炎癥腸病的診斷及治療

炎癥腸病的診斷及治療第1頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一IBD研究的歷史沿革第2頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一潰瘍性結(jié)腸炎的沿革Arestaeus(A.D.300)和Soranus(A.D.117)“非傳染性腹瀉”1859年由英國倫敦Guy醫(yī)院的SamuelWilks醫(yī)生使用首次潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis）之病名，認(rèn)為是一種有別于細(xì)菌性痢疾的獨(dú)立性疾病，并稱之為“單純性特發(fā)性結(jié)腸炎”美國外科軍醫(yī)在南北戰(zhàn)爭的醫(yī)史記錄中亦有采用“UC”病名，描述并了本病的病理組織學(xué)微觀變化Allchinz在1885年，以及Hale和White在1888年逐步將UC的臨床病理特征進(jìn)行了比較詳細(xì)的描述第3頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一潰瘍性結(jié)腸炎的沿革1909年Hawkin進(jìn)一步報(bào)道了這種結(jié)腸炎病例，并指出其慢性復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)同年，倫敦皇家醫(yī)學(xué)會(huì)報(bào)道了從倫敦各家醫(yī)院收集的300例以上的UC病例，并開展了相關(guān)的病因討論。以后，UC開始在歐美各國，尤其是白種人中陸續(xù)被報(bào)道……歐洲和北美的UC發(fā)病率為10-20/105、患病率達(dá)100～200／105，而克羅恩?。–D）的發(fā)病率為5～10／105、患病率為50～100/105日本現(xiàn)有IBD10萬人，其中UC8萬，CD2萬我國UC與CD的患病率分別:11.6/10萬和1.4/10萬第4頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一850AD.WrittendocumentationofEngland‘sKingAlfred:anillnesscausingpain,discomfortandmuchembarrassment(diarrhea)wheneverheate.In1612anautopsywasperformedonayoungboywho'sintestineswerenotedtobeulceratedandwhomhadcomplainedpriortohisdeathofpainandabdominalcrampingonlywheneating.1920and1930anincreasingnumberofpatients:abdominalcramping,diarrhea,feverandweightlossthatturnedoutnot

tobeappendicitis.Crohn'sdisease一類新的疾病表現(xiàn)為：腹部絞痛、發(fā)熱和體重下降；但不是闌尾炎第5頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一in1930Dr.CrohnpublishedapaperincollaborationwiththeothersincludingDr.PaulKlempereronamedicalconditiontheycall“TerminalIleitis:Anewclinicalentity”

latertobecalledCrohnsDisease.

克羅恩醫(yī)生(June13,1884inNewYork–July29,1983inConnecticut)wasanAmericangastroenterologistandoneofthefirsttodescribethediseaseforwhichheisknown,Crohn'sdisease.MountSinaiHospital

Crohn'sdisease“末端回腸炎：一種新的臨床疾病存在形式第6頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一HejoinedMountSinaiin2010asChiefoftheHenryD.JanowitzDivisionofGI.

…wasMedicalCo-DirectoroftheCrohn's&ColitisCenteratMGHinBoston,wherehemostrecentlyservedasthehospital'sActingChiefoftheGastrointestinalUnitaswellasAssociateProfessorofMedicineatHarvardMedicalSchool.AlongtimeadvocateforthecontinuedtranslationalresearchinCDandUC,amongthefirsttoreporttheefficacyofinfliximab-adrugusedtotreatautoimmunediseases-inUC,…principalinvestigatorforthelandmarkACCENTIIstudy,aninternationalprojectthatdemonstratedtheefficacyofthe..infliximabasalong-termtreatmentforfistulizingCD.BruceSands,MD,MSistheDr.BurrillB.CrohnProfessorofMedicine.Dr.Sandsisanexpertinthemanagementofinflammatoryboweldiseases(IBD)andhasearnedaninternationalreputationforhiscareofpatientswithcomplexandrefractorydisease.首批報(bào)道Infleximab治療UC有效的醫(yī)生IBD轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專家組織ACCENTIIstudy的主要研究者M(jìn)ountSinaiHospital

Crohn'sdisease第7頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一第8頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一cobblestone第9頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)5次制定我國IBD的診治規(guī)范建議：1978年第一次全國消化病學(xué)術(shù)會(huì)議(杭州)1993年全國慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì) (太原)2000年全國炎癥性腸病學(xué)術(shù)研討會(huì)(成都)2006年我國IBD協(xié)作組成立2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七次全國消化病學(xué)術(shù)會(huì)議

上報(bào)告后定稿(濟(jì)南)2012.08.17

中華消化IBD學(xué)組廣州共識(shí)定稿會(huì)議第10頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一

UC診斷第11頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC診斷(I)診斷標(biāo)準(zhǔn):缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷臨床表現(xiàn)：UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國統(tǒng)計(jì)資料發(fā)病高峰年齡為20~49歲、男女性別差異不大（男女比約為1.0~1.3:1）。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4~6周以上。可有皮膚粘膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等腸外表現(xiàn)。第12頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC診斷(II)結(jié)腸鏡檢查:結(jié)腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫質(zhì)脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細(xì)顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；③可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉或橋黏膜等。第13頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC診斷(III)黏膜組織學(xué)檢查，活動(dòng)期和緩解期的表現(xiàn)不同?；顒?dòng)期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎性細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；②隱窩有急性炎性細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤和隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；④Paneth細(xì)胞化生。第14頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC診斷(IV)UC活檢標(biāo)本病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：活檢符合上述活動(dòng)期或緩解期改變，排除感染性結(jié)腸炎和其他疾病后，可病理確診，并應(yīng)注明活動(dòng)期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生，應(yīng)注明異型增生程度，癌變。手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：臨床上外科手術(shù)切除標(biāo)本一般為中重度UC或疑為癌變的結(jié)腸。大體改變：----鏡下改變：---，可見多發(fā)性息肉或腺瘤，并可見不同程度異型增生或癌變。第15頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC診斷(VI)診斷要點(diǎn)

在排除其他疾病基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷：①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。②同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡或（及）放射影像特征者，可以確診。③如再加上上述黏膜活檢病理組織學(xué)特征或（及）手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查特征者，可以確診。④初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UC，需隨訪3~6個(gè)月。第16頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC診斷(VII)

表1MontrealUC病變范圍分類

分布

結(jié)腸鏡下所見炎癥病變累及的最大范圍

E1直腸

局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸

E2左半結(jié)腸

累及左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）

E3廣泛結(jié)腸

廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸第17頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC診斷(VIII)臨床類型可簡單分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。初發(fā)型指無既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別中要特別注意，亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮。慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見。以往所稱暴發(fā)型（fulminantcolitis），因概念不統(tǒng)一而造成認(rèn)識(shí)的混亂，本共識(shí)建議棄用，將其歸在重度UC中。第18頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC診斷(IX)嚴(yán)重程度UC病情分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。Truelove和Witts分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1955年由Truelove和

Witts首次提出的UC疾病活動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)操作簡單，但此標(biāo)準(zhǔn)僅將疾病分成輕度、中度和重度。WHO接受Sutherland或

Mayo疾病活動(dòng)指數(shù),1987年由Schroeder等提出，該指數(shù)的量化分級(jí)更有利于進(jìn)行臨床研究,FDA將此指數(shù)應(yīng)用于評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動(dòng)第19頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一病情嚴(yán)重度的分級(jí)指標(biāo)項(xiàng)目輕度重度排便次數(shù)（次/天）＜4＞6便血間歇頻繁體溫（℃）正常＞37.5脈搏（次/分）正常＞90血紅蛋白

正常

<75%正常值血沉

<20mm/h>30mm/h表2改良Truelove和Witts分級(jí)*注：*中度介于輕重之間。第20頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC診斷步驟病史和體檢常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)腸鏡檢查小腸鏡檢查(病變不累及直腸；倒灌性回腸炎)重度患者檢查的特殊性

診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動(dòng)期中度）【2007版本：UC初發(fā)型、中度、活動(dòng)期、直乙狀結(jié)腸受累】第21頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。緩解的定義：完全緩解是指完全無癥狀（大便次數(shù)正常且無便血及里急后重）伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見粘膜愈合（腸粘膜正常或無活動(dòng)性炎癥）。關(guān)于UC患者粘膜愈合的定義目前尚未達(dá)成一致共識(shí)。療效評(píng)定：臨床療效評(píng)定適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)；改良的Mayo評(píng)分適用于科研。①緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正?；驘o活動(dòng)性炎癥。②有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜輕度炎癥。③無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。第22頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉也多見。可通過結(jié)腸鏡檢查證實(shí)。臨床研究要選取某一評(píng)分系統(tǒng)去定義。復(fù)發(fā)的類型：偶發(fā)(≤1次/年）、頻發(fā)（≥2次/年）及持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解)。

早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期時(shí)間＜3月。與激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75mg/kg/d治療超過4周，疾病仍處于活動(dòng)期激素依賴：①雖能保持疾病緩解，但激素治療3個(gè)月后，潑尼松仍不能減量至10mg/d；②在停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。第23頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一激素抵抗重癥UC內(nèi)鏡典型內(nèi)鏡特征深鑿樣潰瘍Punchedoutulcer

廣泛粘膜擦傷（假息肉形成）Extensivemucosalabrasion(Pseudopolyposis)

縱行潰瘍Longitudinalulcer

第24頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一直腸至脾曲粘膜充血，水腫，見多處散在不規(guī)則潰瘍及糜爛被覆膿苔，觸血15cm至70cm結(jié)腸粘膜廣泛、深鑿潰瘍，邊緣粘膜隆起，粘膜充血，質(zhì)脆，易出血激素抵抗重癥UC內(nèi)鏡特征-1第25頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一直腸至升結(jié)腸粘膜增厚，充血水腫明顯，連續(xù)廣泛密集分布大小不等較深潰瘍面，邊緣隆起分離?；孛げ考澳┒嘶啬c粘膜正常。病理：符合UC改變升結(jié)腸降結(jié)腸直腸末端回腸

激素抵抗重癥UC內(nèi)鏡特征-2第26頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一直腸至升結(jié)腸粘膜脆弱、易出血，見多發(fā)潰瘍形成，見糜爛，表面覆以白色粘液膿苔。末端回腸粘膜光滑。病理：粘膜急慢性炎伴壞死直腸降結(jié)腸

激素抵抗重癥UC內(nèi)鏡特征-3第27頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一進(jìn)鏡30cm，乙狀結(jié)腸見密集分布的深凹的潰瘍，表面覆白苔，潰瘍間粘膜充血明顯。距肛緣15cm以下直腸粘膜正常。乙狀結(jié)腸降結(jié)腸

激素抵抗重癥UC內(nèi)鏡特征-4第28頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一進(jìn)鏡50cm至降結(jié)腸。距肛緣25cm以上結(jié)腸粘膜增厚，充血水腫明顯，血管紋理不清，表面散見較多大小不等“縱行”深凹潰瘍，接觸易出血，有假性息肉形成。病理：粘膜慢性炎癥（活動(dòng)期）伴糜爛及淺潰瘍形成，少量腺上皮杯狀細(xì)胞減少，并見個(gè)別隱窩膿腫形成，符合UC改變。

激素抵抗重癥UC內(nèi)鏡特征-5第29頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一CD診斷第30頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一CD診斷(I)診斷標(biāo)準(zhǔn):CD缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析，并隨訪觀察。臨床表現(xiàn):CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國統(tǒng)計(jì)資料發(fā)病高峰年齡為18~35歲、男性略多于女性（男女比約為1.5:1）。臨床表現(xiàn)呈多樣化，包括消化道表現(xiàn)、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。

腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的常見癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)，特別是年輕患者，要考慮本病的可能，如伴腸外表現(xiàn)或（及）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意。第31頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一Crohn病的年齡分布第32頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一CD診斷(II)內(nèi)鏡檢查結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達(dá)末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對(duì)唱性的各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。必須強(qiáng)調(diào)，無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD），也需選擇有關(guān)檢查（詳下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進(jìn)行疾病評(píng)估。第33頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一CD診斷(III)小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（SBCE）：對(duì)發(fā)現(xiàn)小腸粘膜異常相當(dāng)敏感，但對(duì)一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險(xiǎn)。主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者。正規(guī)的SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽性結(jié)果需綜合分析并常需進(jìn)一步檢查證實(shí)。小腸鏡檢查：目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡(BAE)。該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查有一定并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨場(chǎng)高度懷疑小腸病變，需進(jìn)行確認(rèn)及鑒別者；或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡所見相同。胃鏡檢查：少部位CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨(dú)累及。原則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者。第34頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一CD診斷(IV)影像學(xué)檢查CT或磁共振腸道顯像（CT/MRenterography,CTE/MRE):CTE或MRE是迄今評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。盆腔磁共振有助于確定肛周病變的位置和范圍，了解瘺管類型及其周圍組織的解剖關(guān)系。腹部超聲檢查：對(duì)發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價(jià)值，值得進(jìn)一步研究。第35頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一CD診斷(V)粘膜組織學(xué)檢查需多段（包括病變部位和非病變部位）、多點(diǎn)取材。病理確診標(biāo)準(zhǔn)：CD的病理學(xué)診斷在黏膜活檢難度較大，需結(jié)合臨床表現(xiàn)，腸鏡所見和病理學(xué)改變考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價(jià)值，但需排除腸結(jié)核。手術(shù)切除標(biāo)本可見到更多的病變，診斷難度較小。如有手術(shù)切除標(biāo)本（包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)），可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出病理確診，如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療8~12周，再行鑒別。第36頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一CD診斷要點(diǎn)在排除其他疾病基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡（病變局限小腸者）特征以及影像學(xué)（CT或MRE，無條件者科采用小腸鋇劑灌腸）特征者，可臨床疑診如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除結(jié)核，可作出臨床診斷如有手術(shù)切除標(biāo)本（包括切除腸段和病變附近淋巴結(jié)），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)做出病理確診。無病理確診的初診病例，隨訪6-12個(gè)月以上，根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。與結(jié)核混淆不清但趨向于結(jié)核者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療8-12周，再行鑒別。第37頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一CD診斷要點(diǎn)第38頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一徐X男15歲乙狀結(jié)腸潰瘍第39頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一第40頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一第41頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一降結(jié)腸前方狹窄病理：急性活動(dòng)、壞死、伴肉芽組織增生第42頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一汪XX男25歲升結(jié)腸縱行潰瘍、顆粒增生第43頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一汪XX男25歲第44頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一回盲部鋪路石樣改變狹窄第45頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一肛瘺第46頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一馬XX男31歲肝曲潰瘍伴增生第47頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一回腸末端潰瘍伴增生，病理肉芽組織增生第48頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一任XX男22歲盲腸多個(gè)瘺孔樣及增生第49頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一第50頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一潰瘍及增生，病理炎性肉芽組織伴壞死第51頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一小腸克羅恩病第52頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一l

病理要點(diǎn)：非干酪樣肉芽腫隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少，固有膜中量炎癥細(xì)胞浸潤及粘膜下層增寬第53頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括臨床和病理概念）

（1）非連續(xù)性或區(qū)域性病變（2）卵石癥樣表現(xiàn)或縱行潰瘍（3）全層性炎癥性病變（腫塊或狹窄）（4）類肉瘤樣非干酪性肉芽腫（5）裂溝或瘺孔（6）肛門部病變難治性潰瘍及肛裂具有（1）（2）（3）者為疑診，再加上（4）（5）（6）中一項(xiàng)為確診如（4）者只要（1）（2）（3）中二條即可確診第54頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一pANCA（核旁型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）及ASCA（抗釀酒酵母菌抗體）70~80％UC患者pANCA陽性，CD及正常對(duì)照僅20~30%陽性;55~80％CD患者ASCA陽性，UC及非IBD患者小于10％.第55頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一CD診斷(VII)診斷步驟病史和體檢常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查排除腸結(jié)核相關(guān)檢查：胸部X線、PPD、T-SPOT.TB診斷舉例：克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型、狹窄+肛瘺、活動(dòng)期中度）【2007版本：CD、狹窄型、中度、活動(dòng)期、回結(jié)腸受累、肛周膿腫】第56頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一與腸結(jié)核的鑒別腸結(jié)核內(nèi)鏡下的潰瘍以環(huán)周行潰瘍、因?yàn)槁苑磸?fù)發(fā)生的炎癥，有瘢痕、變形等改變，回盲部縮短、瘢痕集中的特點(diǎn)潰瘍呈跳躍性分布，以盲腸部位最多見第57頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一

項(xiàng)目UC

CD病變分布

臨床特點(diǎn)癥狀梗阻瘺管形成肛周病變內(nèi)鏡及放射檢查病變特點(diǎn)直腸受累末段回腸受累潰瘍

假息肉腸腔狹窄病理改變結(jié)腸

膿血便多見少見罕見不太多見

病變連續(xù)絕大多數(shù)受累少見潰瘍淺，潰瘍間粘膜彌漫充血水腫、顆粒狀，脆性增加常見少見，中心性病變主要在粘膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等消化道任何部位，回腸及近端結(jié)腸最多

腹瀉，膿血便少見常見常見常見

節(jié)段性少見多見縱行或匍行潰瘍，潰瘍深，周圍粘膜正常或鵝卵石樣改變不常見多見，偏心性節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫等

UC及CD臨床及病理特點(diǎn)第58頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一

UC治療第59頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC治療(I)治療目標(biāo)誘導(dǎo)并維持臨床緩解及粘膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量?；顒?dòng)期的治療（一）輕度UC：氨基水楊酸制劑是輕度UC的主要藥物：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，…；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑（見表1）?！瓫]有證據(jù)顯示不同類型的5-ASA制劑療效上有差別遠(yuǎn)段結(jié)腸炎強(qiáng)調(diào)局部用藥，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效最佳。可酌情應(yīng)用SASP或5-ASA栓劑..布地奈德…中藥灌腸劑錫類散對(duì)于5-ASA無效，特別是病變廣泛者，改用口服激素第60頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC治療的基礎(chǔ)藥物:氨基水楊酸制劑N.Svartz:ActaMedScand1942:557-90AzadKhan:Lancet1977,Klotz:NEJM1980第61頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC的治療治療目標(biāo)活動(dòng)期：盡快控制炎，緩解癥狀緩解期：繼續(xù)維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)重中輕外科環(huán)孢素激素iv激素口服SASP,5-ASA,灌腸第62頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC治療(II)（二）中度UC氨基水楊酸制劑仍是主要藥物，用法同前糖皮質(zhì)激素

足量5-氨基水楊酸制劑治療（一般2-4周）癥狀控制不佳者，特別是病變廣泛者，應(yīng)及時(shí)改用糖皮質(zhì)激素。按潑尼松0.75-1mg/Kg/d…達(dá)到癥狀緩解開始逐漸減量至停藥，注意快速減量會(huì)導(dǎo)致早起復(fù)發(fā)。第63頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC治療(III)（二）中度UC(續(xù))3.硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤(AZA）和6-巰基嘌呤（6-MP）。適用于激素?zé)o效或依賴患者。AZA歐美推薦的目標(biāo)劑量為1.5~2.5mg/kg/d，有認(rèn)為亞裔人種劑量宜偏低如50mg/d，對(duì)此尚未達(dá)成共識(shí)。UC的臨床治療中時(shí)會(huì)將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但氨基水楊酸制劑會(huì)增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性，故此時(shí)特別需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。硫嘌呤類藥物的使用詳見CD治療部分。4.

英夫利西（IFX）：當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴、或不能耐受上述藥物治療時(shí)可考慮IFX治療。第64頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC治療(IV)緩解期的維持治療(一)需要維持治療的對(duì)象

除輕度初發(fā)病例、很少復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時(shí)易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療（二）維持治療的藥物（三）維持治療的療程氨基水楊酸維持治療的療程為3-5年或更長第65頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC治療(V)緩解期的維持治療用藥

糖皮質(zhì)激素不能用于維持治療藥物。維持治療的藥物視誘導(dǎo)緩解是用藥情況而定。氨基水楊酸硫嘌呤類英夫利西其他：益生菌；中藥；白細(xì)胞洗滌技術(shù)第66頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一重度UC治療(VI)重度UC病情重、發(fā)展快，處理不當(dāng)會(huì)危及生命。(一）一般治療：補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，特別是注意補(bǔ)鉀。便血多、血紅蛋白過低者適當(dāng)輸紅細(xì)胞。病情嚴(yán)重者暫禁食，予胃腸外營養(yǎng)。大便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及巨細(xì)胞病毒感染。如有則作相應(yīng)處理。注意忌用止瀉劑、抗膽鹼能藥物、阿片制劑、非甾類消炎藥等以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。對(duì)中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗生素。第67頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一重度UC治療(VII)（二）靜脈用糖皮質(zhì)激素（三）需要轉(zhuǎn)換治療的判斷及轉(zhuǎn)換治療方案的選擇需要轉(zhuǎn)換治療的判斷：在靜脈用足量糖皮質(zhì)激素治療大約5天仍然無效，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案。轉(zhuǎn)換治療方案選擇：一是轉(zhuǎn)換藥物的所謂“拯救”治療，依然無效才手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療。①環(huán)孢素（CsA):2~4mg/kg/d、靜脈滴注②英夫利西：近年國外有一項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究提示英夫利西作為“拯救”治療的療效。我國因該藥尚未批準(zhǔn)用于UC。③立即手術(shù)治療：在轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和病人密切溝通，以權(quán)衡先予“拯救”治療與立即手術(shù)治療的利弊，視具體情況決定。對(duì)中毒性巨結(jié)腸者一般宜早期手術(shù)。第68頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一Comment：BarrettGLevesque,WilliamJSandborn

InfliximabversusciclosporininsevereulcerativecolitisLaharie等在多個(gè)國家開展比較IFX和CsA療效和安全性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果足以改變臨床實(shí)踐！此試驗(yàn)在激素抵抗SUC中采用實(shí)際臨床環(huán)境中主要終點(diǎn)為臨床醫(yī)生治療選擇提供了參考為激素抵抗SUC最佳療法選擇上提供循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)由于環(huán)孢素缺乏明顯的優(yōu)勢(shì)且存在給藥困難、安全性不足和不能作為維持治療用藥（由于其毒性作用）的特點(diǎn)，從而限制了該藥物的應(yīng)用，我們估計(jì)大多數(shù)醫(yī)生治療此類患者時(shí)會(huì)優(yōu)先選擇IFXInflammatoryBowelDiseaseCenter,DivisionofGastroenterologyUniversityofCaliforniaSanDiego,LaJolla,CA92093-0956,USA第69頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一2.激素抵抗ASUC轉(zhuǎn)換治療??SUC治療流程中國IBD診療共識(shí)意見（2012.廣州）第70頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一激素依賴SUC患者，靜脈環(huán)孢菌素A可避免手術(shù)大劑量激素治療7-10天無效的UC患者

靜脈2-4mg/kg/day的環(huán)孢菌素A有效激素依賴UC患者口服環(huán)孢菌素A有效，但需AZA和6-MP維持緩解AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.2006;130:935第71頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一激素抵抗重癥UC的轉(zhuǎn)換治療第72頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC外科手術(shù)治療絕對(duì)指征大出血、穿孔、癌變及高度疑為癌變。相對(duì)指征積極內(nèi)科治療無效的重度UC（見上述重度UC治療），合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)內(nèi)科治療療效不佳或/及藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。第73頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一建立UC長期序貫治療概念誘導(dǎo)緩解方案決定維持緩解方案！

誘導(dǎo)緩解維持緩解第74頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC臨床緩解期的規(guī)范化維持治療氨基水楊酸-首選常用美沙拉嗪，劑量2.0-4.8/d，頓服=分次服維持緩解療程3-5年或更長，甚至終生免疫抑制劑（硫唑嘌呤）-難治激素依賴或抵抗UC患者對(duì)抗TNF治療有應(yīng)答的激素抵抗UC維持緩解至少維持4年生物制劑-難治對(duì)抗TNF治療有應(yīng)答的激素抵抗UC維持緩解抗TNF單獨(dú)/聯(lián)合嘌呤類藥物維持緩解中國IBD診療共識(shí)意見（2012.廣州）第75頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一提高UC患者依從性不堅(jiān)持長期服藥是UC反復(fù)反作的主要因素依從性差往往造成疾病加重，原有治療藥物無效提高患者依從性出院醫(yī)囑必須細(xì)致具體，叮囑強(qiáng)調(diào)復(fù)查、隨訪患者教育建立患者隨訪和定期復(fù)查制度長期規(guī)范維持治療，切勿自行停藥或亂用藥對(duì)UC患者良好臨床結(jié)局非常重要！第76頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一UC個(gè)體化治療根據(jù)患者疾病特點(diǎn)，力求治療方案最佳化激素敏感？依賴?

AZA有效？抵抗？需要生物制劑？評(píng)估預(yù)后不良高危因素患者病情病變累及的范圍，并發(fā)癥，腸外表現(xiàn)患者個(gè)人情況生活方式，工作情況家庭狀況，心理狀況經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估醫(yī)院總體實(shí)力水平CsA濃度監(jiān)測(cè)6-TGN濃度測(cè)定外科醫(yī)生IBD手術(shù)的理念和水平內(nèi)、外科醫(yī)生與患者共同抉擇治療方案第77頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一3.ASUC急診手術(shù)目的

Savelife，nocolons!指征ASUC內(nèi)科治療無效中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血抓住時(shí)機(jī)，及時(shí)手術(shù)激素治療無效轉(zhuǎn)換免疫抑制劑/生物制劑無效選擇手術(shù)切忌等到山窮水盡，走投無路第78頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一4.SUC綜合治療重要性營養(yǎng)治療血栓性疾病發(fā)生傾向預(yù)防血栓形成低分子肝素缺鐵靜脈補(bǔ)充鐵劑庫存耗盡之前補(bǔ)充血清鐵蛋白恢復(fù)達(dá)標(biāo)發(fā)現(xiàn)/處理機(jī)會(huì)菌感染多學(xué)科IBD小組，通暢的會(huì)診通道患者充分溝通和教育第79頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一MIDWAYCD治療第80頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一CD治療(I)治療目標(biāo)誘導(dǎo)緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。粘膜愈合（mucosalhealing,MH)近年提出MH是CD藥物療效的客觀指標(biāo)，粘膜愈合與CD的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)。MH目前尚無公認(rèn)的內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究以潰瘍消失為標(biāo)準(zhǔn)，也有以CDEIS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)。第81頁，共90頁，2023年，2月20日，星期一藥物治療幾個(gè)要點(diǎn)：5-ASA對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎效果好