要進(jìn)行動態(tài)心電圖等檢查。第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日心房顫動治療對策預(yù)防血栓（只要房顫反復(fù)發(fā)作均應(yīng)考慮,無論房顫有無癥狀均有血栓及栓塞風(fēng)險）維持竇性心律（保持正常的心跳）控制心室率（仍然為心房顫動）第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日房顫的分類1持續(xù)時間≤

7天，絕大多數(shù)<24小時2持續(xù)時間>7天，或≤

7天但需要復(fù)律新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫1持續(xù)性房顫2永久性房顫3長程持續(xù)性房顫4

3在行導(dǎo)管消融的患者中不適用4持續(xù)時間>1年第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日常規(guī)藥物治療的局限性長期保持無房顫發(fā)作率較低，約30%需要長期服用藥物第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日手術(shù)治療方法介入治療（不開刀）：

適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)傷小，病人易于接受。外科手術(shù)治療：目前主要用于因其他心臟疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫病人，手術(shù)效果好，但是創(chuàng)傷大。第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日房顫導(dǎo)管消融現(xiàn)狀—成功循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)APAF（陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融）試驗(yàn)：隨訪9月，導(dǎo)管消融組87%，藥物治療組29%（2006年ACC）PABA-CHF試驗(yàn)（2008年）：前瞻、多中心、隨機(jī)。比較合并心衰房顫者行導(dǎo)管消融與房室結(jié)消融+雙室起搏器的療效，結(jié)果顯示導(dǎo)管消融組在各項(xiàng)指標(biāo)上皆優(yōu)于后者。第二次房顫導(dǎo)管消融全球調(diào)查（2009AHR）：2003-2006年共16309例，PAF成功率83.2%，持續(xù)性房顫75.0%，永久性房顫72.3%第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)成功：術(shù)后不用抗心律失常藥，無房顫發(fā)生有效：術(shù)后有房顫發(fā)生，但發(fā)作次數(shù)明顯減輕或口服毒副作用小的抗心律失常藥可控制房顫失敗：術(shù)后仍有房顫頻繁發(fā)作，且藥物不能控制第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日房顫的射頻消融治療的發(fā)展1994年法國醫(yī)生MHaissaguerre在JCE上發(fā)表了Radiofrequencycatheterablationinunusualmechanismsofatrialfibrillation:reportofthreecases.JCardiovascElectrophysiol,1994,5:743第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日1997年Dr.Haissaguerre提出了房顫局灶性起源的概念A(yù)focalsourceofatrialfibrillationtreatedbydiscreteradiofrequencyablation.Circulation,1997,95(3):5721999年臺灣SAChen醫(yī)生報道了對170余例局灶房顫進(jìn)行射頻消融治療Rightatrialfocalatrialfibrillation:Electrophysiologiccharacteristicsandradiofrequencycatheterablation.JCardiovascElectrophysiol,1999,10:328第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日推薦級別分類CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs25316級別定義用詞I科學(xué)證據(jù)提示新的治療藥物較傳統(tǒng)藥物更有效，為患者提供更多獲益推薦II對于新的治療藥物的有效性存在分歧IIa證據(jù)的說服力/專家的意見偏向于新的治療藥物的有效性應(yīng)該考慮IIb有效性未能得到較強(qiáng)的證據(jù)/專家支持可以考慮III科學(xué)證據(jù)提示新的治療藥物較傳統(tǒng)藥物未能提供患者更多獲益，甚至可能對患者造成傷害不推薦第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日證據(jù)水平CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs25317A級自多個隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者薈萃分析獲得的數(shù)據(jù)B級自單個隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型非隨機(jī)試驗(yàn)獲得的數(shù)據(jù)C級自專家共識或小型研究、回顧性分析、登記研究獲得的數(shù)據(jù)第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在房顫治療中的地位

導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日什么是導(dǎo)管消融術(shù)？導(dǎo)管消融術(shù)是在心內(nèi)電生理檢查的基礎(chǔ)上,對引起心律失常的關(guān)鍵部位(即靶點(diǎn))進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測,然后通過導(dǎo)管輸入一定能量的射頻電流,使靶點(diǎn)及鄰近的心肌組織發(fā)生凝固性壞死,從而消除心律失常。射頻電流是一種高頻交流電,其頻率為100-1000kHz。導(dǎo)管在心內(nèi)膜放電時,所產(chǎn)生的損傷局限于心內(nèi)膜下,一般不會引起疼痛。射頻電流的熱效應(yīng)可引起組織細(xì)胞的一系列變化,最終造成局部組織的凝固性壞死,產(chǎn)生不可逆的損傷。第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日房顫的病理機(jī)制正常竇性心律竇房結(jié)(SA)正常信號通路異常信號通路房顫房室結(jié)(AV)第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日股動脈、股靜脈穿刺第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日穿刺插管技術(shù)穿刺插管技術(shù)(以股靜脈為例)一般選用右側(cè)股靜脈,腹股溝常規(guī)消毒,用左手中、食、無名指輕觸及股動脈。以股動脈為標(biāo)記，在腹股溝下不到2CM，股靜脈內(nèi)側(cè)1CM處，用1%-2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，與皮膚成30-45角度進(jìn)針，直至整個穿刺針進(jìn)入皮下或針頭碰觸骨骼，一旦進(jìn)入股靜脈內(nèi)，可見暗紅色靜脈血緩緩流出，不能繼續(xù)進(jìn)入（針穿透股靜脈）。小心慢慢后退穿刺針，經(jīng)針孔放入指引導(dǎo)絲。退出穿刺針，保留導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲進(jìn)皮處，用手術(shù)刀輕輕切開皮膚，經(jīng)導(dǎo)絲插入靜脈鞘，退出導(dǎo)絲和內(nèi)鞘，經(jīng)外鞘內(nèi)腔放入電極導(dǎo)管。參照X線透視下導(dǎo)管位置和記錄儀心內(nèi)心電圖形可確定導(dǎo)管位置是否正確。第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日左心室主動脈左心房肺靜脈消融（傷口）組織下腔靜脈一根導(dǎo)管從股靜脈插入，蜿蜒到下腔靜脈,直到它抵達(dá)到心房右心室導(dǎo)管射頻消融(RF)CalkinsHetal.Europace2007;9:335–79第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日房顫導(dǎo)管消融的主要策略房顫發(fā)生可能的機(jī)制第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在房顫治療中的地位

導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院*應(yīng)用導(dǎo)管消融，對于有明顯癥狀、抗心律失常藥物治療無效的陣發(fā)性患者，可維持竇性心律，且患者要求左房正?；蜉p度擴(kuò)張、左室功能正?；蜉p度受損、無嚴(yán)重肺部疾?。á馎類推薦）導(dǎo)管消融應(yīng)考慮用于有癥狀的持續(xù)性房顫（ⅡaA類推薦）存在明顯左心房擴(kuò)大或左心室功能不全的癥狀性陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以考慮（ⅡbA類推薦）*定義為個人每年操作房顫導(dǎo)管消融的例數(shù)大于50;LV=左心室的ACCF/AHA/HRSguidelines:WannLSetal.Circulation2011;123:104?23

&JAmCollCardiol2011;57:e101–98

第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在房顫治療中的地位

導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日28房顫的治療：導(dǎo)管消融術(shù)282012版ESC房顫指南對導(dǎo)管消融建議如下：1.陣發(fā)性AF患者，如服用抗心律失常藥物治療后仍有癥狀性復(fù)發(fā)，且愿意接受進(jìn)一步的節(jié)律控制，則推薦導(dǎo)管消融，應(yīng)該由受過正規(guī)培訓(xùn)的術(shù)者在有經(jīng)驗(yàn)的中心施行手術(shù)（Ⅰ,A)2.導(dǎo)管消融應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離（Ⅱa,A)3.對于伴特定合并癥的陣發(fā)性AF患者，綜合考慮患者的選擇、收益、風(fēng)險時，AF導(dǎo)管消融可作為一線治療，而替代抗心律失常藥物4.擬行AF導(dǎo)管消融時，應(yīng)當(dāng)采用VitK拮抗劑持續(xù)口服抗凝，維持INR接近2.0第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日陣發(fā)房顫:導(dǎo)管消融優(yōu)于抗心律失常藥物Wilber,JAMA2010;303:33319個中心，167例病人2:1隨機(jī)接受導(dǎo)管消融或抗心律失常藥物AAD治療，比較9個月隨訪期內(nèi)的療效。任何類型房顫不發(fā)作任何類型房顫有癥狀的房顫不發(fā)作有癥狀的房顫結(jié)果顯示：導(dǎo)管消融術(shù)比抗心律失常藥物治療明顯優(yōu)效，在治療后房顫復(fù)發(fā)的比率顯著減少，p<0.01第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日目錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)

導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥

導(dǎo)管消融術(shù)在房顫治療中的地位

導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日卒中和TIA是導(dǎo)管消融術(shù)后的主要并發(fā)癥CappatoR,CircArrhythmElectrophysiol.2010Feb;3(1):32-8.并發(fā)癥類型患者數(shù)發(fā)生率,%死亡250.15填塞2131.31氣胸150.09血胸

40.02敗血癥、膿腫和心內(nèi)膜炎20.01持久的膈神經(jīng)麻痹280.17總體股動脈假性動脈瘤1520.93總體動-靜脈瘺880.54瓣膜損傷/需要手術(shù)11/70.07心房-食管瘺60.04卒中370.23短暫性缺血性發(fā)作（TIA）1150.71需要干預(yù)的肺靜脈狹窄480.29總體7414.54來自24個國家521家中心的全球監(jiān)測（n=16309）第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日消融患者的抗凝治療推薦ECAS=歐洲心律失常學(xué)會;EHRA=歐洲心律學(xué)會;HRS=美國心律學(xué)會;32指南推薦消融前房顫持續(xù)時間不詳或≥48h，需抗凝達(dá)標(biāo)至少3周或行經(jīng)食道超聲排除心房內(nèi)血栓華法林抗凝達(dá)標(biāo)者術(shù)中可繼續(xù)服用華法林消融期間房間隔穿刺前或穿刺后即刻給予普通肝素，術(shù)中調(diào)整普通肝素并維持ACT在300-400s華法林抗凝達(dá)標(biāo)者繼續(xù)服用華法林不影響普通肝素的應(yīng)用消融完成后可考慮應(yīng)用魚精蛋白中和普通肝素消融后AF消融治療時采用華法林未達(dá)到治療上抗凝需求，應(yīng)采用LMWH或靜脈注射肝素作為過渡性治療，并在AF消融后恢復(fù)華法林的全身抗凝治療直接凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑在消融后可作為操作后的備選抗凝治療方案因?yàn)樽懔康腖MWH(1mg/kgbid)可增加出血風(fēng)險，因此應(yīng)考慮降低劑量至0.5mg/kgAF消融操作后推薦采用華法林或直接凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑進(jìn)行全身抗凝治療至少2個月關(guān)于AF消融后是否持續(xù)全身抗凝治療超過2個月，因基于患者卒中的危險因素而非房顫的類型采用當(dāng)前推薦的評分系統(tǒng)（CHADS2

或CHA2DS2-VASc）評估為卒中高危的患者，不推薦在消融后停用抗凝治療停止抗凝前需行持續(xù)心電圖監(jiān)測觀察有無無癥狀性房顫/房撲/房速CalkinsHetal.JIntervCardElectrophysiol.2012Mar;33(2):171-257.2012年HRS/EHRA/ECAS房顫患者消融專家共識第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日禁忌癥

1、孕婦、因?yàn)橥敢暻闆r下做的，盡管時間很短，但是孕婦還是盡量不要做；

2、患者有出血性疾??；

3、穿刺的部位有感染的