骨質(zhì)疏松性骨折

骨質(zhì)疏松性骨折

湖北省谷城縣中醫(yī)院張洪成現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》2017年版《中華骨科雜志》2017年37卷1期出版日期：2017年3月9日發(fā)布機(jī)構(gòu)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,

OP)概念以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量。分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)本篇主要針對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四骨質(zhì)疏松性骨折

為低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會(huì)引起骨折外力”而發(fā)生的骨折，亦稱(chēng)脆性骨折(fragilityfracture)?！巴ǔ２粫?huì)引起骨折外力”指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四流行病學(xué)及其特點(diǎn)

全球每3秒鐘發(fā)生1例約50%的女性和20%的男性在50歲之后會(huì)遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折50%初次骨質(zhì)疏松性骨折患者可能會(huì)發(fā)生再次骨質(zhì)疏松性骨折女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折再骨折風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生椎體骨折的4倍骨質(zhì)疏松性骨折可造成疼痛和重度傷殘，髖部和椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折可降低患者預(yù)期壽命長(zhǎng)期臥床者的致死率可達(dá)20%以上、永久性致殘率可達(dá)50%。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)

①骨折患者臥床制動(dòng)后，將發(fā)生快速骨丟失，會(huì)加重骨質(zhì)疏松癥②骨重建異常、骨折愈合過(guò)程緩慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合③再骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高④骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達(dá)到滿意效果⑤內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物易松動(dòng)、脫出，植骨易被吸收⑥多見(jiàn)于老年人群，常有合并癥，全身狀況差，并發(fā)癥多，治療復(fù)雜?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四常見(jiàn)部位

胸腰段椎體髖部(股骨近端)腕部(橈骨遠(yuǎn)端)肱骨近端現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四骨質(zhì)疏松性骨折的診斷臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹和功能障礙；畸形、骨擦感(音)、反?；顒?dòng)影像學(xué)檢查

X線：可確定骨折的部位、類(lèi)型、移位方向和程度，對(duì)骨折診斷和治療具有重要價(jià)值。X線片除具有骨折的表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。

CT：常用于判斷骨折的程度和粉碎情況、椎體壓縮程度、椎體周壁是否完整、椎管內(nèi)的壓迫情況。

MRI：常用于判斷椎體壓縮骨折是否愈合、疼痛責(zé)任椎及發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，并進(jìn)行鑒別診斷等。骨密度（BMD）測(cè)定雙能X線吸收法定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查

1.基本檢查項(xiàng)目：血尿常規(guī)，肝腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶等。2.選擇性檢查項(xiàng)目：血沉、性腺激素、血清25羥基維生素D、甲狀旁腺激素、24h尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、腫瘤標(biāo)志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。3.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物：IOF推薦Ⅰ型骨膠原氨基末端肽(P1NP)和Ⅰ型膠原羧基末端肽(S?CTX)，有條件的單位可檢測(cè)?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四診療原則及流程

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四治療原則骨折處理

復(fù)位、固定

手術(shù)與非手術(shù)治療2.藥物干預(yù)基礎(chǔ)治療、抗骨質(zhì)疏松治療3.康復(fù)治療

功能鍛煉、并發(fā)癥的預(yù)防現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四骨

折

處

理現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四一脊柱骨折

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四非手術(shù)治療適用癥：輕度椎體壓縮骨折或不能耐受手術(shù)者治療方法：臥床、支具及藥物等方法需要定期拍片檢查，以了解椎體壓縮是否進(jìn)行性加重?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)治療椎體強(qiáng)化手術(shù)---目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)椎體成形術(shù)(PVP)

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)

(PKP)

2.微創(chuàng)經(jīng)皮后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)3.開(kāi)放手術(shù)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)適應(yīng)癥非手術(shù)治療無(wú)效，疼痛劇烈;不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折;椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變椎體骨壞死;部分椎體腫瘤；高齡患者、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床患者應(yīng)早期手術(shù)，可有效縮短臥床時(shí)間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)禁忌癥絕對(duì)禁忌證：不能耐受手術(shù)者;無(wú)痛、陳舊的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折;凝血功能障礙者;對(duì)椎體成形器械或材料過(guò)敏者。相對(duì)禁忌證：椎體嚴(yán)重壓縮性骨折，椎管內(nèi)有骨塊;有出血傾向者;身體其他部位存在活動(dòng)性感染者;與椎體壓縮骨折無(wú)關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四1、椎體成形術(shù)(PVP)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四2、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四椎體強(qiáng)化手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)1、局麻2、微創(chuàng)3、手術(shù)時(shí)間短4、止痛效果明確5、術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短6、重建骨骼的生物結(jié)構(gòu)和機(jī)械強(qiáng)度，可早期下床7、極大地減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免了臥床、制動(dòng)、固定所導(dǎo)致的并發(fā)癥，明顯提高患者生活質(zhì)量8、顯著減輕了陪護(hù)人員的護(hù)理負(fù)擔(dān)現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四3、經(jīng)皮微創(chuàng)

后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)癥：不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折;椎體壓縮變形需要復(fù)位固定者；年輕患者，不適合做椎體成形手術(shù)者現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四L3椎體壓縮性骨折現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四L2椎體壓縮性骨折現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四4、開(kāi)放手術(shù)對(duì)有明顯神經(jīng)壓迫癥狀和體征、嚴(yán)重后凸畸形、不適合行微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定椎體骨折，需行截骨矯形手術(shù)術(shù)中可采用在椎弓根螺釘周?chē)植孔⑸涔撬?、骨水泥螺釘、加長(zhǎng)和加粗椎弓根釘或適當(dāng)延長(zhǎng)固定節(jié)段來(lái)增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四L1椎體壓縮性骨折現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四二髖部骨折股骨頸骨折分型：頭下型、頸中型、基底型轉(zhuǎn)子間骨折分型:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四髖部骨折特點(diǎn)致畸率高、致殘率高、病死率高、恢復(fù)緩慢；骨折后第1年內(nèi)的死亡率高達(dá)20%～25%；存活者中，超過(guò)50%的患者會(huì)留有不同程度的殘疾，喪失生活自理能力；15%～25%的人需要長(zhǎng)期看護(hù)。治療目的是盡快恢復(fù)負(fù)重功能，減少臥床時(shí)間?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四股骨頸骨折現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四股骨頸骨折分型（Pauwels角）

1型（＜30°）2型（30°-50°）3型（>50°）

現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四股骨頸骨折分型（按骨折部位）現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四股骨頸骨折的治療推薦盡早手術(shù)治療：1、閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等3、對(duì)于骨折移位不明顯的穩(wěn)定型骨折或合并內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)者，可以酌情采用外固定架或非手術(shù)治療。選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節(jié)置換，主要根據(jù)年齡、全身狀況、預(yù)期壽命等因素來(lái)決定。對(duì)高齡、全身情況較差、預(yù)期壽命不長(zhǎng)者，可考慮行人工股骨頭置換，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，滿足基本的日常生活要求；否則行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四1、三根空心釘內(nèi)固定現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四三根空心釘內(nèi)固定現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四2、動(dòng)力髖（DHS）內(nèi)固定術(shù)現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四3、股方肌帶蒂骨瓣移植內(nèi)固定術(shù)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四4、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四轉(zhuǎn)子間骨折分型

示意圖現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四分型現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要治療手段手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式：閉合或切開(kāi)內(nèi)固定方式：髓內(nèi)和髓外從生物力學(xué)角度，髓內(nèi)固定更具優(yōu)勢(shì)。人工髖關(guān)節(jié)置換不作為轉(zhuǎn)子間骨折的常規(guī)治療方法，僅當(dāng)作一種補(bǔ)充手段?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四1、PFNA內(nèi)固定術(shù)（髓內(nèi)、閉合）現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四2、髓內(nèi)釘、重建釘（髓內(nèi)）現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四3、鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)（髓外、切開(kāi)）現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四三橈骨遠(yuǎn)端骨折現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療治療目標(biāo)：恢復(fù)平整關(guān)節(jié)面、掌傾角和尺偏角、橈骨莖突高度及相鄰關(guān)節(jié)面的吻合關(guān)系，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能非手術(shù)治療：手法復(fù)位、石膏或小夾板外固定手術(shù)治療：累及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折、不穩(wěn)定骨折、手法復(fù)位后橈骨短縮超過(guò)3mm、側(cè)位X線片示背側(cè)成角超過(guò)10°、關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過(guò)2mm、手法復(fù)位不滿意者手術(shù)方法：經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定、外固定支架固定、切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、橈骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定等?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四1、手法復(fù)位小夾板外固定現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四2、手法復(fù)位石膏外固定現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四3、鎖定鋼板內(nèi)固定現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四4、解剖鋼板內(nèi)固定現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四5、外固定架固定現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四四肱骨近端骨折現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四肱骨近端骨折的治療非手術(shù)治療：無(wú)移位的肱骨近端骨折，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。手術(shù)治療：有明顯移位的肱骨近端骨折閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：內(nèi)固定可選擇肱骨近端解剖型鋼板、鎖定鋼板、肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)??？耸厢?、螺釘、張力帶固定操作?jiǎn)便，對(duì)組織損傷小對(duì)肱骨近端Neer分型三或四部分的嚴(yán)重粉碎性高齡骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)。現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四1、鎖定鋼板內(nèi)固定現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四2、解剖鋼板內(nèi)固定現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四3、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四4、人工肱骨頭置換術(shù)現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四5、人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四藥物干預(yù)現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四藥物干預(yù)干預(yù)目的：防治感染（略）緩解疼痛（略）促進(jìn)骨折愈合（略）抑制急性骨丟失提高骨量改善骨質(zhì)量降低再骨折發(fā)生率現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四抗骨質(zhì)疏松藥物

基礎(chǔ)藥物(1)鈣劑，可改善骨礦化、減緩骨量丟失。(2)維生素D，可促進(jìn)鈣吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)。鈣劑和維生素D可與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用，并貫穿整個(gè)治療過(guò)程?，F(xiàn)在是70頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四抗骨質(zhì)疏松藥物

(1)抑制骨吸收類(lèi)藥物①、雙膦酸鹽類(lèi)：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來(lái)膦酸（依固5mg1年1次）、伊班膦酸鈉。②、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)：克羅米芬、雷諾昔芬等③、降鈣素類(lèi)：鮭魚(yú)降鈣素、鰻魚(yú)降鈣素等。④、雌激素：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折患者建議在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下個(gè)體化運(yùn)用?，F(xiàn)在是71頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四抗骨質(zhì)疏松藥物

(2)促進(jìn)骨形成類(lèi)藥物

重組人甲狀旁腺激素片段1?34(rhPTH1?34)，具有增加成骨細(xì)胞分泌膠原、促進(jìn)骨基質(zhì)形成及其礦化、促進(jìn)骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，顯著降低絕經(jīng)后婦女椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在是72頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四抗骨質(zhì)疏松藥物

(3)活性維生素D類(lèi)骨化三醇及其類(lèi)似物——阿法骨化醇適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，但不推薦作為日常補(bǔ)充。老年人、腎功能不健全及1α羥化酶缺乏患者建議補(bǔ)充活性維生素D。現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四抗骨質(zhì)疏松藥物

(4)維生素K類(lèi)四烯甲萘醌可促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨質(zhì)疏松性骨折再骨折發(fā)生率?，F(xiàn)在是74頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四抗骨質(zhì)疏松藥物

(5)中成藥人工虎骨粉、異黃酮類(lèi)及淫羊藿類(lèi)復(fù)合物等中成藥對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者有減輕疼痛、提高骨密度的療效。目前常用中成藥：仙靈骨葆膠囊現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四藥物干預(yù)原則抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)，需要根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，注重個(gè)體化原則，考慮藥物的適應(yīng)證和禁忌證、臨床療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性和依從性等諸多因素，合理應(yīng)用。需要強(qiáng)調(diào)的是，不推薦同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用同一作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有81頁(yè)\編輯于星期四抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)1.骨折后，早期鈣和維生素D用藥劑量可酌情增加；鈣劑應(yīng)注重元素鈣含量，推薦補(bǔ)充元素鈣1000mg/d；普通維生素D補(bǔ)充劑量推薦為800IU/d。2.骨折發(fā)生前，已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評(píng)估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥。3.骨折發(fā)生前，未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時(shí)，