科室質(zhì)量控制記錄本

世博高新醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：年度：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：成員：質(zhì)控員：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和僅供個人學習參考僅供個人學習參考僅供個人學習參考考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人。年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)?1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，落實患者安全目標。3、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提髙全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強全員培訓，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1、《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習；2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3、體檢的全面性和準確性；4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再MV特殊〉藥品和器械知情同意談話記錄等）；7、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）、其他重要環(huán)節(jié)管理、科室管理。二、改進措施1、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2、科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4、提高科室業(yè)務(wù)學習的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學習一次，每月組織進行“三基”培訓，按科室培訓計劃組織技能操作、理論考核。5、加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院

醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6、各類醫(yī)療文書書寫嚴格按規(guī)定完成。科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容病歷書寫質(zhì)量管理落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、病歷不及時完成責任人：2、首頁漏項目責任人：3、醫(yī)囑用商品名責任人：4、表格病歷有空項責任人：5、病歷書寫簡單欠分析責任人：6、上級醫(yī)生查房記錄簡單責任人：7、輔助檢查不完善責任人：改進措施1、《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習2、強調(diào)加強工作責任心3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容三級查房制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、主任沒有按時查房責任人：2、主任查房沒有詳細分析貝任人：3、主任查房記錄過簡責任人：4、主任查房記錄有時欠主任簽名責任人：改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提髙認識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容死亡病例討論、疑難病例討論、術(shù)前討論醫(yī)療質(zhì)量存1、參加人員不太齊全。在問題（包2、分析問題太簡單。括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）3、記錄不夠完整。責任人：改進措施1、加強學習，提髙認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓，提髙業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責任人：

等）改進措施1、加強學習，提髙認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓，提髙業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容查對制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、科室醫(yī)生開具醫(yī)囑有誤，2、3、責任人：手術(shù)等核對。改進措施1、取消科室擺藥。2、整理床號。

3、加強標識的使用，特別是碗帶。4、加強工作責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容會診制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、未按醫(yī)院規(guī)定由主治醫(yī)師會診。2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。3、會診的意識不強。4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強，目的性不強。責任人：改進措施1、嚴格按照醫(yī)務(wù)科要求會診醫(yī)師由主治醫(yī)師擔任。2、加強學習，提髙會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容知情談話告知制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、對知情談話重要性認識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。責任人：改進措施1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學習，提髙認識。2、加強學習，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容臨床輸血管理制度的落實

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、無輸血適應(yīng)癥。2、未按要求進行輸血審批3、輸血申請單填寫不規(guī)范。4、未進行成分輸血。5、未進行輸血反應(yīng)記錄改進措施1、加強臨床輸血技術(shù)規(guī)范法律法規(guī)的學習，提髙認識。2、加強相關(guān)知識的學習。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容安全用藥、抗菌藥物合理應(yīng)用達標率、藥品不良反應(yīng)報告、微生物檢測達標率落實醫(yī)療質(zhì)量存1、報告的意識不強。在問題（包2、報告程序不熟悉。括患者姓3、報告表填寫不完整。名、住院號、責任人：存在問題、相關(guān)責任人

等）改進措施1、加強相關(guān)制度的學習，提髙認識。2、加強工作責任心。3、加強相關(guān)知識的培訓。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容手術(shù)分級管理制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、越級手術(shù)。2、3、責任人：改進措施1、加強手術(shù)分級管理制度的學習，提髙認識。2、加強業(yè)務(wù)培訓，提髙對制度的落實。3、建章立制，明確責任，與績效掛鉤。

效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療技術(shù)準入制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療技術(shù)準入制度不十分熟悉。2、對醫(yī)院技術(shù)準入制度落實不十分到位。責任人：改進措施1、加強對相關(guān)制度的學習2、加強對準入制度的培訓3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容業(yè)務(wù)學習、三基培訓落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、科室人員對本月業(yè)務(wù)學習掌握不全面。2、未對本月業(yè)務(wù)學習效果進行分析評估。3、三基培訓未進行技能考核，科主任忘記。責任人：改進措施1、加強業(yè)務(wù)學習。2、加強對三基內(nèi)容的培訓3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）1、記錄不規(guī)范2、改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月曰科主任簽字年月曰年科室月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后下月月初交醫(yī)務(wù)科審查。上交日期質(zhì)控人員主要檢查內(nèi)容，存在問題較多內(nèi)容例如：本月我科檢查