糖尿病鑒別診斷

一、免疫介導(dǎo)1型糖尿?。ń?jīng)典1型糖尿?。┒⒚庖呓閷?dǎo)1型糖尿?。↙ADA）三、特發(fā)性1型糖尿病四、青少年發(fā)病的成年發(fā)病型糖尿病（MODY）五、線粒體基因突變糖尿病第一頁(yè)，共39頁(yè)。一、免疫介導(dǎo)1型糖尿病

（經(jīng)典1型糖尿病）青少年起病:起病迅速急發(fā)型:具有明顯酮癥傾向?qū)σ葝u素敏感:表現(xiàn)脆性和依賴性自身免疫異?！狪CAIAAGADA等陽(yáng)性胰島素、C肽水平低第二頁(yè)，共39頁(yè)。二、免疫介導(dǎo)1型糖尿病成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿?。ǔ扇穗[匿性自身免疫糖尿?。↙ADA）機(jī)制:LADA是在遺傳易感基礎(chǔ)上由環(huán)境因素觸發(fā)引起的胰島B細(xì)胞自身免疫損害所致。因其臨床表現(xiàn)介于1型與2型糖尿病之間，而被學(xué)者稱之為1.5型糖尿病第三頁(yè)，共39頁(yè)。二、免疫介導(dǎo)1型糖尿病Lohmann等將LADA分為兩個(gè)亞型：

1.LADA-1型：ICA和GADA均陽(yáng)性及GAD-Ab高滴度的臨床特征類似于T1DM者；

2.LADA-2型：?jiǎn)蝹€(gè)抗體陽(yáng)性或抗體滴度較低的LADA患者的臨床表現(xiàn)接近于T2DM者。第四頁(yè)，共39頁(yè)。二、免疫介導(dǎo)1型糖尿病臨床特征1.15-70歲發(fā)病，起病慢，2005年國(guó)際糖尿病免疫學(xué)會(huì)（IDS）對(duì)LADA診斷年齡的建議為30歲以上；2.非肥胖，起病時(shí)尚保存一定的胰島B細(xì)胞功能，有較長(zhǎng)階段不依賴胰島素治療；3.口服降糖藥易激發(fā)失效，C肽水平低，最終依賴胰島素治療；4.胰島素抵抗：LADA存在胰島素抵抗，雖不及T2DM明顯，但較正常人及T1DM嚴(yán)重；其胰島素分泌能力較T2DM差，因此LADA兼有T1DM和T2DM的特點(diǎn)；5.血清中有一種或幾種胰島B細(xì)胞自身抗體，ICA或GAD抗體陽(yáng)性的糖尿病患者胰島B細(xì)胞功能明顯低于抗體陰性者。第五頁(yè)，共39頁(yè)。二、免疫介導(dǎo)1型糖尿病并發(fā)癥：

酮癥酸中毒的發(fā)生率早期很低；

LADA與T2DM有相似的眼、腎并發(fā)癥發(fā)病率；神經(jīng)病變?cè)缙鸩黄毡椤５诹?yè)，共39頁(yè)。診斷IDS在2005年對(duì)LADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議為：發(fā)病年齡＞30歲；診斷糖尿病后＞6月無(wú)需胰島素治療；胰島素自身抗體陽(yáng)性。簡(jiǎn)單易行，值得推廣。第七頁(yè)，共39頁(yè)。

LADA的治療分為非胰島素依賴和胰島素依賴兩個(gè)階段。在非胰島素依賴階段控制血糖及保護(hù)殘存B細(xì)胞功能以延緩并發(fā)癥的發(fā)生是最重要的目標(biāo)。Kobayashi（[日本]小林）研究小劑量胰島素可延緩LADA患者的胰島功能衰退進(jìn)程，可能與胰島細(xì)胞休戚有關(guān)。第八頁(yè)，共39頁(yè)。

LADA的治療至于哪種口服降糖藥更適合LADA患者仍不清楚。已發(fā)現(xiàn)磺脲類降糖藥可加速LADA患者的B細(xì)胞進(jìn)一步損害，這與此類藥可刺激胰島素分泌，加速免疫介導(dǎo)的胰島細(xì)胞破壞有關(guān)，因此對(duì)LADA患者應(yīng)避免使用磺脲類藥物。小劑量雷公藤多甙能減輕LADA患者的免疫反應(yīng)，呈現(xiàn)保護(hù)胰島B細(xì)胞功能的趨勢(shì)。第九頁(yè)，共39頁(yè)。三、特發(fā)性1型糖尿病第十頁(yè)，共39頁(yè)。特發(fā)性1型糖尿病

(1Ｂ型糖尿病)病因尚不明確、發(fā)病機(jī)理與自身免疫無(wú)關(guān)的1型糖尿病，也稱非典型糖尿病（idiopathictype1diabetes)第十一頁(yè)，共39頁(yè)。歷史回顧1987年,Winter首次描述了在美國(guó)黑人中存在的一種兼有1型和2型糖尿病某些特征的糖尿病;發(fā)病年齡大多在40歲以前,體型肥胖、常有家族史;起病急,常有自發(fā)的糖尿病酮癥或酮癥酸中毒(ＤＫＡ),需用胰島素治療起病數(shù)月或幾年后,可不需或停用胰島素治療,也無(wú)明顯的多尿、多飲、體重下降等癥狀。胰島細(xì)胞自身抗體(ＩＣＡ)和甲狀腺微粒體抗體(ＴＭＡ)檢測(cè)及ＨＬＡ分型發(fā)現(xiàn),其ＩＣＡ均為陰性,提示絕大多數(shù)ＡＤＭ可能為非自身免疫性糖尿病。第十二頁(yè)，共39頁(yè)。歷史回顧2000年,Imagawa等報(bào)道了一組日本人表現(xiàn)為暴發(fā)起病,高血糖癥狀出現(xiàn)幾天就發(fā)生酮癥酸中毒、血清胰島自身抗體陰性伴胰酶增高,認(rèn)為其為新型的特發(fā)性1型糖尿病。繼之提出特發(fā)性1型糖尿病根據(jù)其臨床特征和病理改變的不同,存在暴發(fā)型和非暴發(fā)型.第十三頁(yè)，共39頁(yè)。患病情況特發(fā)性1型糖尿病的確切患病情況尚不清楚,在黑種人中患病率似要高于白種人。大多數(shù)報(bào)道均顯示男性患者多于女性,其男女比例可高達(dá)7∶5原因尚不清楚。發(fā)病年齡各家報(bào)道不一,年齡0.2～59歲不等,并未顯現(xiàn)發(fā)病年齡高峰。第十四頁(yè)，共39頁(yè)。病因?qū)W研究目前病因尚不清楚。有研究認(rèn)為美國(guó)黑人ＡＤＭ與ＧＣＫ基因(葡萄糖激酶,ＭＯＤＹ2基因)和ＨＮＦ1α基因(肝細(xì)胞核因子1α,ＭＯＤＹ3基因)的錯(cuò)義突變、線粒體基因Ｔ3308Ｃ點(diǎn)突變有關(guān),但均為小樣本研究或個(gè)例報(bào)道。第十五頁(yè)，共39頁(yè)。病因?qū)W研究第一種表現(xiàn)為胰島炎,即胰島有ＣＤ8+Ｔ淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),在胰島β細(xì)胞表面有ＭＨＣⅠ類分子的過(guò)度表達(dá),此為1Ａ型糖尿病的病理改變;第二種表現(xiàn)為沒(méi)有胰島炎表現(xiàn),但在胰腺的外分泌腺存在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),在起病時(shí),胰島β細(xì)胞幾乎完全喪失,此即為暴發(fā)起病伴胰酶增高的特發(fā)性1型糖尿病的病理改變;第三種表現(xiàn)為既無(wú)胰島炎,也無(wú)胰腺外分泌腺的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),起病情況與1Ａ型糖尿病相同,但無(wú)自身免疫的證據(jù),此為非暴發(fā)型特發(fā)性1型糖尿病的病理改變第十六頁(yè)，共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)第一種:表現(xiàn)為肥胖、急性起病、發(fā)病時(shí)呈典型1型糖尿病的特征。但隨病程進(jìn)展,無(wú)需胰島素治療,而表現(xiàn)出2型糖尿病的某些特征。大多數(shù)ＡＤＭ在起病時(shí),發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒時(shí)沒(méi)有明顯的誘因;第二種;起病時(shí),其臨床表現(xiàn)與典型1Ａ型并無(wú)不同,但缺乏自身免疫證據(jù)。此類特發(fā)性1型糖尿病與ＡＤＭ不同的是,他們大多無(wú)肥胖,盡管他們的血糖可能較容易控制,所需胰島素量可能較1Ａ型糖尿病少,但他們?nèi)孕枰葝u素治療。第十七頁(yè)，共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)第三種;為暴發(fā)起病的特發(fā)性1型糖尿病。表現(xiàn)為:(1)成人起病,年齡25～57歲;(2)發(fā)病急,高血糖癥狀出現(xiàn)數(shù)天(平均4天)就發(fā)生酮癥酸中毒,治療所需胰島素劑量較大;(3)血糖高,糖化血紅蛋白(ＨｂＡ1ｃ)略高于正?；蛘?反映高血糖發(fā)生時(shí)間短;(4)血清淀粉酶、彈性蛋白酶Ⅰ水平高;(5)尿中Ｃ肽水平極低。第十八頁(yè)，共39頁(yè)。診斷發(fā)病急，多在4天左右出現(xiàn)高血糖或DKA;HbA1c水平相對(duì)較低<8%（與高血糖不成比例），血及尿C肽水平降低；血中各種胰導(dǎo)自身抗體均陰性;血胰淀粉酶及彈性蛋白酶－1水平升高;多數(shù)為肥胖者;發(fā)病初期用胰島素治療數(shù)月或1年后，可減量或停用.第十九頁(yè)，共39頁(yè)。治療發(fā)病初期呈DKA或高血糖時(shí)用胰島素治療，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行飲食控制盡早使體重下降;病情好轉(zhuǎn)后胰島素用量可漸減以致停用并加強(qiáng)體育鍛煉;病情穩(wěn)定后可通過(guò)控制飲食及加強(qiáng)鍛煉來(lái)控制血糖，必要時(shí)加用降糖藥;遠(yuǎn)期療效以胰島素為佳.第二十頁(yè)，共39頁(yè)。四、青少年發(fā)病的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。青少年發(fā)病的成年發(fā)病型糖尿病（MODY）年青的成年發(fā)病型糖尿病,縮寫為MODY(maturity-onsetdiabetesoftheyoung)。1975年由Fajans和tattersall依據(jù)1950年以來(lái)系列報(bào)道分析,將此型具有發(fā)病年齡早、以常染色體顯性遺傳為共同特點(diǎn)的2型糖尿病人命名為MODY。第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。青少年發(fā)病的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）1985年WHO的分類屬2型糖尿病的一種亞型，近來(lái)隨著分子遺傳學(xué)的進(jìn)展以及對(duì)糖尿病病因和發(fā)病機(jī)理的深入研究,1997年ADA和1999年WHO糖尿病專家報(bào)告,對(duì)臨床高血糖疾病提出了新的病因?qū)W分型,將其歸類為特殊型,屬單基因突變的胰島β細(xì)胞功能遺傳缺陷所致糖尿病。第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。MODY的特點(diǎn)病人有2型糖尿病的臨床表現(xiàn)，但發(fā)病年齡早，一般在25歲以前；呈常染色體顯性遺傳。90年代以來(lái)，已證實(shí)MODY為單基因遺傳突變糖尿病，WHO新分型將其歸為特殊型糖尿病中的B細(xì)胞功能缺陷糖尿病之一。第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。MODY的臨床表現(xiàn)GAD或IA2抗體陰性；有家族史：三代以上發(fā)病史，符合常染色體顯性遺傳規(guī)律青年或青少年發(fā)病，發(fā)病年齡小于25歲不伴有肥胖；輕度的高血糖；無(wú)胰島素抵抗；無(wú)甘油三酯升高；第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。MODY的臨床表現(xiàn)無(wú)高血壓；無(wú)糖尿病腎?。粺o(wú)酮癥傾向，至少（5年）2年內(nèi)不需要胰島素治療（非胰島素依賴）；以上不一定出現(xiàn)于所有MODY患者，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，最后的確診有賴于分子遺傳。第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。MODY的分型MODY1:第20號(hào)染色體長(zhǎng)臂HNF-4a基因突變，表現(xiàn)為B細(xì)胞對(duì)糖刺激反應(yīng)的障礙。與MODY2和MODY3相比，MODY1發(fā)病率很低?；颊叩陌Y狀隱匿期可達(dá)30-40年，胰島素分泌呈進(jìn)行性減少，每年降低1-4%。MODY2:第7號(hào)染色體短臂上葡萄糖激酶(GCK)基因突變，此亞型最多見，占整個(gè)MODY型中的50%，引起胰島分泌減低。漢族人中，MODY2基因突變僅占MODY家系的1%左右。MODY2患者的血糖水平平均比正常人高，而比典型的2型糖尿病患者低。第二十七頁(yè)，共39頁(yè)。MODY的分型MODY3:第12號(hào)染色體短臂肝細(xì)胞核因子HNF-1a基因突變，除b細(xì)胞發(fā)育障礙還兼有腎小管腎糖閾減低。多不肥胖，且無(wú)胰島素抵抗；較易出現(xiàn)微血管并發(fā)癥。MODY4:與胰島素啟動(dòng)子-1基因突變有關(guān)，表現(xiàn)為胰島素基因表達(dá)障礙。非常少見，事實(shí)上對(duì)于MODY4的認(rèn)識(shí)僅僅來(lái)源于一個(gè)家系，在這個(gè)家系中，先證者是一個(gè)嬰兒，出生后就出現(xiàn)持續(xù)的高血糖及由于先天性胰腺發(fā)育不良而導(dǎo)致的胰外分泌不足。第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。MODY的分型MODY5:染色體17cen-q，HNF-1b(肝細(xì)胞核因子-1b)突變。同時(shí)伴多囊腎和腎功能障礙；另一個(gè)家系中發(fā)現(xiàn)患者可能有內(nèi)生殖器異常（陰道及子宮發(fā)育不良）；青年性高尿酸血癥腎?。辉鲋承砸暰W(wǎng)膜病變。MODY6:染色體2q32，NeuraD1基因突變。到目前為止僅發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)因NeuraD1基因突變而引起的MODY家系。第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。MODY的分型MODY-X:目前將所有符合MODY診斷標(biāo)準(zhǔn)但與現(xiàn)有的MODY基因均不連鎖的家系歸為MODY-X。在中國(guó)人中，大部分MODY家系均可歸到MODY-X。第三十頁(yè)，共39頁(yè)。MODY的治療大部分MODY患者通過(guò)治療后容易獲得理想控制（HbA1c≤7%），一些患者僅通過(guò)飲食控制及運(yùn)動(dòng)即可獲得滿意療效，另一些患者則需要用磺脲類藥物甚至胰島素控制，不要同類型的MODY由于其病理機(jī)制不同及疾病過(guò)程不同，其治療方案也有所不同。第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。五、線粒體基因突變糖尿病第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。線粒體基因突變糖尿病線粒體司細(xì)胞生物氧化職能，包括丙酮酸氧化、三羧酸循環(huán)，尤其是通過(guò)電子傳遞鏈及氧化磷酸化系統(tǒng)，即所謂呼吸鏈，以ATP的形式產(chǎn)能。在諸線粒體基因中，tRNA基因是致糖尿病突變熱點(diǎn)。在世界各人種中較普遍見到的是在tRNA基因高保守區(qū)二氫尿嘧啶環(huán)上的A3243G突變。第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。線粒體基因突變糖尿病線粒體遺傳的特征：母系遺傳、細(xì)胞在有絲分裂時(shí)線粒體被隨機(jī)的分配到子細(xì)胞內(nèi)，由此形成細(xì)胞的雜胞質(zhì)性。精子的線粒體集中于尾部合子中，大部分胞質(zhì)微細(xì)胞器包括線粒體來(lái)自卵細(xì)胞，因此線粒體DNA呈母系遺傳，亦即子代絕大多數(shù)線粒體是來(lái)自母方而非父方。第三十四頁(yè)，共39頁(yè)。線粒體基因突變糖尿病的診斷1.在家系內(nèi)糖尿病的遺傳符合母系遺傳。此系線粒體基因突變病的特殊遺傳方式，即家系內(nèi)女性基因突變者的子女均可能傳的次突變基因而得病，而男性基因突變者的不可能得病；

2.起病早。40歲以前起病多見，10-80歲者也可見。家系內(nèi)下代發(fā)病有提早傾向；起病時(shí)煩渴、多尿及體重減少等癥狀較多見；

3.體重指數(shù)低的2型糖尿病患者。肥胖者少見，有時(shí)反見消瘦；4.病程中胰島B細(xì)胞分泌功能明顯進(jìn)行性減低。葡萄糖感知胰島素分泌功能減退，并隨病初延長(zhǎng)而日益明顯。第三十五頁(yè)，共39頁(yè)。線粒體基因突變糖尿病的診斷5.胰島細(xì)胞自身抗體：通常陰性；6.伴神經(jīng)性耳聾。呈高頻（＞5kHz）聽力障礙，累及耳蝸。多數(shù)的糖尿病患者存在，但程度不等，輕至不被注意或覺(jué)察。聽力障礙與糖尿病發(fā)病時(shí)間不一，可前可后，甚或晚于糖尿病數(shù)十年；7.其他系統(tǒng)表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌保險(xiǎn)及心肌病、視網(wǎng)膜色素變性、視神經(jīng)萎縮、眼外肌麻痹、及乳酸酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表現(xiàn)者。