兒童能力評估工具

少兒能力評估工具————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:?少兒能力評估計表（PEDI拍迪)１.０版StephｅｎM．Haley被評估少兒的信息姓名性別男□日評論日期出誕辰期實質(zhì)年紀(jì)診療(若有）IＣD-9號斷少兒現(xiàn)狀□住院□急診□痊愈其余（詳細(xì)說明)學(xué)?；蚱溆鄼C(jī)構(gòu)

記分表年級照料者（父親母親或其余監(jiān)護(hù)人)的信息女□民族姓名年月性別男□女□與少兒的關(guān)系工作種類（詳細(xì))文化程度評論人姓名職位最先診療修正診工作單位對于評估由介紹評估的原由□住在家里□居住于托養(yǎng)機(jī)構(gòu)注：一般性指南：以下是記分指南,全部項目的詳細(xì)描繪,請參照手冊中各單項記分標(biāo)準(zhǔn)第一部分第二部分第三部分功能性活動：共１9７項，包含照料者的輔助：共２０項所需要的變動：共20項－平時活動、西東能力、交5=獨立達(dá)成Ｎ＝不用變動流能力4＝需要指導(dǎo)C=以患兒為主的變動(非特異0=不可以或在多種狀況下受限3=少許輔助性)1=在多半狀況下能做或已2=中等輔助R=痊愈用具掌握該能力，其能力已高出1=大批輔助E=大批變動本級水平0＝完好輔助第一部分：功能性活動平時活動請逐項檢查并在適合處劃上√０=不可以1=能項目評分備注01A事物的質(zhì)地1、進(jìn)食稀爛／混淆食品/擠壓過的食品2、進(jìn)食碾磨過/半流質(zhì)的食品3、進(jìn)食切碎的食品/塊狀/條狀的食品食品不會漏出4、進(jìn)食各樣質(zhì)地的食品一般成人食品,不會漏使用餐具5、用手指進(jìn)食比如拿餅干吃６、用湯勺取食品并拿至口7、靈巧使用湯勺8、使用筷子9、嫻熟地使用筷子使用炊具10、抓住奶瓶或噴口瓶(蓋杯）１1、抓住杯子飲水,但杯子可能傾斜1２、用雙手安全地拿起杯子13、用一只手安全地拿起杯子1４、從水壺或飲料紙盒向外倒水或飲料D刷牙15、張開嘴配合刷牙16、抓住牙刷,準(zhǔn)備刷牙17、刷牙，但刷得不完全１8、刷得潔凈,完全

幫助者準(zhǔn)備好牙膏19、向牙刷擠牙膏

,準(zhǔn)備刷牙Ｅ梳頭２0、固定頭部，讓他人替他梳頭21、把梳子拿至頭發(fā)２２、梳頭23、梳理纏結(jié)的頭發(fā)Ｆ擦鼻子24、同意他人給擦鼻子25、向拿好的紙巾內(nèi)擤出鼻涕6、被提示時能用紙巾擦鼻子7、自己要求擦鼻子2８、能夠自己擤鼻涕和擦鼻子Ｇ洗手2９、伸出手同意他人幫助洗手3０、雙手互搓洗手3１、翻開、賞析水喉、用肥皂３2、洗凈雙手33、擦干雙手不包含擰毛巾H洗臉/沐?。常?、試圖沖洗身體35、洗身體，但不包含洗臉36、用肥皂（和沐浴巾，假如用的話)3７、將身體擦干38、洗臉并將臉擦干

不包含擰毛巾I

穿套頭衫或前開衫39、幫助，比如將手伸進(jìn)袖管4０、脫T恤,上衣或毛衣，不包含系扣子4１、穿T恤,上衣或毛衣,不包含解扣子４２、穿／脫前開衫，不包含系扣子４３、穿／脫前開衫，包含系扣子系扣子44、試圖輔助系扣子5、拉開、合上拉鏈,不包含插上或取下拉鏈扣6、搭上搭扣，解開搭扣47、系紐扣，解開紐扣４8、開、合拉鏈,插上和取下拉鏈扣褲子9、輔助穿褲子，如將腿伸進(jìn)褲管5０、脫彈力褲腰的褲子５1、穿彈力褲腰的褲子52、脫褲子,包含解褲子扣53、穿褲子，包含系褲子扣

不包含皮帶、吊帶等的扣不包含皮帶、吊帶等的扣L

鞋/襪5４、脫襪子,松開鞋口55、穿上松開鞋口的鞋56、穿上襪子57、穿上鞋，鞋與腳般配正確，使用搭扣鞋帶58、系鞋帶Ｍ如廁活動(衣服、大小便管理、擦屁股）59、輔助推拉褲腰６0、便后試圖自己揩抹61、使用坐便器、取手紙及沖刷衛(wèi)生間62、便前便后整理衣服6３、大便后自己擦凈Ｎ小便６4、尿濕后懂得表示65、需小便時有時會表示（白日）6６、需小便時總能表示去衛(wèi)生間6７、需小便時自己去衛(wèi)生間(白日)68、晝夜均能保持干爽大便６９、需要改換時有所表示0、需大便時有時會表示(白日）71、需大便時總能表示去衛(wèi)生間（白日）72、能差別是大便仍是小便７3、沒有大便不測平時活動分?jǐn)?shù)請保證回答了全部問題總計考語：挪動能力

請逐項檢查并在適合處劃上√

０＝不可以1＝能項目

評分

備注0

１Ａ如廁地點轉(zhuǎn)移1、在用具或照料者的幫助下能坐２、獨立坐在衛(wèi)生間或便椅上3、起、坐較低地點的坐便器或便盆4、起、坐成人用坐便器5、不用上肢支撐，起坐坐便器B椅子/輪椅地點轉(zhuǎn)移

可用手支撐６、在用具或照料者的幫助下坐7、獨立坐椅子或凳子8、從較矮的椅子或家具上起、坐9、在成人用的椅子或輪椅上爬上、坐下１0、從椅子上起、坐，不用上肢支撐C上下車

可用手支撐11、車內(nèi)活動,在車座上挪動,從車座下來再坐上去12、在叫囂的幫助下或指令下上下車13、不需要幫助或指令上下車14、使用安全帶或座椅固定地點15、上下車、開關(guān)車門床上活動/地點轉(zhuǎn)移１6、在床上坐起來17、坐到床邊，再從坐位在床邊躺下1８、自己上下床19、自己上下床，不需上肢成心支撐Ｅ浴盆地點轉(zhuǎn)移20、在照料者或用具的輔助下坐在浴盆內(nèi)2１、獨立坐在浴盆內(nèi)2２、在浴盆內(nèi)挪動23、在浴盆內(nèi)站起來,坐下

可用扶手可用扶手24、進(jìn)/出成人用浴盆室內(nèi)活動方法２5、地板上翻騰、爬行、蠕動2６、扶著他人、墻壁、家具、助具行走２7、獨立行走室內(nèi)活動:距離／速度28、室內(nèi)活動，但有困難（摔倒或遲緩）速度與同齡少兒比較２9、室內(nèi)活動無困難30、在幾個房間之間活動，但有困難（摔倒或遲緩)速度與同齡少兒比較31、在幾個放假之間活動，無困難32、室內(nèi)活動100米,開關(guān)室內(nèi)、室外的門H室內(nèi)活動:拖沓/攜帶物件3３、有目的的變換地點34、在地板上挪動物件也能夠坐在輪椅上拉玩具35、一只手?jǐn)y帶小件物件36、兩只手?jǐn)y帶較大物件3７、攜帶易碎或易灑掉的物件如：端一杯水走動I戶外活動：方法38、扶著他人、物件或用具行走３９、獨立行走Ｊ戶外活動：距離/速度40、挪動１０-１5英尺（1-5個轎車的長度）41、挪動50－１00英尺(5－１0個轎車的長度）42、挪動100－150英尺（2５0-3５０米)43、挪動350米或以上,但有困難速度與同齡少兒比較44、挪動350米或以上,沒有困難K戶外活動:平面45、平展的地面(平展的人行道，汽車道）最少挪動3０米４6、不十分平展的地面（凹凸不平的便道)47、粗拙不平展的地面（草地，石子路)48、上下起伏的路面或斜坡微斜（每英尺高升1-２英寸）４9、上下路沿L上樓梯50、爬上部分樓梯（1－1１個臺階）51、爬上整層樓梯(12-15個臺階)52、走上部分樓梯可用扶手或有成人在旁53、走上整層樓梯，但比較困難（相對年紀(jì)而言較慢可用幫手或有成人在旁，速度與)同齡少兒比較54、走上整層樓梯無困難下樓梯55、爬下部分樓梯(1-１1個臺階）5６、爬下整層樓梯(12-15個臺階)5７、走下部分樓梯8、走下整層樓梯,但比較困難（相對年紀(jì)而言較慢）9、走下整層樓梯無困難挪動能力分?jǐn)?shù)總計考語：

可用扶手或有成人在旁可用幫手或有成人在旁,速度與同齡少兒比較可用扶手或有成人在旁請保證回答了全部問題溝通能力請逐項檢查并在適合處劃上√0＝不可以1=能項目評分備注０1理解詞意１、對聲音定向(轉(zhuǎn)頭或注視）2、對“不”有反響，能辨識自己名字或熟習(xí)的名字3、理解１0個詞意4、理解你討論的人和/或能見到的物體之間的關(guān)系如[這是明顯的玩具]5、理解你討論的時間和事件的次序如[我們明日去公園]理解復(fù)雜句子6、理解對于熟習(xí)的人或事的短句子7、理解描繪人或事的一步指令8、理解描繪物體地點的方向詞9、理解兩步指令，使用假如/而后,以前/以后,第把蠟筆給明顯，而后請麗麗給你一/第二,等倒果汁10、理解兩個對于同一件事的句子,但句型不一樣（如如[我們明日去公園,你喜愛在那陳說句、問句)里玩什么？]C溝通能力11、叫出物體的名稱1２、用專用詞匯或手勢指示或要求他人的行為13、經(jīng)過發(fā)問，找尋信息如:媽媽怎么還不回來?１4、描繪一件物體或行為這個杯子大；小熊的毛是軟的１5、講出自己的感覺或想法我餓了；我不喜愛你那樣做D表達(dá)性溝通的復(fù)雜程度1６、使用手勢表達(dá)明確的意思17、用單字表達(dá)意思18、用兩個字表達(dá)意思19、用４-5個詞構(gòu)成句子爸爸開車去上班20、連結(jié)兩個或更多的想法講出一個簡單的故事狗看見狐貍，狗被嚇跑了；昨天老師生氣了，大家都懼怕了E解答問題21、試圖向人表達(dá)他的問題或溝通他所需的幫助先惹起注意，而后會看著地板暗示你玩具掉了22、當(dāng)碰到困難而感覺不快時,需要立刻獲取幫助獲取幫助后會立刻寂靜下來23、當(dāng)碰到困難而感覺不快時,會追求幫助并愿意等待一段時間24、一般狀況下能比較詳盡地描繪他的問題或自己的感覺(一般不會采納異樣行動)25、面對一般問題，能和成人一起想出解決方法F與成人的交際游戲２6、表現(xiàn)出對他人的興趣和意識27、自覺恪守較熟習(xí)的游戲規(guī)則28、簡單游戲，獲取提示時能挨次進(jìn)行29、游戲中試圖模擬成人的行為３0、游戲中試試不一樣的步驟，對成人的建議有反響與伙伴交往（鄰近的年紀(jì)）31、注意到伙伴的存在，可能發(fā)出聲音或有動作表示３2、以簡潔的對話形式與伙伴交往33、與另一起伴計劃出簡單的游戲34、與許多的伙伴計劃并進(jìn)行合作性游戲,游戲的時最少可保持?jǐn)?shù)分鐘間和復(fù)雜性增添35、進(jìn)行有規(guī)則的游戲或活動實物游戲３6、專心的擺弄玩具、實物或身體3７、利用真切的物體或玩具物體進(jìn)行簡單仿真游戲38、幾件物體放在一起建筑其余事物39、游戲中模擬自己認(rèn)識的事物（去商鋪購物，去看朋友等)４0、依據(jù)想象,做較復(fù)雜的仿真游戲小熊在叢林里迷路了，忽然猴子帶著小兔，小貓出現(xiàn)了自體信息41、說出自己的名字42、說出自己的姓和名4３、說出家庭成員的名字和描繪性信息爸爸個子高;弟弟戴帽子44、完好地說出家庭地址,若住院說出醫(yī)院的名稱和病房號碼４5、能指引成人幫助自己回到家或回到病房時間觀點46、對每日的吃飯時間和慣例活動具備一般觀點４7、對一周內(nèi)熟習(xí)的時間有一般觀點4８、有極簡單的時間觀點４９、把特定的時間與行動和事件聯(lián)系起來５０、懂得看鐘表，有時間意識以保持事件的時間進(jìn)度Ｋ家務(wù)5１、在不停指引和指令下，開始關(guān)懷管理自己的事情5２、在不停指引和指令下,幫助做簡單的家務(wù)3、有時主動達(dá)成自己的簡單的慣例事情,可能需要一些幫助或提示時才做得完全54、有時主動做簡單的家務(wù),可能需要體能上的幫助或提示時才做得完全55、常常主動做包含幾個步驟或需做決定的家務(wù)活動,可能需要體能上的幫助自我保護(hù)56、上下樓梯時表現(xiàn)出有適合的注意力57、對燙和尖利的物體有適合的注意力58、和成人一起過馬路時，不用提示交通規(guī)則５9、懂得不接受陌生人的錢、物及率領(lǐng)60、不用成人率領(lǐng)，安全地橫過馬路社區(qū)內(nèi)活動61、在家里安全地嬉戲，不用由成人不停看管6２、在熟習(xí)的戶外環(huán)境嬉戲，為了安全只要中斷監(jiān)管６３、按照學(xué)校及社區(qū)規(guī)范64、在熟習(xí)的社區(qū)環(huán)境內(nèi)不用看管進(jìn)行活動及探究65、不需成人幫助在社區(qū)內(nèi)購物交往能力分?jǐn)?shù)總計考語：

如,吃完飯后洗手等如：吃飯時間，該下課了等請保證回答了全部問題第二、三部分:照料者的輔助程度及變動方式平時活動請逐項檢查,在照料者的輔助和所需變動的相應(yīng)項上劃圈咨詢進(jìn)行以下活動時，需要多少幫助輔助變動一獨需少中大完無般康大立要量度量全需兒復(fù)量完指協(xié)協(xié)協(xié)協(xié)改童用改成導(dǎo)助助助助動用具動A、進(jìn)食:進(jìn)食慣例食品，不包含切困難的食品如牛排、翻開食品盒、從公用盤里取食品B、梳理:刷牙、梳頭、清理鼻子C、沐浴:洗臉、擦臉、洗手、擦手、盆浴或淋浴，不包含出入浴盆、準(zhǔn)備水、洗背部洗頭發(fā)D、穿/脫上衣:全部便裝,不包含背部的扣子和拉鏈，不包含從衣柜內(nèi)取衣物，但包含穿脫夾板及假肢E、穿／脫下衣：全部下衣，穿脫支具及假肢,不包含從衣柜內(nèi)取衣物Ｆ、如廁事宜:包含衣服辦理、衛(wèi)生間設(shè)備使用和衛(wèi)生,不包含廁所內(nèi)轉(zhuǎn)移、步驟或不測后的清理G、大便:白晝夜晚均能控制大便，不測后能清理潔凈Ｈ、小便：白晝夜晚均能控制小便，不測后能清理潔凈平時活動總分挪動能力

具５4321０NＣRE543２10NCRE543210NＣRE５4３21０NCRE５432１0NCRＥ54321０NCRＥ5４3210NCRE５４321０NＣRE543210NCRＥA.座椅／衛(wèi)生間轉(zhuǎn)移：少兒轉(zhuǎn)椅，成人用座椅，成人用衛(wèi)生間５4321０ＮCREB．交通工具:車內(nèi)挪動、安全帶的合用、地點轉(zhuǎn)移、開關(guān)車門543210NCＲEC.床上挪動及轉(zhuǎn)移：上下床、在床上變換體位54321０ＮＣRED.浴盆內(nèi)挪動:出入成人用浴盆543２１0ＮCRＥE.室內(nèi)活動:1００-２０0米（３－4個房間內(nèi)）不包含開門和５4３21０NCＲＥ攜帶物件F．戶外活動:平川25０-3０0米(15個轎車的長度）注意體能（為５4３21０NCＲE安全，不考慮過馬路）G．臺階:上下整層樓梯(12-１5臺階）５43210NCRE移動能力總分溝通能力Ａ．理解能力：理解他人的要求及指令B.表達(dá)能力:表達(dá)自體信息,讓他人認(rèn)識自己的需要，包含發(fā)音清楚度Ｃ．參加解決問題:當(dāng)一般問題發(fā)生后，能向他人清楚表達(dá)問題、提出合理的解決方法、與成人磋商解決方法,（一般問題如玩具不見了、選擇穿什么衣服等)

5４3２10NCＲE543２１0ＮCＲE5432１0NCRED．與伙伴游戲：與熟習(xí)的伙伴計劃并進(jìn)行合作性游戲5４３210ＮCREE．安全：平時安全事