兒童動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測的應(yīng)用

概述適應(yīng)癥什么是反流診斷治療預(yù)防現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期日適

應(yīng)

癥胃食管反流（GERD）的診斷及治療，可以有助于診治有反酸、惡心癥狀的患兒。如果內(nèi)鏡或切片已證實(shí)有食管炎，則無需再進(jìn)行pH監(jiān)測。非典型表現(xiàn)的GERD患兒（如咽喉部癥狀，非典型胸痛，復(fù)發(fā)性肺炎，呼吸暫停，反應(yīng)性氣道疾患，肌張力障礙）。治療前后評價(jià)（如判斷用藥劑量等）?？狗戳魇中g(shù)前、術(shù)后評價(jià)?？蒲小，F(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期日食管運(yùn)動(dòng)攝入的食團(tuán)由咽部的原發(fā)性蠕動(dòng)收縮經(jīng)過食管傳送至胃內(nèi)，是通過食管運(yùn)動(dòng)功能完成的。食管體部上段肌層為橫紋肌，下段肌層為平滑肌，中間為兩種肌肉混合存在。UES及LES在靜止時(shí)為高壓帶，在食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，可出現(xiàn)高動(dòng)力、低動(dòng)力或動(dòng)力不協(xié)調(diào)等現(xiàn)象。臨床常見于5種疾病，即反流性食管炎、賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、高擠壓性食管[又稱胡桃夾食管，吞咽時(shí)食管蠕動(dòng)波幅高達(dá)24kPa(180mmHg)]及周身疾病引起的食管肌層病變，見于糖尿病、硬皮病等。臨床表現(xiàn)吞咽困難、胃灼熱、胸痛等，除借助內(nèi)鏡及鋇餐檢查外，還有各種食管運(yùn)動(dòng)功能檢查法，以了解食管通過速度、方向、動(dòng)力強(qiáng)度及協(xié)調(diào)性等方面?，F(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期日反流

(GERD)胃食管反流是胃逆蠕動(dòng)，而導(dǎo)致胃內(nèi)容物通過LES反流到食管.胃內(nèi)正常pH1.5-2.0;食管的pH是中性(pH6.0-7.0).病理學(xué)反流可以損害食管粘膜，使粘膜暴露在酸環(huán)境下病理學(xué)胃食管反流稱為

gastroesophagealrefluxdisease(GERD)4現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期日生活方式導(dǎo)致反流深夜進(jìn)食咖啡和茶柑橘類和辛辣食物巧克力，薄荷肥胖蘇打(可口可樂)油膩食物，暴飲暴食著裝過緊煙草(吸煙)飲酒反流5現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期日LES一過性松弛(tLESr)LES10-40秒的松弛不是在餐后打嗝（最長10秒）出現(xiàn)的松弛tLESr是GERD患者最常見的一個(gè)癥狀醫(yī)學(xué)問題導(dǎo)致反流6現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期日裂孔疝胃上部向上移至胸腔醫(yī)學(xué)問題導(dǎo)致反流LESHiatalherniaDiaphragm7現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期日LES靜息壓力低哮喘酸性產(chǎn)品的應(yīng)用懷孕唾液分泌減少吞咽紊亂胃排空延遲某些藥物醫(yī)學(xué)問題導(dǎo)致反流8現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期日反流細(xì)分LPRDLaryngopharyngealrefluxdiseaseGERDGastroesophagealrefluxdisease9現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期日無典型消化道癥狀，多被咽部異物感掩蓋多數(shù)有既往消化道病史咽異感位于胸骨上窩部位恒定LPR患者的反流大多發(fā)生于直立位(夜間)咽喉部存在對酸超敏感的化學(xué)感受器，pH無需降至4即可出現(xiàn)癥狀。

LPRD（laryngopharyngealrefluxdisease）10現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期日胃食管反流（GERD）新生兒及嬰幼兒的常見問題，尤其是早產(chǎn)兒多見。發(fā)病率可高達(dá)8%~8.5%,近年來越來越引起重視。反流癥狀持存在，常合并吸人性肺炎，窒息和生長發(fā)育障礙等，對嬰幼兒生長發(fā)育影響較大，會(huì)導(dǎo)致嬰兒呼吸暫停，支氣管肺發(fā)育不良，同時(shí)是嬰兒猝死的重要疾病因素之一。①生理性反流：多發(fā)生于新生兒和嬰兒喂奶后，屬于暫時(shí)性反流；②功能性反流(或稱易發(fā)性嘔吐)：常見于嬰幼兒，對嬰幼兒無氣質(zhì)性損傷；③病理性反流：病理性反流是由于食管下括約肌的功能障礙和(或)與其功能有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)異常，以至下食管括約肌壓力低下，而出現(xiàn)反流。現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期日機(jī)制（1）胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)抗返流的減弱（2）食管體部的消除作用減弱（3）食管壁的防御功能減弱（4）解剖因素：包括食管裂孔疝、食管腹腔段過短等。（5）反流物的損傷作用，主要是鹽酸、胃蛋白酶、膽汁和胰蛋白酶，其中以酸和膽汁反流最常見。反流物與食管黏膜接觸使得食管下部黏膜產(chǎn)生炎癥，使食管下括約肌失去彈性最終導(dǎo)致食管炎的發(fā)生?，F(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期日GERD（gastroesophagealrefluxdisease）伴有典型的噯氣反酸等消化道癥狀咽異感位于胸骨上窩部位恒定夜間平臥位時(shí)癥狀加重，直立位時(shí)減輕胃內(nèi)容物直接損傷咽喉部13現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期日燒心泛酸嘔吐GERD典型癥狀

14現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期日GERD非典型癥狀（食管外癥狀）絞痛類似胸痛(50%患者)。咽部癥狀（聲嘶、咽異物感、吞咽困難、頻繁清嗓、頻繁咳嗽）肺部癥狀（氣道粘膜損傷，哮喘肺炎肺氣腫肺纖維化）打嗝鼻部癥狀（鼻塞、噴嚏、中耳炎、聽力障礙）現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期日16糜爛性食管炎GERD并發(fā)癥現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期日Feb200917吞咽困難Barrett’s食管鱗片上皮變?yōu)橹鶢钌掀ERD并發(fā)癥現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期日診斷方法內(nèi)鏡檢查食管吞鋇X線檢查食管滴酸試驗(yàn)食管測壓胃食管24hpH測定18現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期日內(nèi)鏡檢查食管內(nèi)鏡檢查此為最適宜的明確食管炎的方法，結(jié)合病理學(xué)檢查，能反映食管炎的嚴(yán)重程度，但此法不能反映反流嚴(yán)重程度，僅反映食管炎嚴(yán)重程度?，F(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期日食管鋇餐造影x線檢查觀察鋇劑有無滯留，以判斷病變?yōu)楣Ｗ栊曰蚣∪鋭?dòng)失常性。存在放射性損傷。診斷存在不足，這與檢查時(shí)鋇餐吞入量有關(guān)，新生嬰兒尤其如此?，F(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期日食管滴酸試驗(yàn)由食管滴入一定濃度的酸性溶液，刺激失去正常粘膜保護(hù)的食管平滑肌，引起疼痛，誘發(fā)食管炎患者的典型臨床癥狀出現(xiàn)，以此協(xié)助食管炎的診斷，并與胃病、心絞痛等相關(guān)性疾病作鑒別?，F(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期日食管測壓近年來大量資料報(bào)道患胃食管反流的新生兒或嬰兒其食管下括約肌壓力有不同程度降低，食管下括約肌壓力區(qū)長度短于正常同年齡組及食管下括約肌順應(yīng)性差等表現(xiàn)。但也有一部分胃食管反流新生兒、嬰兒的食管下括約肌壓力正常，而無胃食管反流的正常兒出現(xiàn)食管下括約肌壓力偏低現(xiàn)象?，F(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期日上述各種方法均存在一些不足之處，臨床中提倡聯(lián)合應(yīng)用2種測定方法更能提示診斷的正確性。目前認(rèn)為24h食管pH監(jiān)測檢查配合內(nèi)鏡檢查是診斷胃食管反流的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期日24小時(shí)食道pH值監(jiān)測的適應(yīng)人群凡是感到燒心、反酸、噯氣、咽部燒灼、咽部異物感的患者均應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)24小時(shí)食道pH值監(jiān)測檢查；某些胸部憋悶疼痛、夜間頻發(fā)的咳嗽、哮喘等頗似心肺疾病的癥狀其真正原因是因胃酸向食管反流所致，此類患者也應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)24小時(shí)食道pH值監(jiān)測檢查，以鑒別其病因是心肺疾病所致抑或是胃食管反流所致?，F(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期日動(dòng)態(tài)24小時(shí)食道pH值監(jiān)測的臨床意義對胃進(jìn)行24小時(shí)pH值監(jiān)測，可動(dòng)態(tài)了解胃內(nèi)酸堿度的變化，測定胃酸的最低值、最高值和平均值以及胃內(nèi)酸堿度變化的時(shí)間與胃痛、燒心等不適的關(guān)系。對食道進(jìn)行pH監(jiān)測可了解胃食管反流情況，診斷胃食管反流性疾病，判斷病變程度和時(shí)間，可提供疾病的治療方案。對因胃食管酸反流引起食管原性胸痛、夜間發(fā)作的咳嗽、支氣管哮喘也有診斷和鑒別診斷意義。現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期日4pH銻電極ORION藍(lán)牙動(dòng)態(tài)pH記錄儀USB玻璃電極26現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期日什么是pHpH是酸度的單位與其它比較米=長度,公斤=重量pH數(shù)值范圍從0至14酸性 pH0-7中性 pH7堿性 pH7-1427現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期日Water pH7.0Coffee pH5.0Orangejuice pH3.7ColaCola pH2.8WhatispH28現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期日方

法1．試驗(yàn)前先在體外用pHl及7的標(biāo)準(zhǔn)緩沖液核正電極，參考電極置于劍突下。2．自鼻腔插入pH電極，置于食管下括約肌(LEs)以上3厘米處，該部位的確定對監(jiān)測的準(zhǔn)確性十分重要，可用測壓法、pH梯度法、或在內(nèi)鏡下或x線透視下定位。3．將電極導(dǎo)管固定于面頰部，連接盒式pH記錄儀。4．檢查完畢，將記錄儀與計(jì)算機(jī)聯(lián)接，輸入數(shù)據(jù)，根據(jù)臨床需要分析食管24小時(shí)的pH變化情況。現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期日便攜式記錄測量反流次數(shù)很細(xì)的pH導(dǎo)管固定在食管內(nèi)靜息時(shí)pH大致6..7反流時(shí)pH降至2..324～48小時(shí)pH記錄30現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期日pH導(dǎo)管位置

LESUES單通道pH導(dǎo)管雙通道pH導(dǎo)管成人固定于LES上5cm小兒固定于LES上3cmpH電極.UES下方2-3cm

15cm，10cm，5cm間隔31術(shù)前準(zhǔn)備現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期日術(shù)

前

準(zhǔn)

備患兒無需特殊準(zhǔn)備。術(shù)前最好空腹3～6小時(shí),以防餐后插管引起惡心、嘔吐及誤吸術(shù)前24～48小時(shí)停止抗反流治療(a)術(shù)前7天停用奧美拉唑。(b)術(shù)前48小時(shí)停用促動(dòng)力劑向患兒家長了解病情：(a)病史(b)癥狀(c)用藥史(d)過敏史向患兒及家長說明檢查過程，取得合作，以減輕不適現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期日觀察指標(biāo)①pH<4發(fā)生的次數(shù)；②pH<4的總時(shí)間和百分?jǐn)?shù)（%)；③立位和臥位pH<4的時(shí)間和百分?jǐn)?shù)(%)；④pH<4持續(xù)5分鐘以上的時(shí)間和百分?jǐn)?shù)（%)；⑤pH<4持續(xù)最長時(shí)間；⑥酸反流指數(shù)現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期日診斷一般認(rèn)為正常食管內(nèi)pH為5.5－7.0，當(dāng)pH<4時(shí)被認(rèn)為是酸反流指標(biāo)，24小時(shí)食管內(nèi)pH監(jiān)測的各項(xiàng)參數(shù)均以此作基礎(chǔ)。正常24小時(shí)食管pH參考值為：pH5秒的次數(shù)≤2次，最長反流持續(xù)時(shí)間<16秒正常標(biāo)準(zhǔn)是：24小時(shí)食管pH<4的次數(shù)＜50次，pH<4的時(shí)間百分?jǐn)?shù)＜4%（小于lh),PH<4且持續(xù)在5min以上的次數(shù)＜3次，Demeester計(jì)分＜l4.25。其中以pH<4的時(shí)間百分?jǐn)?shù)（%）診斷病理性反流最具價(jià)值。現(xiàn)在是34頁\一共有36頁\編輯于星期日治療飲食習(xí)慣的改變行為改變（為了減少臥位及夜間逆流可將床頭端的床腳抬高15－20cm，以患者感覺舒適為度）生物反饋治療藥物治療（促動(dòng)力藥物、PPI等）（PPI危害：低鎂血癥、骨折危險(xiǎn)、心血管問題、依賴等）手術(shù)治療（抗逆流手術(shù)：胃底折疊術(shù)等）35現(xiàn)在是35頁\一共有36頁\編輯于星期日治療改變生活方式：以減少胃酸反流，增加LES壓力，預(yù)防胃反流的復(fù)發(fā)，應(yīng)養(yǎng)成習(xí)慣長久的堅(jiān)持下去。1）肥胖者腹腔內(nèi)壓力增加，可促使LES功能不全加重，應(yīng)積極減輕體重。女人穿著緊身內(nèi)衣，便秘等均可增加腹壓，故衣服應(yīng)當(dāng)寬松，大便要通暢。2）站立時(shí)借助重力，胃液