醫(yī)院各級醫(yī)保專項檢查“回頭看”自查統(tǒng)計表_第1頁
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醫(yī)院各級醫(yī)保專項檢查“回頭看”自查統(tǒng)計表定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及編號（公章）：序號違規(guī)類型違規(guī)問題描述違規(guī)人次違規(guī)項目單價（元）違規(guī)數(shù)量違規(guī)金額

（元）1超標(biāo)準(zhǔn)收費小計2分解收費小計3重復(fù)收費小計4多收費小計5串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施小計6不規(guī)范診療小計7過度診療小計8過度檢查小計9將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算小計10管理不規(guī)范小計11超醫(yī)保支付申報

限定用藥小計12進(jìn)銷存不符小計13降標(biāo)住院小計14分解住院小計15掛床住院小計合計：單位主要負(fù)責(zé)人：單位分管醫(yī)保負(fù)責(zé)人：醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人：制表人：

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