(11)-4.1尿液檢測(cè)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)

尿液檢測(cè)學(xué)習(xí)目標(biāo)本節(jié)內(nèi)容講述了尿液一般檢查的項(xiàng)目，包括一般性狀檢查、化學(xué)檢查和顯微鏡檢查。要求掌握尿液尿量、外觀、尿蛋白、尿糖、酮體、尿膽紅素與尿膽原、細(xì)胞、管型、結(jié)晶檢查的臨床意義以及溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸的鑒別。2尿液的定義尿液是血液經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管和集合管重吸收和排泌后所產(chǎn)生的終末代謝產(chǎn)物。尿液的成分和性狀反映了機(jī)體的代謝狀況,也受機(jī)體各系統(tǒng)功能狀態(tài)的影響。3尿液的一般檢測(cè)4尿量外觀氣味酸堿度比密尿蛋白尿糖尿酮體尿膽原尿膽紅素細(xì)胞管型結(jié)晶體一般性狀檢查化學(xué)檢查尿沉渣檢查患兒，男，9歲，ERY(++++)，PRO(++++)，連續(xù)一周每日尿量300ml，伴有眼瞼水腫、乏力、腰痛。血壓187／105mmHg。入院前無(wú)腹瀉、嘔吐、大面積燒傷、失血、重癥肝病、創(chuàng)傷等腎前性疾病及尿路梗阻等腎后疾病。既往無(wú)腎病史。

l.該病人尿量是否正常?原因如何?2.該病人最有可能患什么疾病?要確診血尿來(lái)源應(yīng)做哪些檢測(cè)項(xiàng)目?作答主觀題正常使用主觀題需2.0以上版本雨課堂5一、一般性狀檢查6[參考值]正常成人尿量1000~2000ml/24h，平均1500ml[臨床意義

]（1）多尿：成人24小時(shí)尿量多于2500ml，兒童>3L。

常見(jiàn)原因：暫時(shí)性：飲水過(guò)多、輸液等。病理性：①內(nèi)分泌疾?。喝缣悄虿　⒛虮腊Y（抗利尿激素分泌不足）等。②腎臟疾病：如慢性腎盂腎炎等。③精神性多尿。1、尿量：一、一般性狀檢查（2）

少尿：24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量持續(xù)少于17ml

無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml。常見(jiàn)病因：①腎前性：嚴(yán)重脫水等有效循環(huán)血容量減少。②腎性：見(jiàn)于急性腎小球腎炎早期等。③腎后性：尿路梗阻如結(jié)石等。7一、一般性狀檢查8是尿內(nèi)含有紅細(xì)胞。肉眼血尿：每升尿中含血量超過(guò)1ml，呈淡紅色或洗肉水樣。鏡下血尿：尿液外觀無(wú)變化，離心沉淀后鏡檢，每高倍視野紅細(xì)胞平均＞3個(gè)。多見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石、腫瘤等，也見(jiàn)于出血性疾病。血尿

2、顏色與透明度：[參考值]正常新鮮尿液清澈透明，一般呈淡黃色至深黃色。

9◆乳糜液進(jìn)入尿中，外觀呈乳白色

，見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。乳糜尿

◆尿內(nèi)含有大量結(jié)合膽紅素，振蕩后泡沫呈黃色。見(jiàn)于膽汁淤積性和肝細(xì)胞性黃疸。膽紅素尿

病理性尿色改變膿尿

◆尿內(nèi)含有大量膿細(xì)胞或炎性滲出物時(shí)的混濁尿液。

加熱加酸均不消失。見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)炎癥。

2、顏色與透明度：一、一般性狀檢查血紅蛋白尿呈濃茶色或醬油色，尿中含有Hb鏡檢無(wú)RBC，但OB呈陽(yáng)性。◆血管內(nèi)溶血時(shí)，血漿中的游離血紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，超過(guò)腎小管吸收能力，從尿中排出。多見(jiàn)于PNH，蠶豆病、輸血反應(yīng)等。10[參考值]正常新鮮尿液清澈透明，一般呈淡黃色至深黃色。

3、透明度：[新鮮尿液發(fā)生混濁，應(yīng)注意鑒別

]

加熱變清（尿酸鹽）混濁尿加酸變清有氣泡（碳酸鹽）變濁變清無(wú)氣泡（磷酸鹽）無(wú)變化（膿尿、菌尿）乙醚變清（乳糜尿）一、一般性狀檢查11正常成人為1.015~1.025之間，晨尿約1.020左右

[臨床意義]1、比重增高（晨尿＞1.020）：見(jiàn)于①腎前性少尿②糖尿?、矍宓鞍啄?、低比重尿（＜1.015）：見(jiàn)于急性腎小管壞死、急性腎衰竭、尿崩癥等。[參考值]4、比重4℃條件下尿液與同體積純水的重量之比。一、一般性狀檢查12正常新鮮尿液多呈弱酸性尿pH約6.5（5~6）波動(dòng)在4.5~8.0之間[臨床意義]1、pH降低（酸度增高）：見(jiàn)于酸中毒、發(fā)熱、糖尿病、Vc等；2、pH增高（堿性尿）：見(jiàn)于堿中毒、膀胱炎、腎小管性酸中毒等。3、用藥指標(biāo)。[參考值]5、酸堿度一、一般性狀檢查13定性試驗(yàn)是陰性。定量試驗(yàn)0-80mg/24h。尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性或定量試驗(yàn)大于100mg/L或大于150mg/24h時(shí)，稱蛋白尿（proteinuria）。

[參考值]1、尿蛋白（PRO）

[臨床意義]二、尿液化學(xué)檢查蛋白尿生理性功能性蛋白尿體位性蛋白尿病理性腎小球性蛋白尿選擇性非選擇性腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿組織性蛋白尿偶然性蛋白尿

14二、尿液化學(xué)檢查清蛋白為主，β2-MG，無(wú)大蛋白大蛋白（Ig、補(bǔ)體）、清蛋白、β2-MG1415正常人為0.56~5.0mmol/24h定性試驗(yàn)陰性若定性為陽(yáng)性，尿糖常達(dá)50mg/dl，稱糖尿，一般指葡萄糖尿。

2、尿糖（GLU）

[參考值]正常人尿中可有微量葡萄糖。當(dāng)血糖濃度超過(guò)腎糖閾（8.88mmol/L）時(shí)或血糖雖未升高但腎糖閾降低，導(dǎo)致尿中出現(xiàn)大量葡萄糖。[原理]二、尿液化學(xué)檢查16[臨床意義

]2、尿糖（GLU）（1）血糖增高性糖尿：①糖尿病；②甲狀腺功能亢進(jìn)；③垂體前葉功能亢進(jìn)如肢端肥大癥；④嗜鉻細(xì)胞瘤；⑤Cushing綜合癥（皮質(zhì)醇增多癥）。（2）腎性糖尿：①家族性糖尿；②慢性腎炎或腎病綜合癥；③妊娠；④新生兒糖尿。（3）暫時(shí)性糖尿：①生理性如大量進(jìn)食碳水化合物等；②應(yīng)急性糖尿如顱腦外傷等。（4）其他糖尿：如乳糖、果糖等。（5）假性糖尿：維生素C等還原型物質(zhì)或異煙肼等藥物二、尿液化學(xué)檢查17陰性3、酮體(KET)[參考值]β-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮的總稱[臨床意義

]（1）糖尿病酮癥酸中毒（2）非糖尿病性酮尿：高熱、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐或妊娠反應(yīng)等二、尿液化學(xué)檢查18正常人尿膽紅素含量≤2mg/L，定性為陰性；尿膽原含量≤10mg/L，定性為陰性或弱陽(yáng)性。4、尿膽紅素（BIL）與尿膽原（URO）[參考值][臨床意義

]（1）尿膽紅素陽(yáng)性：①急性黃疸性肝炎、阻塞性黃疸；②梗阻性黃疸；③先天性高膽紅素血癥。（2）尿膽原陽(yáng)性：肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸。二、尿液化學(xué)檢查溶血性黃疸膽紅素代謝尿膽紅素陰性尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性肝細(xì)胞性黃疸膽紅素代謝尿膽紅素陽(yáng)性尿膽原陽(yáng)性膽汁淤積性黃疸膽紅素代謝尿膽紅素陽(yáng)性尿膽原陰性三、尿沉渣檢查221、細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞和膿細(xì)胞上皮細(xì)胞[參考值]

正常人紅細(xì)胞0~偶見(jiàn)/HP，平均＞3個(gè)/HP，稱鏡下血尿[臨床意義]

同血尿[參考值]玻片法平均不超過(guò)5個(gè)/HP[臨床意義]泌尿系統(tǒng)感染①腎小管上皮細(xì)胞（小圓上皮細(xì)胞）：正常尿中不見(jiàn)。如在尿中出現(xiàn)，常表示腎小管病變②移行上皮細(xì)胞：正常偶見(jiàn)。輸尿管、膀胱、尿道炎癥時(shí)出現(xiàn)③復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞：正?？梢?jiàn)。尿道炎時(shí)大量出現(xiàn)腎小球性血尿多為變形紅細(xì)胞血尿（>80%）。腎小球性血尿主要來(lái)源于急/慢性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等疾病。非腎小球性血尿大于50%紅細(xì)胞形態(tài)仍維持正常。主要來(lái)源于腎結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、腎結(jié)核、腎盂腎炎、多囊腎、急性膀胱炎等。均一性紅細(xì)胞血尿非均一性紅細(xì)胞血尿三、尿沉渣檢查1、細(xì)胞（1）紅細(xì)胞紅細(xì)胞膨脹顏色較淺,有時(shí)血紅蛋白從紅細(xì)胞中脫出，使其成為大小不等的空環(huán)形，稱為紅細(xì)胞淡影23（2）白細(xì)胞1．中性粒細(xì)胞大量增多常見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)炎癥，也可見(jiàn)于腎腫瘤。“閃光細(xì)胞”常見(jiàn)于腎盂腎炎活動(dòng)期或急性發(fā)作期。2．淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多見(jiàn)于腎移植后排斥反應(yīng)、新月體性腎小球腎炎，應(yīng)用抗生素及抗癌藥物等。尿液中淋巴細(xì)胞增多，還可見(jiàn)于病毒感染。急性腎小管壞死時(shí)單核細(xì)胞也可減少或消失。3．嗜酸性粒細(xì)胞增多見(jiàn)于間質(zhì)性腎炎、變態(tài)反應(yīng)性泌尿系統(tǒng)炎癥。三、尿沉渣檢查24（3）上皮細(xì)胞

腎小管上皮細(xì)胞（小圓）移形上皮細(xì)胞

表層移形上皮細(xì)胞中層移形上皮細(xì)胞底層移形上皮細(xì)胞復(fù)層扁平上皮細(xì)胞（鱗狀）三、尿沉渣檢查25表層移行上皮細(xì)胞（大圓）2、管型蛋白質(zhì)、細(xì)胞或碎片在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體。形成的必要條件：①尿中有蛋白→基質(zhì)②腎小管有濃縮和酸化能力→沉淀蛋白質(zhì)③腎單位交替使用→足夠的時(shí)間[定義][形成條件]三、尿沉渣檢查26透明管型顆粒管型細(xì)胞管型蠟樣管型脂肪管型其他管型細(xì)胞量超過(guò)管型體積的1/3①腎小管上皮管型：腎小管損傷②紅細(xì)胞管型：意義同血尿③白細(xì)胞管型：腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎正常0~偶見(jiàn)/LP

見(jiàn)于慢性腎小球腎炎晚期常見(jiàn)于腎病綜合癥細(xì)胞碎片、蛋白，粗顆粒、細(xì)顆粒透明管型細(xì)胞管型正常人偶見(jiàn)，老年人晨尿中可見(jiàn)。劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)腎病綜合征、慢性腎炎、惡性高血壓、心力衰竭細(xì)胞量超過(guò)管型體積的1/3①腎小管上皮管型：意義同腎小管上皮細(xì)胞②紅細(xì)胞管型：意義同血尿③白細(xì)胞管型：意義同白細(xì)胞RBC管型WBC管型27細(xì)顆粒管型粗顆粒管型慢性腎炎或急性腎小球腎炎后期慢性腎炎、腎盂腎炎或藥物中毒引起的腎小管損傷28蠟樣管型脂肪管型提示嚴(yán)重的腎小管變性壞死，預(yù)后不良腎病綜合征、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作以及其他腎小管損傷性疾病2930①易在堿性尿中出現(xiàn)的結(jié)晶體：磷酸鈣、碳酸鈣、尿酸鈣②易在酸性尿中出現(xiàn)的結(jié)晶體：尿酸晶體、草酸鈣、膽紅素、酪氨酸、亮氨酸、胱氨酸、膽固醇、磺胺3、結(jié)晶體三、尿沉渣檢查草酸鈣結(jié)晶（見(jiàn)于結(jié)石）酪氨酸結(jié)晶亮氨酸結(jié)晶30尿酸結(jié)晶（見(jiàn)于結(jié)石及痛風(fēng)）簡(jiǎn)要病史：患者女，41歲，因頻繁小便、尿急、排尿疼痛且左腎區(qū)疼痛就診。體征：體溫39.2℃，左腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。問(wèn)題1.解釋尿沉渣檢查結(jié)果。作答主觀題正常使用主觀題需2.0以上版本雨課堂31分析要點(diǎn)【問(wèn)題1】解釋尿沉渣檢查結(jié)果。正常情況下，尿液外觀應(yīng)為淡黃色清晰透明，且紅細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)量極少。閃光細(xì)胞多見(jiàn)于急性腎盂