危重病人識別詳解演示文稿

危重病人識別詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期一（優(yōu)選）危重病人識別現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期一主要內(nèi)容1、危重病護理觀念和目標2、快速早期識別危重病人？3、如何評估？現(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期一危重病護理觀念和目標觀念目標現(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期一患者病情惡化的早期干預證明患者病情惡化的指標新的收縮壓的改變——升高或降低＞20mmHg新的心率改變——＜45次／min或＞125次／min心電監(jiān)護上的ECG節(jié)律改變呼吸頻率＜10次／min或＞30次／min患者開始主訴胸痛或呼吸困難患者精神狀態(tài)發(fā)生改變新的病情危重的實驗室指標現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期一善于觀察病人的病情輕重善于觀察病人的病情真?zhèn)紊朴谟^察病人及家屬的要求善于觀察病人及家屬對醫(yī)生護士的理解程度善于觀察病人家屬對病人的態(tài)度善于觀察病人家屬之間的合作關(guān)系ICU護士必須具備的能力

做到“五勤”——勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期一優(yōu)質(zhì)的危重病護理預防緊急情況的出現(xiàn)阻止部分緊急情況的發(fā)生避免潛在的威脅生命的事件發(fā)生現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期一主要內(nèi)容1、危重病護理觀念和目標2、快速早期識別危重病人？3、如何評估？現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期一突然的病情變化

您遇到過嗎？

突然變化還是突然發(fā)現(xiàn)？現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期一

發(fā)現(xiàn)搶救及時護理得當---病人可能轉(zhuǎn)危為安反之---可發(fā)生生命危險

因此危重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作，是爭分奪秒的戰(zhàn)斗！

為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了依據(jù)早期識別的重要性現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期一

危重病情正確的識別與判斷是臨床護理首要工作

護士應在病人病情變化的第一瞬間識別判斷輕、中危程度

對危重病人早識別、早重視，早搶救，早告知提高搶救存活率，同時減少醫(yī)療糾紛

國外文獻報道85%的危重病人是由護士發(fā)現(xiàn)，并進行呼叫，及時挽救生命正確識別危重病人的重要性現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期一正確識別危重病人

大多數(shù)危重病，經(jīng)初始觀察就可確定，如昏迷、休克

另一類病人，貌似“輕癥”，最后死亡，稱為“潛在的危重病”，對此，應加深認識識別危重癥—

臨床表現(xiàn)＋評分現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期一致命—七大生命指征

呼吸：急促>40次/分；不能說話

血壓：低血壓

體溫：不升（<35℃）或超高熱（>40.5℃）

意識：昏迷、譫妄、抽搐

心率：<40次/分或>140次/分

尿量：<0.5ml/kg/h

SatO2:<90%,FiO2>35%時

現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期一判斷危重病的指征

意識障礙及精神癥狀

呼吸異常

休克

抽搐

腹脹

腦干征兆—眩暈

血液病危象

煩躁不安與呻吟不息

序貫性臟器功能衰竭

其他：生化檢查┅現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期一意識障礙

診斷學:嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷

國外:意識水平下降、意識混亂

意識水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷意識混亂（confusion）：此類病人意識不清，煩躁不安，所謂“鬧（煩躁）”的病人現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期一意識障礙

有時“煩躁”可以是嚴重疾病的唯一表現(xiàn)

原因是皮層功能紊亂，多數(shù)是全身性疾病所致現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期一

病因

大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高

頸部：甲狀腺↑↓，垂體↓、腎上腺↓

胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰

腹部：肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病

全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì)紊亂，藥物或戒斷、酒精或戒斷任何病人出現(xiàn)意識障礙，提示病情危重現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期一呼吸——敏感的生命指征

由于成人在靜息狀態(tài)下，每天約有10000L氣體進出呼吸道，肺具有廣泛的呼吸面積，成人總呼吸面積100m2，有大量毛細血管，有大量血管內(nèi)皮細胞，各種炎癥介質(zhì)作用于內(nèi)皮細胞，首先引起呼吸的改變，所以呼吸是最敏感的生命指征

肺是全身最大的靜脈濾器

2/3危重病人有呼吸異?，F(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期一呼吸異常

呼吸困難

呼吸窘迫

呼吸急促

呼吸節(jié)律異常是危重病評估的最重要的獨立指標，反映肺、全身及代謝異常，應予充分關(guān)注現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期一呼吸異常

極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）

危重表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征

極危疾病嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期一呼吸異常

最敏感—全身性炎癥反應綜合癥(SIRS)

最緊急—窒息、張力性氣胸

最常見—端坐呼吸

最復雜—ARDS

最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病

其他--PH現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期一脈搏氧飽和度的臨床意義

脈搏氧飽和度檢測是一項簡便、有效的監(jiān)護方法，但應明白其臨床意義，應熟悉氧飽和度與氧分壓的關(guān)系血氧分壓血氧飽和度接近6090%<5080%<4070%極低氧飽和度（<70%）—瀕死現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期一氧合指數(shù)

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

急性肺損傷＜300mmHg

ARDS＜150mmHg

在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上(COPD除外）現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期一休克

是常見危重急癥，應隨時注意識別

表現(xiàn)：四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高

發(fā)現(xiàn)愈早，預后愈好

強調(diào)病因診斷和治療，絕不應局限于提高血壓，只盲目用縮血管藥升血壓，會導致可悲的結(jié)局現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期一抽搐

抽搐=危重癥狀

不能控制者幾乎均死亡

絕大多數(shù)病因危重，例外：如低鈣血癥、癔病等

青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期一

抽搐病因

顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性

心臟：阿斯、心律失常

代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯堿中毒、低血糖、高滲性

全身：尿毒癥、肝病、妊高癥

其他：高熱驚厥、中暑、破傷風、狂犬病現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期一腹脹

—不令人注意的癥狀

“氣脹”：為胃腸功能衰竭，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分

“水脹”：是腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，宮外孕，腹膜炎

胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期一腦干征兆—眩暈

眩暈是常見急癥

預后好：椎基底動脈供血不足

致命的：椎基底動脈閉塞，即腦干或小腦梗塞，可引起呼吸驟停

伴隨癥狀：交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復視、外展神經(jīng)麻痹）球麻痹癥狀，如咳痰不暢、飲水發(fā)嗆等現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期一血液病危象

HB<30g/L：易引起急性左心衰竭

WBC<1.0×109/L：易發(fā)生敗血癥

WBC>100.0×109/L：見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血

PLT<10.0×109/L：易發(fā)生嚴重出血，特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結(jié)膜出血，病情更為嚴重，易發(fā)生腦出血現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期一煩躁不安—confusion

尿潴留

缺氧

休克→

心力衰竭

顱內(nèi)壓增高

瀕死前征兆

全面檢查，查明原因

生命體征、血氣、SpO2

可用適量鎮(zhèn)靜劑(不可盲目使用）現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期一序貫性臟器功能衰竭

常見高齡（>80歲）病人，初來診時病情并不嚴重，但逐步進展，最后死亡

例：入院時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰

高度重視高齡患者現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期一最基本的五項急救首要措施

--適用于任何急危重癥：（1）體位—仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道—保持呼吸道暢通（3）有效吸氧—鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路—應通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡—酌情靜脈輸液（多選平衡液）現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期一主要內(nèi)容1、危重病護理觀念和目標2、快速早期識別危重病人？3、如何評估？現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期一例：呼吸機觀察1、呼吸機的運轉(zhuǎn)方面

電源

穩(wěn)壓器

氣源

管道是否發(fā)生折疊或扭曲，

濕化器是否已經(jīng)啟動，運轉(zhuǎn)是否正常

氣管插管氣囊的壓力、插管深度，有無意外脫管風險現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期一例：呼吸機觀察2、呼吸機報警系統(tǒng)監(jiān)測

當呼吸機出現(xiàn)報警時，應及時發(fā)現(xiàn)并處理，如果不能立即排除故障，而病人情況不妙時，首先應分離呼吸機，當病人無自主呼吸時，果斷用簡易人工呼吸器輔助通氣現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期一例：呼吸機觀察3、觀察通氣量

影響通氣量的原因有氣囊漏氣、各管道銜接不緊、氣源不足，以及病人煩躁、嗆咳、輔助呼吸時自主呼吸緩慢而微弱、人機對抗等現(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期一例：呼吸機觀察4、觀察氣道壓力

呼吸機經(jīng)常發(fā)生氣道壓力高的報警，你能準確分析原因嗎？

常見的原因包括：痰多粘稠、嗆咳（尤其是送氣管內(nèi)水倒流至呼吸道時容易發(fā)生）、氣管痙攣、氣道異物堵塞或套囊堵塞氣管等，設置氣道壓力報警上限值過低現(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期一例：呼吸機觀察5、氧濃度的監(jiān)測

通常吸入氧濃度（FiO2）在40%便可，這是安全的

如果患者持續(xù)低氧血癥，F(xiàn)iO2可升至60%，但不宜超過2-3天，否則可能發(fā)生肺不張、肺損傷等不利影響

改善低氧血癥的方法還包括使用PEEP，而不是一味地升高FiO2。

但也有研究表明：在1個大氣壓條件下，F(xiàn)iO2<60%是無害的，長時間吸入高于60%的氧濃度可能產(chǎn)生氧中毒，如果吸純氧，不應超過24h現(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期一例：呼吸機觀察6、氣囊壓力監(jiān)測

氣囊壓力25~30mmHg，防止