臨床用血常見問題思考

？！縣院臨床用血2012年度下降30%，且完成。臨床輸血依據(jù)：

1、HB＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)

HB＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22時(shí)或伴失血性休克

2、失血達(dá)總血容量30%（≥800ml）

3、手術(shù)患者血小板＜

50×109/L時(shí)

4、各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）所致多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ

或AT-Ⅲ缺乏，并伴出血表現(xiàn)現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期二1

輸血的“雙刃劍”作用

治療價(jià)值：救治臨床各種危重癥和急癥搶救錯(cuò)誤觀念：應(yīng)用血液成分或血制品“有益無害”并發(fā)癥：輸血相關(guān)傳染性疾病各種輸血不良反應(yīng)鐵沉積癥現(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期二2輸血相關(guān)疾病

1、傳染病

肝炎病毒（HBV、HCV、HDV、HGV）巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）人類噬T細(xì)胞病毒（HTLV-Ⅰ/Ⅱ）人類免疫缺陷?。℉IV-1/2）

瘧原蟲、弓形體、梅毒螺旋體

愛滋病（AIDS）

現(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期二3

2、輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）病因：獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)

癥狀和體征：輸血后1～6小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、低血壓，非快速輸液所致心力衰竭性的急性肺水腫時(shí)兩肺細(xì)濕羅音

X線示雙肺浸潤治療：停止輸血、對癥處理預(yù)防：妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者、使用男性血漿現(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期二4

3、親緣輸血GVHD

因親人之間的相互輸血所致：

原因：植入免疫活性淋巴細(xì)胞

表現(xiàn)：發(fā)熱、皮膚潮紅、皮疹、全血細(xì)胞減少肝脾腫大、肝功能異常、嚴(yán)重腹瀉、感染預(yù)后：致死性并發(fā)癥處理：照射（15-30Gy）現(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期二54、輸血不良反應(yīng)并發(fā)癥

含鐵血黃素沉積癥：短時(shí)間反復(fù)多次輸注血制品

鐵沉積癥（血色?。┧滦摹⒏?、腎功能不全

枸櫞酸鈉中毒血栓性血管炎

現(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期二6

“志愿無償獻(xiàn)血”尚未成為全部公民的自覺行動(dòng)“大學(xué)生無償獻(xiàn)血”成為主要人群

WHO規(guī)定無償獻(xiàn)血是8%

我國只達(dá)到1.6%

醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量的激增采血量的增量跟不上臨床需要，供＜需目前存在問題-1現(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期二7

部分臨床醫(yī)師“經(jīng)驗(yàn)性不合理用血”：

1、濫用血漿和紅細(xì)胞，補(bǔ)充血容量和營養(yǎng)劑

2、輸血適應(yīng)癥掌握不夠

3、搶救時(shí)的過度提血

臨床嚴(yán)重濫用血制品現(xiàn)象：醫(yī)療救駕？

適應(yīng)癥？把握不嚴(yán)

現(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期二8

未普遍開展：自體輸血（回輸式、貯存式、稀釋性）術(shù)中麻醉控制性低血壓圍手術(shù)期液體治療等補(bǔ)充技術(shù)新技術(shù)開展延長了慢性病、腫瘤患者的生存期

目前存在問題-2現(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期二9目前存在問題-3醫(yī)院用血的管理問題：

1、審批流程不規(guī)范、審批制度不健全

2、輸血管理委員會(huì)流于形式，組織缺少活動(dòng)

3、醫(yī)生對輸血管理的規(guī)章制度不熟悉（培訓(xùn)不到位、拒不接受培訓(xùn)，自大！）不能嚴(yán)格執(zhí)行管理部門的相關(guān)規(guī)定

現(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期二10目前存在問題-4

錯(cuò)誤觀念導(dǎo)致的“搭配輸血”：

紅細(xì)胞+血漿紅細(xì)胞+血漿+血小板易見嚴(yán)重不良事件：輸血反應(yīng)、抗體形成親緣性GVHT

現(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期二11臨床常見問題現(xiàn)象慢性病輸血適應(yīng)癥掌握？從嚴(yán)？患者和家屬的輸血要求？合理性？醫(yī)生的技術(shù)水平？慢性疾病輸血指標(biāo)從嚴(yán)？血制品的“營養(yǎng)”作用夸大化緊急醫(yī)療情況下的濫用血制品現(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期二12輸血適應(yīng)癥掌握？

不了解或不知曉國家和省衛(wèi)生廳有關(guān)輸血適應(yīng)癥規(guī)定以病人不合理要求為輸血依據(jù)病情的預(yù)見性不夠，用輸血為重要治療手段如：給慢性病患者夜間輸血200ml？理由是氣急？搶救時(shí)輸血對家屬好交代？病情變化時(shí)輸血可以避免醫(yī)療糾紛？輸血能夠改變氧供可使疾病緩解？現(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期二13病程記錄中的常見問題

不描寫輸血適應(yīng)癥不記錄規(guī)定的化驗(yàn)結(jié)果不記錄輸血過程沒有輸血后療效評價(jià)不記錄發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)向上級報(bào)告情況不填寫輸血同意書（重缺項(xiàng)目---丙級病歷）輸血同意書簽字不全：缺患方？缺醫(yī)方？現(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期二14輸血科/血庫工作人員的專業(yè)技術(shù)水平？

出身檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床疾病知識不夠輸血相關(guān)適應(yīng)癥不了解輸血嚴(yán)重并發(fā)癥的知識不夠輸血學(xué)的專業(yè)知識基礎(chǔ)單薄不學(xué)習(xí)、底氣不足現(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期二15提高血液的攜氧能力糾正止、凝血功能異常

除了以上目的以外的輸血，均為不合理輸血

合理輸血的目的現(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期二16

2012年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》

以部長令形式下發(fā)衛(wèi)生部85號文件

2012年3月19日通過衛(wèi)生部的部務(wù)會(huì)議2012年8月1日起施行，以部長令方式作為立法的最低要求，啟動(dòng)于2009年，對用血安全、技術(shù)要求、血液管理等方面提出了具體要求

全文共6章41條，包括了九項(xiàng)制度特別強(qiáng)調(diào)血液使用的法律責(zé)任、安全有效

現(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期二17

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》

2012年衛(wèi)生部第58號

同時(shí)廢止自1999年1月5日公布的

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用學(xué)管理辦法》

兩個(gè)《辦法》的區(qū)別：

2012年58號：以部長令形式下發(fā)（法律角度）

1999年：以文件形式下發(fā)減少了臨床用血的申請量強(qiáng)調(diào)審批從嚴(yán)、處罰從嚴(yán)現(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期二18主旨：1、血液是人類稀缺資源必須建立臨床安全合理用血理念2、建章立制、重在內(nèi)涵

3、加強(qiáng)臨床用血管理，保障臨床用血管理和醫(yī)療質(zhì)量4、以病人為中心、關(guān)愛用血保障有章5、節(jié)約稀缺資源，保證安全、及時(shí)、有效用血現(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期二19重大修改之一：

繼續(xù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范必須嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)綜合評估輸血指證合理制定輸血治療方案現(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期二20重大修改之二：建立臨床用血申請管理制度：

1、同一患者一天申請備血量少于800ml，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱者提出申請，上級醫(yī)生核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血

現(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期二212、同一患者一天申請備血量在800ml至1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱者提出申請，經(jīng)上級醫(yī)生審核，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)，方可備血現(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期二22

3、同一患者一天申請備血量超過1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱者提出申請，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血現(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期二23重大修改之三：

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門成立省級臨床用血質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的指導(dǎo)、評價(jià)和培訓(xùn)等工作

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人

現(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期二24重大修改之四：

二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立“臨床用血管理委員會(huì)”，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作

確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程

現(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期二25臨床用血管理委員會(huì)

或臨床用血管理工作組職責(zé)

（一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；

（二）評估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；

（三）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；

（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；

（五）指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；

（六）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)?，F(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期二26重大修改之五：九項(xiàng)制度

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用血的評價(jià)制度2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血申請管理制度3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血不良事件監(jiān)測報(bào)告制度4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血和無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室和醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液發(fā)放和輸血核對制度8、縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評價(jià)制度9、縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用血情況排名、公布制度現(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期二27重大修改之六：處罰

第三十六條：3萬元以下罰款、依法處分第三十七條：3萬元以下罰款、依法處分第三十八條：有關(guān)法律法規(guī)處理、依法處分第三十九條：記大過、降級、撤職、開除等行政處分第四十條：依法追究刑事責(zé)任現(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期二28醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做？

1、執(zhí)行省及國家的規(guī)章制度《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）建設(shè)管理規(guī)范（暫行）》現(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期二292、制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定

《臨床輸血管理辦法》《輸血科質(zhì)量管理制度》

負(fù)責(zé)把握臨床輸血一般原則的申請和審批、輸血適應(yīng)癥、輸血程序、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測、輸血效果評價(jià)等

強(qiáng)化輸血委員會(huì)的工作程序和檢查、督促職能現(xiàn)在是30頁\一共有35頁\編輯于星期二30

3、需要反復(fù)對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)