宮頸病變的診斷及治療即墨

宮頸病變的范疇宮頸病變（CervicalLesions）是一個(gè)尚未限定的，比較泛化的概念。指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等?，F(xiàn)主要介紹最常見的宮頸炎癥和宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）

現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期二宮頸管-柱狀上皮來源于苗勒氏管

宮頸陰道部源于泌尿生殖竇鱗狀上皮宮頸現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期二宮頸炎癥

急性宮頸炎慢性宮頸炎現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期二宮頸炎癥－病因?qū)m頸炎主要指宮頸陰道部和宮頸管黏膜受各種病原體感染而導(dǎo)致的一系列病理改變急性宮頸炎多表現(xiàn)為頸管黏膜炎，由淋病奈瑟菌和沙眼衣原體感染所致，部分由陰道內(nèi)源性病原體所致慢性宮頸炎常由急性者未及時(shí)治療或治療不徹底轉(zhuǎn)變而來，也有無急性炎癥病史直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎者現(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期二宮頸炎癥－表現(xiàn)急性：陰道分泌物增多（膿）、腰酸及下腹墜痛、尿頻、尿痛等。查體宮頸紅腫，頸管黏膜充血、水腫，有膿性分泌物自宮頸外口流出血管充血（紅腫熱痛）慢性宮頸炎

宮頸息肉：可有出血

宮頸肥大：無癥狀

宮頸腺囊腫：無癥狀

宮頸糜爛：單純“宮頸糜爛”是宮頸外口處宮頸陰道部被柱狀上皮覆蓋，而非炎癥

但是柱狀上皮抵抗力低而易病原體侵入－炎癥（出血、分泌物增多）臨床上因癥狀就醫(yī)的多為此類型現(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期二慢性宮頸炎現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期二急性宮頸炎－診斷有典型的臨床表現(xiàn)涂片（宮頸管）鏡檢：每油鏡視野有10個(gè)以上或高倍視野有30個(gè)以上的中性多核粒細(xì)胞。革蘭染色、分泌物培養(yǎng)、PCR及ELISA等方法明確病原體淋球菌、衣原體現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期二慢性宮頸炎的診斷通過婦科檢查和病理學(xué)檢查（淋巴細(xì)胞）可以確診須與宮頸上皮內(nèi)瘤變（宮頸糜爛）、早期宮頸癌以及宮頸結(jié)核等相鑒別現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期二宮頸炎的治療急性宮頸炎以全身治療為主，針對病原體選用抗生素

三代頭孢，喹諾酮，大觀霉素（淋球菌）紅霉素（衣原體）硝唑淋病可以單次給藥，一般5－7天現(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期二1、宮頸息肉手術(shù)摘除病理檢查2、腺體囊腫無需處理3、宮頸肥大無需處理4、宮頸糜爛無癥狀查體發(fā)現(xiàn)可以不治療，但容易合并感染，分泌物增多，以局部治療為主慢性宮頸炎應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行不同處理現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期二適用癥:面積小、病變淺者（Ⅰ度單純糜爛）、>Ⅱ效差藥物：1－2個(gè)月經(jīng)周期（1）腐蝕性/化學(xué)凝固性藥物：少用（2）復(fù)合藥物：去腐生肌①康婦特拴（莪術(shù)、環(huán)丙沙星）②治糜靈拴；愛寶療栓③干擾素拴（奧平/奧衛(wèi)特栓，抗病毒）急性期聯(lián)合使用抗生素宮頸糜爛-局部藥物治療現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期二

方法:激光/微波/紅外線/冷凍/射頻/電燙/熨

原理：破壞糜爛面的單層柱狀上層，待其壞死脫落，為復(fù)合鱗狀上皮修復(fù)覆蓋→愈合，3-4周注意事項(xiàng)：①宮頸細(xì)胞學(xué)檢查?。、谠陆?jīng)干凈3-7天施行③急性期為禁忌④未生育者不易物理治療，以免造成頸口狹窄→不孕、產(chǎn)時(shí)裂傷宮頸糜爛-物理治療現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期二宮頸上皮內(nèi)瘤變概念病因及高危因素臨床表現(xiàn)篩查與診斷

細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、宮頸活檢、HPV檢查、肉眼醋酸及碘試驗(yàn)檢查治療

現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期二概念

CINI:輕度不典型增生CINII：中度不典型增生CINIII：重度不典型增生、原位癌

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）：

是宮頸癌的癌前病變。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)逐漸的過程。在發(fā)展到宮頸癌之前一般都有宮頸上皮異常增殖的過程，在病理學(xué)上稱為非典型增生。

根據(jù)非典型增生細(xì)胞在上皮內(nèi)所占的范圍和病變程度現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期二CIN2,3CIN1現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期二CIN的轉(zhuǎn)歸CIN具有不同的轉(zhuǎn)歸，它可以自然消退，亦可發(fā)展為子宮頸癌，后者一般需要5－10年的時(shí)間?，F(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期二CIN的病因及高危因素現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期二現(xiàn)已確定高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染是引起CIN及宮頸癌的病因，主要是16，18型沒有HPV感染就可以不罹患宮頸癌，但有HPV不一定有宮頸癌人是HPV的唯一宿主70％為性接觸傳染HPV感染通常是沒有癥狀的HPV有嚴(yán)格嗜上皮特性，僅能在完全分化的鱗狀上皮中復(fù)制預(yù)防HPV感染就可以預(yù)防宮頸癌已有HPV疫苗病因現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期二（1）多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴；（2）首次性交年齡越小，HPV感染率越高，因上皮發(fā)育不成熟。（3）性伴有宮頸癌性伴；（4）曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染；（5）HIV感染者；（6）患有其他STD者；（7）正在接受免疫抑制劑治療者；（8）吸煙、毒癮者；（9）有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者；（10）低社會經(jīng)濟(jì)階層。感染HPV的高危因素現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期二CIN－－臨床表現(xiàn)CIN和早期宮頸癌多數(shù)沒有任何癥狀隨疾病進(jìn)展部分患者可出現(xiàn)異常陰道流血白帶增多也是宮頸病變常見癥狀，陰道分泌物稀薄似水樣或米泔水樣，有腥味或臭味非特異性現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期二CIN的篩查與診斷現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期二現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期二宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期二性生活史3年以上的女性應(yīng)行子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查推薦采用液基細(xì)胞學(xué)方法（如TCT），亦可采用傳統(tǒng)的巴氏涂片。無論何種方法均宜采用TBS報(bào)告系統(tǒng)。取材部位應(yīng)選擇轉(zhuǎn)化區(qū)?，F(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期二現(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期二宮頸脫落細(xì)胞學(xué)的診斷描述方法TBS一、無癌或癌前病變（陰性）正常范圍內(nèi)；良性細(xì)胞學(xué)改變

感染現(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期二二、上皮細(xì)胞不正常

1鱗狀上皮細(xì)胞不正常（1）不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）不典型鱗狀細(xì)胞，意義不明（ASC-US）不典型鱗狀細(xì)胞，不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）（2）鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)病變低度鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)病變（LSIL）：包含HPV感染和CIN1高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）：包含CIN2CIN3（3）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期二2．腺細(xì)胞不正常不典型腺細(xì)胞(AGC)（包括不典型頸管細(xì)胞，不典型宮內(nèi)膜細(xì)胞）不典型腺細(xì)胞傾向瘤變(favorneoplasia)頸管原位腺癌腺癌細(xì)胞（頸管腺癌、子宮內(nèi)膜腺癌，其它）?，F(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期二異常宮頸脫落細(xì)胞學(xué)的處理ASC-H（不典型鱗狀細(xì)胞，不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變）、LSIL、HSIL應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查腺細(xì)胞不正常者應(yīng)行陰道鏡檢查及ECC，必要時(shí)行診斷性刮宮ASCUS1可每4－6個(gè)月重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查2也可直接接受陰道鏡檢查3進(jìn)行高危HPV檢測，進(jìn)行分流處理現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期二現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期二CIN的篩查與診斷－陰道鏡陰道鏡是一種特殊的放大鏡。將組織放大10-40倍，觀察組織的表面顏色及色調(diào)、表面構(gòu)型、邊界、終末血管網(wǎng)。發(fā)現(xiàn)異常病變，評價(jià)病變的性質(zhì)及發(fā)展程度。光學(xué)陰道鏡、電子陰道鏡基層可用肉眼醋白試驗(yàn)和肉眼碘試驗(yàn)替代現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期二現(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期二陰道鏡檢查的適應(yīng)癥宮頸涂片細(xì)胞學(xué)異常細(xì)胞學(xué)未提示異常但宮頸肉眼觀或觸診異常臨床異常癥狀（觸血、排液等）會診、隨訪、追蹤治療效果外陰、陰道疾患現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期二陰道鏡檢查技術(shù)醋酸試驗(yàn)：原理：細(xì)胞內(nèi)蛋白在醋酸作用下凝固，變得不透明所致，CIN者核蛋白含量多－白色上皮。正常鱗狀上皮加醋酸后無變化柱狀上皮加醋酸后腫脹（葡萄狀上皮）CIN上皮加醋酸后腫脹，血管收縮，上皮變白，上皮的非典性越重白色越凝重癌組織的終末血管加醋酸后不收縮?，F(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期二醋酸試驗(yàn)-鱗柱、CIN及轉(zhuǎn)化區(qū)現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)化區(qū)青春期前青春期生育期絕經(jīng)后子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)是指子宮頸柱狀上皮被新生的鱗狀上皮取代的區(qū)域。宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮在宮頸外口交接，稱為原始鱗柱交界部，其受體內(nèi)雌激素水平變化而上下移位，形成生理性鱗柱交界部，此間移行的區(qū)域稱為轉(zhuǎn)化區(qū)/移行帶區(qū)。通過鱗狀上皮化生或鱗狀上皮化取代現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期二碘試驗(yàn)：成熟的鱗狀上皮細(xì)胞所含糖原與碘結(jié)合后出現(xiàn)深棕色稱碘試驗(yàn)陽性。柱狀上皮、未成熟的化生上皮、棘上皮、角化上皮及非典型上皮不含糖原均為碘陰性?，F(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期二國際陰道鏡名詞和分類

正常陰道鏡圖象(醋酸試驗(yàn)）原始鱗狀上皮：光滑粉紅色細(xì)網(wǎng)狀血管柱狀上皮：不規(guī)則乳頭狀葡萄串正常轉(zhuǎn)化區(qū)：原始鱗狀上皮和柱狀上皮之間、不同程度的化生上皮、異位島、腺開口、納囊現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期二：扁平或微小乳頭，或微小腦回狀、局灶性點(diǎn)狀血管：局灶性毛細(xì)血管逗點(diǎn)狀，分粗點(diǎn)狀和細(xì)點(diǎn)狀鑲嵌：局灶性，分粗鑲嵌和細(xì)鑲嵌白斑：局灶性隆起的白色區(qū)域，在涂醋酸前即存在不正常陰道鏡圖象醋酸白色上皮現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期二不正常陰道鏡圖象異型血管：不規(guī)則、發(fā)卡狀、螺旋狀、急轉(zhuǎn)彎

真性糜爛：上皮缺損基質(zhì)暴露

白環(huán)及白色腺體；腺開口周圍或整個(gè)腺體變白

浸潤癌：腦回狀、豬油狀、灰白、脫皮、芥末黃碘陰性區(qū)：碘不著色現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期二LSIL的陰道鏡表現(xiàn)邊界：不規(guī)則，地圖樣，羽毛或絮狀，衛(wèi)星狀或移行帶外側(cè)顏色：雪白、薄而半透明，醋白消失迅速血管：鑲嵌或點(diǎn)狀血管細(xì)小，血管間距小碘試驗(yàn)：棕色或褐色，或芥末黃，或龜殼樣現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期二HSIL的陰道鏡表現(xiàn)邊界；規(guī)則，可有凸起、卷曲或脫皮樣邊緣顏色：稠密巫白、污濁、牡蠣色，醋白反應(yīng)持久血管：多數(shù)缺失；鑲嵌或點(diǎn)狀血管粗大，間距寬碘試驗(yàn)：碘陰性或芥末黃現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期二CIN2,3現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期二浸潤癌：腦回狀、豬油狀、灰白、脫皮、芥末黃現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期二宮頸活檢建議在陰道鏡下進(jìn)行：醋酸和碘試驗(yàn)，選擇病變最重的部位取材。若病變明顯，可直接活檢。病變是多象限的，主張做多點(diǎn)活檢。活檢應(yīng)包括病變及周旁組織，以資判別界限；鉗取的組織亦應(yīng)有一定的深度，包括上皮及足夠間質(zhì)。LEEP活檢：可以即診即治現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期二頸管診刮用于評估宮頸管內(nèi)看不到的區(qū)域，以明確其有無病變或癌瘤是否累及頸管。指征：對細(xì)胞學(xué)異常；臨床可疑而陰道鏡檢查陰性或不滿意；鏡下活檢陰性、細(xì)胞學(xué)檢查為AGC或懷疑腺癌；或絕經(jīng)后女性，應(yīng)行ECC。頸管診刮應(yīng)注意掌握深度，以免將宮腔內(nèi)容帶出；亦應(yīng)避免刮及宮頸外口組織造成假性結(jié)果。現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期二宮頸錐切方法：傳統(tǒng)的冷刀、LEEP診斷性錐切：對細(xì)胞學(xué)多次陽性，但陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性細(xì)胞學(xué)腺上皮異常而ECC陰性者者，治療性錐切：CIN2、CIN3現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期二適合于基層的宮頸癌肉眼篩查技術(shù)

宮頸肉眼醋白試驗(yàn)（VIA）

3％－5％醋酸宮頸肉眼碘試驗(yàn)（VILI）盧戈氏碘液

盧戈氏碘液配置將10克碘化鉀溶于100ml水碘化鉀完全融解后，再加入5克碘過濾后可在密封的瓶中貯存1個(gè)月現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期二VIA－操作步驟

檢查前不宜有性生活、外用藥、不消毒用溫水潤滑窺具小心并緩慢的置入窺具，勿刮傷宮頸，調(diào)整窺具使宮頸完全暴露調(diào)整合適光線觀察有無感染征象觀察有無宮頸炎或陰道炎用干棉球擦去宮頸的分泌物、血液或粘液

現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期二宮頸主要觀察內(nèi)容辨認(rèn)宮頸前、后唇，紅色顆粒狀的柱狀上皮，粉紅色的鱗狀上皮，淺粉色的轉(zhuǎn)化區(qū)觀察有無外翻/移位、納氏囊腫、息肉、愈合的裂傷、白斑、濕疣、感染或炎癥（宮頸炎）潰瘍，有無出血及觸血用浸有3%－5%（推薦5%）醋酸的棉球涂抹宮頸等待一分鐘讓醋酸被吸收，仔細(xì)檢查轉(zhuǎn)化區(qū)處有無致密固定的醋白區(qū)現(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期二注意：①病變的范圍，是否伸入到宮頸管，是否延伸到陰道穹??？②白色的致密度(強(qiáng)度)，病變是亮白、云霧樣、蒼白或灰白色；病變顏色是否一致；病變區(qū)顏色強(qiáng)度是否均勻；病變內(nèi)有無糜爛區(qū)。③病變的邊界：邊界清楚還是模糊或彌漫；邊界隆起或平坦；邊界是否規(guī)則或不規(guī)則。④病變的部位：遠(yuǎn)離SCJ還是與SCJ相鄰；占據(jù)TZ的全部或者一部分?，F(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期二VIA－陰性未見醋白病變；薄白色的病變，輕微的斑片或無明確邊界的可疑病變；宮頸口息肉有醋白改變；納氏囊腫有醋白改變；鱗柱交界處輕微的線條狀醋白；遠(yuǎn)離TZ的醋白及條紋樣醋白；宮頸管內(nèi)點(diǎn)狀醋白，是由于葡萄樣的柱狀上皮被醋酸染色?，F(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期二VIA－陽性轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)醋白區(qū)銳利、清晰、邊界清楚、致密，暗灰色或牡蠣白接近SCJ的濕疣和白斑在醋酸作用下更加變白可疑浸潤癌，即臨床可見潰瘍-結(jié)節(jié)型腫物，接觸后滲血和/或出血?，F(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期二宮頸肉眼碘試驗(yàn)（VILI）－原理成熟鱗狀上皮組織含有糖原，碘和糖原有親和性。將碘涂抹到宮頸后，它能被含糖原的上皮吸收，故碘液涂抹后，正常宮頸上皮呈棕褐色或黑色。柱狀上皮不含糖原，由于薄層碘液覆蓋，柱狀上皮外觀呈輕微褪色新形成的化生上皮不含或僅含少量糖原，斑片狀、模糊、無色或部分棕色CIN細(xì)胞或癌細(xì)胞幾乎不含糖原，呈芥末黃或桔黃色。宮頸炎：不染色和無色現(xiàn)在是54頁\一共有62頁\編輯于星期二VILI－檢查步驟

用棉簽或棉球蘸碘液，均勻涂抹在宮頸表面，然后觀察宮頸碘不著色區(qū)（黃白色），尤其在TZ中靠近SCJ處。

一般先用稀釋的醋酸溶液顯示宮頸及醋白區(qū)；再作碘試驗(yàn)，結(jié)合判定結(jié)果現(xiàn)在是55頁\一共有62頁\編輯于星期二與VIA綜合判斷正常宮頸：VILI陰性正常宮頸的鱗狀上皮呈棕褐色或黑色柱狀