狂犬病及破傷風(fēng)小講課

狂犬病及破傷風(fēng)小講課第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病

第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一什么是狂犬病狂犬病是一種由狂犬病毒引起的人獸共患急性傳染病，潛伏期可以從幾天長至數(shù)年，一但發(fā)病，病程進(jìn)展迅速，患者表現(xiàn)出特有的怕水癥狀(因此又稱“恐水癥”)，一般一周內(nèi)患者即痛苦地死亡，病死率高達(dá)100%。全球有100多個(gè)國家和地區(qū)有狂犬病發(fā)生，但主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲等發(fā)展中國家，其中98％在亞洲，而中國的發(fā)病數(shù)僅次于印度，居世界第二位，流行嚴(yán)重。

第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一病原學(xué)RabiesVirus外形似彈狀，衣殼為螺旋對稱，有包膜核心為ssRNA第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（pH4以下），堿（pH10以上）敏感，容易被殺滅；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。在腦組織中室溫或4C可持續(xù)1－2周。

狂犬病病毒第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一傳染源：

主要是病犬,其次是貓、牛、豬和野獸，吸血蝙蝠，人傳人病例少。第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一

狂犬病的傳染源

吸血蝙蝠

近年來學(xué)者發(fā)現(xiàn)了無癥狀帶病毒的犬和貓所有的溫血?jiǎng)游锒伎蓴y帶狂犬病毒：犬、貓

野生動(dòng)物狐貍、狼、臭鼬、浣熊第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一

傳播途徑

通過皮膚粘摸感染：動(dòng)物咬傷后，唾液中的狂犬病毒經(jīng)破損皮膚侵入體內(nèi)傳播；宰殺、剝患畜皮感染；犬舔傷口或肛門感染；病毒污染物刺傷皮膚感染；護(hù)理病人，被其唾液污染手經(jīng)傷口感染。呼吸道感染：通過氣溶膠吸入感染。通過消化道感染：吃病畜肉感染或動(dòng)物間殘。食感染，通過口腔粘摸感染。先天性感染：孕婦被咬傷2個(gè)月后發(fā)病，剖腹產(chǎn)，嬰兒出現(xiàn)抽搐口吐白沫，被診斷為狂犬病，認(rèn)為系垂直感染。狗、牛等實(shí)驗(yàn)動(dòng)物也有此種實(shí)例。第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一易感人群:普遍易感與發(fā)病有關(guān)因素：咬傷的部位和程度局部傷口處理情況是否全程注射疫苗衣服厚薄免疫力低下或缺陷者易發(fā)病第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病過程分三期：組織內(nèi)增殖期侵入中樞神經(jīng)期向各器官擴(kuò)散期發(fā)病機(jī)理與病理解剖第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一組織內(nèi)增殖期病:病毒在傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)少量繁殖附近神經(jīng)末梢第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一侵入中樞神經(jīng)期:病毒

背根神經(jīng)節(jié)大量繁殖腦和脊髓(腦干和小腦處神經(jīng)元主要受侵)沿神經(jīng)軸索狂犬病病毒具有嗜神經(jīng)性第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一向各器官擴(kuò)展期:病毒向周圍各器官擴(kuò)散尤以舌部味蕾、唾液腺、嗅神經(jīng)上皮細(xì)胞處病毒量最多。病程中病毒不入血第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病致病機(jī)理被動(dòng)物咬傷而感染病毒病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎通過周圍神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中分離到病毒每小時(shí)移動(dòng)1-3毫米第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一主要病理改變：

急性彌漫性腦脊髓炎，內(nèi)基小體為特征性病變,即在神經(jīng)細(xì)胞胞漿內(nèi)有嗜酸性包涵體,為病毒集落。具有診斷意義。Nergi小體第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一

狂燥型：分為潛伏期、前驅(qū)期、興奮期、麻痹期四期。為典型狂犬病麻痹型：脊髓、延髓受損，無恐水及興奮期表現(xiàn)。為不典型狂犬病色狂和慕男狂型：為不典型狂犬病臨床分型第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一典型狂犬病分期表現(xiàn)（四期）1.潛伏期：(平均約1-3個(gè)月)，在潛伏期中感染者沒有任何癥狀。狂犬病的潛伏期波動(dòng)最大，可從6天、12天到1年或5年以上，一般是2周到3個(gè)月內(nèi)發(fā)病，99%在1年內(nèi)發(fā)病。2.前驅(qū)期：感染者開始出現(xiàn)全身不適、發(fā)燒、疲倦、不安、被咬部位疼痛、感覺異常等 癥狀。持續(xù)1～4日。第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一典型狂犬病分期表現(xiàn)（四期）.3.興奮期：患者各種癥狀達(dá)到頂峰，出現(xiàn)精神緊張、全身痙攣、幻覺、譫妄、怕光怕聲怕水怕風(fēng)等癥狀，?？蕵O而不敢飲，飲后亦無法下咽，因此狂犬病又被稱為恐水癥，患者常常因?yàn)檠屎聿康寞d攣而窒息身亡。持續(xù)1～3日。

4.昏迷期：如果患者能夠渡過興奮期而僥幸活下來，就會(huì)進(jìn)入昏迷期，本期患者深 度昏迷，但狂犬病的各種癥狀均不再明 顯，大多數(shù)進(jìn)入此期的患者最終衰 竭而 死。持續(xù)6～18小時(shí)。第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)：白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主占80%第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一2.血清學(xué)撿查：撿查抗狂犬病毒中和抗體。

1）沒有接種疫苗的若陽性有診斷價(jià)值。

2）曾接種若抗體滴度在雙份血清中呈4倍樣增長或腦脊液中陽性也有診斷價(jià)值第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一3.病理學(xué)檢查：Nergi小體，具有診斷意義。第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一診斷流行病學(xué)+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷破傷風(fēng)外傷史,無恐水表現(xiàn),苦笑面容,牙關(guān)緊閉、角弓反張。病毒性腦炎早期有意識(shí)障礙,腦膜刺激征等。脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,以脊髓病變最重,又以脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞最顯著。臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、肢體疼痛，部分有肢體麻痹，重者可因呼吸肌麻痹死亡。無恐水、痙攣性抽搐與興奮癥狀。疫苗腦炎接種疫苗后可出現(xiàn)類似麻痹型表現(xiàn)。癔病第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病發(fā)作要咬人第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一狂犬病發(fā)作第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一治療病死率幾達(dá)100％，以對癥綜合治療為主，包括：1.嚴(yán)密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括給氧、必要時(shí)氣管切開，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。有心動(dòng)過速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。有腦水腫時(shí)給予脫水劑。

第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一治療3.免疫及抗病毒治療：①人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側(cè)方注入脊髓腔；②干擾素300萬—500萬單位肌注；③白細(xì)胞介素2—3萬單位肌注，5—8次為一療程；④狂犬病單克隆抗體，是研究方向。第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一預(yù)防第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一

(一)管理傳染源

禁止或控制養(yǎng)犬。養(yǎng)犬應(yīng)做好預(yù)防接種(大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗)，發(fā)現(xiàn)野犬應(yīng)消滅，病死動(dòng)物應(yīng)予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對進(jìn)口動(dòng)物檢疫。第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一(二)咬傷后的處理原則

在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動(dòng)物咬傷后均應(yīng)及時(shí)有效地處理傷口和進(jìn)行全程免疫。第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一預(yù)防免疫，越早越好一旦感染(被動(dòng)物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制繁殖一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng)死亡幾乎不可避免潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一分類III與動(dòng)物接觸類型推薦治療方法觸摸或喂養(yǎng)動(dòng)物，舔及完整皮膚如果有可靠病史，無需處理無流血多輕度擦傷或抓傷立刻接種疫苗WHO推薦處理原則III一處或多處皮膚穿透性咬傷，唾液污染粘膜立刻使用抗狂犬病血清和接種疫苗上述原則下,對免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一◆傷口處理◆

○就地、及時(shí)（最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi)）對傷口進(jìn)行清洗消毒：---可用3%－5%肥皂水或0.1%新潔爾滅或再用清水充分洗滌，---沖洗傷口的時(shí)間應(yīng)在５～２０分鐘，---較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。---再用75%乙醇消毒，繼之用濃碘酊涂擦。

ＷＨＯ推薦的此類局部處理傷口的方法是：“立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗傷口是絕對必須的；這種措施適用于所有的咬傷，包括可能與狂犬病毒感染無關(guān)的創(chuàng)傷?！?/p>

第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一○局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1－２天甚至3－4天也不應(yīng)忽視局部處理，此時(shí)如果傷口已結(jié)痂，也應(yīng)將結(jié)痂去掉后按上法處理。○傷口不止血、不包扎、不縫合，開放性傷口應(yīng)盡可能暴露?！鹑绻麄诒仨毎p合（如侵入大血管），則應(yīng)保證傷口已徹底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白對傷口“封閉”后再進(jìn)行。第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一○嚴(yán)重咬傷者傷口周圍及底部需要注射抗狂犬病血清，或使用狂犬病免疫球蛋白。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，或嚴(yán)重咬傷，建議聯(lián)合使用干擾素，以增強(qiáng)保護(hù)效果?！鸨匾獣r(shí)使用抗生素或精制破傷風(fēng)抗毒素。

ＷＨＯ推薦的預(yù)防狂犬病的最佳方案是：局部傷口的及時(shí)嚴(yán)格處理＋被動(dòng)免疫（注射抗血清或ＨＲＩＧ）＋自動(dòng)免疫（注射狂犬病疫苗）＋輔以干擾病毒藥物。第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一狂犬疫苗的種類WHO推薦的狂犬疫苗

HDCV人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)疫苗PCEC雞胚細(xì)胞培養(yǎng)疫苗PDEV純化鴨胚疫苗PVRV純化Vero細(xì)胞疫苗非洲綠猴腎傳代細(xì)胞(Vero細(xì)胞）我國生產(chǎn)的狂犬疫苗

PHKC地鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)疫苗PVRV純化Vero細(xì)胞疫苗第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一暴露前預(yù)防3針2ml/次，0、7、21天注射，2-3年加強(qiáng)一次。暴露后預(yù)防5針2ml/次，0、3、7、14、30天注射。

嚴(yán)重咬傷10針0-6天1針/日，14、30、90天各1次第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一正確認(rèn)識(shí)1、健康的犬也有可能帶狂犬病毒？狂犬病病毒僅僅出現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)病的或在10天內(nèi)即將發(fā)病的動(dòng)物唾液中2、狗有可能天然帶毒？一只狗如果被傳染了狂犬病，必然是被瘋的動(dòng)物咬過，帶毒唾液接觸了其裸露的傷口或黏膜。3、人狂犬病潛伏期有10-20多年？人狂犬病潛伏期間一般是2周到3個(gè)月，99%在一年內(nèi)發(fā)作，超過1年已少見，潛伏最長為6年。第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一

4、狗體內(nèi)的狂犬病病毒可以一直潛伏，動(dòng)物不發(fā)病但能傳染你？貓狗狂犬病潛伏期最長6個(gè)月，所以，如果貓或狗體內(nèi)有病毒，其6個(gè)月內(nèi)必然發(fā)做狂犬病。第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一在你被咬傷后，要盡快去注射狂犬病疫苗，同時(shí)觀察咬你的貓（狗），如果10天內(nèi)，這個(gè)貓或狗還沒有因狂犬病發(fā)病死亡，你就可以終止狂犬病預(yù)苗注射，可以判定你根本沒有被傳染上狂犬病。

即使是對在可能的狂犬病暴露后8個(gè)月才來就醫(yī)醫(yī)療的人，也應(yīng)該向新近發(fā)生暴露的人一樣，給與診斷和治療。第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一下列情況下的動(dòng)物咬傷，傳染狂犬病可能性基本可排：

1）大城市內(nèi)的家養(yǎng)狗貓；

2）狗貓的身世清楚，飼養(yǎng)在家，不是流浪動(dòng)物；

3）這狗貓不曾接觸疑似狂犬病的狗，或無被來歷不明的狗咬傷過；

4）動(dòng)物無生病的表現(xiàn)或行為異常，被咬事出有因，如戲弄、護(hù)食、護(hù)子、弄疼；

5）動(dòng)物接種過疫苗；

6）疾病控制中心告知近年當(dāng)?shù)匚窗l(fā)生狂犬病；

7）咬傷已10天以上，狗貓健康如常。

第1）—5）條在被咬或接觸當(dāng)時(shí)即可知道，有這5條即可放心，加上疾病控制中心告知當(dāng)?shù)責(zé)o狂犬病，則可安心。如果有第7）條，不論有無1）—5）條，都可以放心。在上述1.的背景下，被自家或鄰居的無病或健康狗貓?zhí)蝮禄蛲僖赫慈?沒有意義。抓傷輕度未出血或淺表抓傷者，可局部涂碘酒。重度抓傷出血較多者，除立即沖洗外，去醫(yī)院就診。第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一破傷風(fēng)第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一

破傷風(fēng)Tetanus又名強(qiáng)直癥，俗稱鎖口風(fēng)，是由破傷風(fēng)梭菌經(jīng)傷口感染引起的一種急性中毒性人畜共患病。臨診以骨骼肌持續(xù)性痙攣和神經(jīng)反射興奮性增高為特征。世界性的傳染病，我國較少，呈散發(fā)性。第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一病原

破傷風(fēng)梭菌，屬梭狀芽胞桿菌屬。大型厭氣性革蘭氏陽性桿菌。可在體外形成芽胞，芽胞位于菌體一端，細(xì)菌呈鼓槌狀或火柴棒狀。在嚴(yán)格厭氧肉肝湯中發(fā)育良好。廣泛分布于土壤、飼料、糞便等。第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一培養(yǎng)物中革蘭氏染色陽性球拍狀的破傷風(fēng)梭菌第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一破傷風(fēng)梭菌的周鞭毛第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素：溶血性毒素：引起馬、兔溶血。非痙攣毒素：

引起疾病主要是痙攣性毒素。該毒素不耐熱，加熱65℃，5分鐘滅活，其毒力僅次于肉毒梭菌毒素的第二種最強(qiáng)的細(xì)菌毒素。第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一

抵抗力：繁殖體與一般無芽胞菌相似，形成芽胞抵抗力較強(qiáng)。煮沸1小時(shí)能較有效殺死該菌。

消毒劑：5%石炭酸，10%漂白粉，3%甲醛。第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)1,最易感動(dòng)物為單蹄獸：馬、騾、驢。其次羊、牛、豬，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物豚鼠、小白鼠，人亦敏感。2,傳播途徑：傷口感染。狹小而深的傷口，或傷口中同時(shí)有嗜氧的化膿菌，破傷風(fēng)桿菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素致病。3,流行形式：散發(fā)。第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一病因及病理破傷風(fēng)系由破傷風(fēng)桿菌的感染所致。破傷風(fēng)桿菌屬革蘭陽性產(chǎn)芽胞性厭氧菌，廣泛地散布于泥土中，糞便中亦含有該菌。單純破傷風(fēng)桿菌芽胞侵入傷口并不足以引起本病，必須要有其他細(xì)菌，或有異物如木頭、玻璃等的碎片同時(shí)存在。破傷風(fēng)桿菌僅孳長在厭氧傷口內(nèi)，并不散播到別處，但該菌產(chǎn)生外毒素可致使神經(jīng)系統(tǒng)中毒。當(dāng)毒素作用于腦干和脊髓后，由于主動(dòng)肌和拮抗肌二者均收縮，因而產(chǎn)生特異性的肌肉痙攣。第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)

1、潛伏期：該病潛伏期長短不定，通常為7～8天。在接受過抗毒素預(yù)防性接種的病人，可能延長至數(shù)周。個(gè)別的可短至1~2天。2、前驅(qū)期：患者常有坐立不安與煩躁易怒的前驅(qū)期。首發(fā)運(yùn)動(dòng)性癥狀常為牙關(guān)緊閉，頸部肌肉強(qiáng)直可能在其后或其前發(fā)生。數(shù)小時(shí)內(nèi)，痙攣擴(kuò)散至其他肌肉。面肌痙攣可引起口唇縮攏或口角內(nèi)縮呈痙攣性“苦笑”。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)四肢與軀干肌肉的強(qiáng)直，可能有輕度的角弓反張，腹壁肌肉強(qiáng)直，下肢常較上肢受損為重，多固定于伸直位。當(dāng)疾病繼續(xù)進(jìn)展時(shí)，全身持續(xù)性強(qiáng)直狀態(tài)呈現(xiàn)發(fā)作性加重，伴有劇烈的痙攣樣疼痛。發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)角弓反張性痙攣，喉肌與呼吸肌的痙攣導(dǎo)致呼吸困難與大量出汗。這種驚厥性發(fā)作可由外界刺激誘發(fā)，例如在企圖給病人喂食時(shí)。在發(fā)作間歇期，全身肌肉強(qiáng)直狀態(tài)仍持續(xù)存在，腱反射亢進(jìn)，神志自始至終清醒?；颊呖梢蝮@厥發(fā)作引起窒息而死亡，或因頻繁的強(qiáng)烈的肌痙攣導(dǎo)致心力衰竭而死亡。本病低熱并不少見，出現(xiàn)高熱是加重的標(biāo)志，體溫甚至在死亡后仍可繼續(xù)升高。尿毒癥、低血壓與胃擴(kuò)張最易發(fā)生在7～14天之間，喉痙攣、呼吸暫停、運(yùn)動(dòng)麻痹與肺炎均屬危重并發(fā)癥。在經(jīng)過順利的患者，肌痙攣發(fā)作的頻率與嚴(yán)重度逐漸減少，但全身性強(qiáng)直常持續(xù)數(shù)周，牙關(guān)緊閉常為最后消失的癥狀。第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一角弓反張第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一牙關(guān)緊閉第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一臨床類型臨床上尚有較少見的類型（1）局部型（Localform）此型破傷風(fēng)的首發(fā)癥狀是創(chuàng)傷鄰近肌肉的局部痙攣，由此持續(xù)性或間歇性痙攣擴(kuò)散至鄰近肌肉，嚴(yán)重可發(fā)展至四肢、頭部與軀干。（2）頭部破傷風(fēng)（Cephalictetanus）發(fā)病于頭、頸或面部的創(chuàng)傷之后。常有傷側(cè)面肌癱瘓，并伴有對側(cè)的面肌痙攣，容易合并牙關(guān)緊閉與咽部痙攣。當(dāng)創(chuàng)傷累及眼眶時(shí)，可見一側(cè)或兩側(cè)上瞼下垂、眼外肌癱瘓等。頭部破傷風(fēng)可保持局限性或變?yōu)槿硇?，死亡率較高。（3）內(nèi)臟型破傷風(fēng)（Splanchnictetanus）此型系指由于腹部創(chuàng)傷后引起，早期即可累及延髓支配的各肌與呼吸肌，同時(shí)伴顯著的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的表現(xiàn)如心動(dòng)過速、心律不齊、周圍血管收縮、大汗淋漓、高熱等。由于交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，呼吸中二氧化碳排出量與尿中兒茶酚胺排泄均增多。（4）新生兒破傷風(fēng)（Neonataltetanus）胎兒在分娩過程中受傷感染（如皮膚黏膜損傷、臍帶創(chuàng)口感染等），于出生后7天左右發(fā)病。但一般較少出現(xiàn)自發(fā)性牙關(guān)緊閉，僅在檢查時(shí)手壓下頜時(shí)反射性出現(xiàn)。第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一疾病診斷

根據(jù)外傷感染史，較早出現(xiàn)的牙關(guān)緊閉，以及全身各部位骨骼肌發(fā)生痙攣所出現(xiàn)的頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張與呼吸困難等，作出破傷風(fēng)的診斷應(yīng)無困難第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷

一、馬錢子（士的寧）中毒馬錢子（士的寧）中毒的驚厥表面上與破傷風(fēng)相似，但發(fā)生較快。此外驚厥的反射性激發(fā)在開始時(shí)即甚明顯，而在破傷風(fēng)中則為后期的表現(xiàn)。另外一個(gè)與破傷風(fēng)的不同點(diǎn)是，馬錢子（士的寧）中毒在發(fā)作間歇期中，肌肉完全松弛，上肢常較下肢嚴(yán)重，并且可了解到中毒的病史。二、狂犬病狂犬病亦易與破傷風(fēng)混淆，但狂犬病病人并無牙關(guān)緊閉，恐水和咽下困難是最突出的癥狀。此外在發(fā)作間歇期，肌肉可完全松弛，并且?guī)缀蹙斜豢袢н^的歷史。三、其余較少的疾病尚有頭面部肌張力障礙、面肌痙攣、顳合關(guān)節(jié)病變等第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一疾病預(yù)防

一、凡開放性傷口均需進(jìn)行早期徹底的清創(chuàng)。提倡新法接生，正確處理臍帶。二、被動(dòng)免疫傷后應(yīng)及早肌肉注射1500U破傷風(fēng)抗毒素，創(chuàng)傷嚴(yán)重者，1周后可重復(fù)肌肉注射1次。注射前均應(yīng)作皮內(nèi)過敏試驗(yàn)，陽性者脫敏后方能應(yīng)用。三、主動(dòng)免疫為最可靠的方法。分3次皮下注射破傷風(fēng)類毒素，每次0.5～1ml，間隔為6～8周，以后每年再強(qiáng)化注射一次效果更佳。第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一疾病治療

患者須隔離護(hù)理，盡可能減少外界刺激，保持其安靜。一、抗毒素的治療破傷風(fēng)抗毒素（TAT）能中和處于被吸收過程中的毒素，為保證療效，治療時(shí)必須給予大劑量的抗毒素。入院當(dāng)日靜脈滴注5萬U破傷風(fēng)抗毒素，此后每日靜脈滴注1萬U，總量可用到20萬U。二、抗痙攣治療嚴(yán)重破傷風(fēng)的有效治療是消除肌肉痙攣?？蓱?yīng)用氯化筒箭毒堿（Tubocurarinechloride）15mg，每日總量可達(dá)150～650mg，同時(shí)輔予正壓人工呼吸。亦可用氯丙嗪50～100mg，肌肉注射，每4～6小時(shí)1次；或安定（咪唑安定）10mg～15mg，靜脈滴注，視病情可多次應(yīng)用。第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一三、抗感染治療使用抗生素預(yù)防肺部感染青霉素1000～4000萬U/d，分次靜脈滴注。四、保持呼吸道通暢呼吸道分泌物多且排出困難者、痙攣時(shí)間長或已發(fā)生窒息者應(yīng)及早行氣管切開，注意吸痰。五、補(bǔ)充營養(yǎng)、水及電解質(zhì)對營養(yǎng)與水、電解質(zhì)平衡必須注意。尤其當(dāng)牙關(guān)緊閉和咽部痙攣常使進(jìn)食發(fā)生困難時(shí)，需要用流質(zhì)飲食進(jìn)行鼻飼，或給予靜脈高營養(yǎng)。六、一般處理傷口處理用3%過氯化氫溶液沖洗傷口，保持引流通暢。已愈合的傷口，如有異物或炎性腫塊者應(yīng)切開處理。第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一TAT過敏試驗(yàn)及脫敏療法使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）前先做皮膚過敏試驗(yàn)，根據(jù)皮試結(jié)果采取不同方法用藥。局部無紅腫為皮試陰性，可將余液一次性全量肌肉注射。如局部皮丘紅腫硬結(jié)＞1.5cm，紅暈＞4cm，有時(shí)出現(xiàn)偽足，主訴癢感或全身過敏反應(yīng)，視皮試結(jié)果陽性，需進(jìn)行脫敏注射。近幾年來也有幾種有關(guān)TAT新用法的報(bào)告，如應(yīng)用TAT時(shí)均可免做皮試直接一次性稀釋、脫敏，緩慢肌注或靜脈輸注或?qū)⒃合♂?ml分次肌注等。皮試液配制方法

因現(xiàn)行TAT制劑大多數(shù)為1500u/0.75ml，如直接抽0.1ml稀釋至1ml進(jìn)行皮試時(shí)，其皮試液濃度超過了150u，易出現(xiàn)假陽性，因此，需將原液加生理鹽水至1ml后再進(jìn)行皮試液的配制。第64頁，共71頁，2023年，2月20日，星期一