顯微血管減壓術(shù)圍手術(shù)期電生理評(píng)估中國(guó)專家共識(shí)

顯微血管減壓術(shù)圍手術(shù)期電生理評(píng)估中國(guó)專家共識(shí)第1頁(yè)/共47頁(yè)摘要隨著顯微血管減壓術(shù)(MVD)在我國(guó)的廣泛開(kāi)展,圍手術(shù)期神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)也不斷發(fā)展。為進(jìn)一步提高我國(guó)MVD圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)的規(guī)范性,特發(fā)布本專家共識(shí)。本共識(shí)從適應(yīng)證、刺激和記錄方法、術(shù)中評(píng)估和預(yù)警、影響因素及臨床應(yīng)用推薦5個(gè)方面提出了建議,并對(duì)MVD術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)方案的選擇及記錄要求提出了推薦性意見(jiàn),供正在開(kāi)展或準(zhǔn)備開(kāi)展術(shù)中監(jiān)測(cè)的醫(yī)師參考。第2頁(yè)/共47頁(yè)一、概述

顯微血管減壓術(shù)(microvasculardecompression,MVD)實(shí)施過(guò)程中,顱神經(jīng)存在損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)(intraoperativeneuromonitoring)又稱術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(intraoperativeneurophysiologicalmonitoring)能夠在麻醉狀態(tài)下,根據(jù)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)傳導(dǎo)系統(tǒng)電生理信號(hào)的改變、腦皮質(zhì)生物電的變化及腦部血液灌注的情況,客觀有效地評(píng)估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。在手術(shù)過(guò)程中早期監(jiān)測(cè)到可逆的神經(jīng)功能紊亂,根據(jù)預(yù)警信息及時(shí)采取有效措施,可防止永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生。此外,神經(jīng)電生理技術(shù)也越來(lái)越多地運(yùn)用于神經(jīng)系統(tǒng)損傷的術(shù)前診斷支持、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后療效評(píng)估。在MVD術(shù)中,神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)有助于提高手術(shù)治療的有效率和安全性。目前MVD圍手術(shù)期常用的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)包括腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(brainstemacousticevokedpotential,BAEP)、腦干三叉誘發(fā)電位(brainstemtrigeminalevokedpotential,BTEP)、軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(somatosensoryevokedpotential,SSEP)、肌電圖、異常肌反應(yīng)(abnormalmuscleresponse,AMR)、Z?L反應(yīng)(Z?Lresponse,ZLR)等。第3頁(yè)/共47頁(yè)二、BAEP

聽(tīng)力減退是MVD的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1?3]。其原因包括機(jī)械損傷(壓迫、撕裂、剪切、牽拉)、缺血性損傷(內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙攣[4])及熱損傷(電凝熱灼傷[5?6])。術(shù)中BAEP可以為手術(shù)團(tuán)隊(duì)提供早期預(yù)警,及時(shí)提醒術(shù)者調(diào)整操作使神經(jīng)組織恢復(fù)功能并避免進(jìn)一步損傷[7]。BAEP頭皮記錄電極根據(jù)腦電圖國(guó)際10?20系統(tǒng)進(jìn)行放置,通常以頭頂電極(Cz)為陽(yáng)極,耳垂或耳屏前(Ai、Ac)為陰極。通常可以記錄到5~7個(gè)波峰向上的波形,用羅馬數(shù)字進(jìn)行標(biāo)記[8]。由于I、III、V波較為穩(wěn)定,常用于術(shù)中監(jiān)測(cè)。每個(gè)峰的潛伏期為刺激開(kāi)始到波峰的時(shí)間,單位為ms。這些波形分別與腦干聽(tīng)覺(jué)通路上的特定解剖部位相對(duì)應(yīng):I波對(duì)應(yīng)耳蝸神經(jīng)遠(yuǎn)端,II波對(duì)應(yīng)耳蝸核和耳蝸神經(jīng)近端,III波對(duì)應(yīng)上橄欖核,IV波對(duì)應(yīng)外側(cè)丘系,V波對(duì)應(yīng)中腦下丘,VI波對(duì)應(yīng)內(nèi)側(cè)膝狀體,VII波對(duì)應(yīng)聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)。除了反映聽(tīng)覺(jué)通路的傳導(dǎo),BAEP還可以提供腦干功能的相關(guān)信息。雖然對(duì)通過(guò)頭皮記錄的BAEP的起源和確切機(jī)制仍然存在爭(zhēng)議,無(wú)法僅根據(jù)BAEP的變化精確定位到特定結(jié)構(gòu),但有臨床證據(jù)表明,BAEP是手術(shù)操作引起聽(tīng)覺(jué)通路改變和功能障礙的高度靈敏的指標(biāo),其波形變化可以作為傳導(dǎo)通路功能變化的直接證據(jù)。因此,BAEP仍然是耳蝸神經(jīng)監(jiān)測(cè)的重要手段。第4頁(yè)/共47頁(yè)BAEP(一)適應(yīng)證三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)MVD[5,7,9]。第5頁(yè)/共47頁(yè)BAEP(二)刺激和記錄方法1.刺激強(qiáng)度:術(shù)中監(jiān)測(cè)通常選用寬帶交替性咔嗒音。刺激強(qiáng)度可根據(jù)個(gè)人術(shù)前聽(tīng)閾及手術(shù)室記錄環(huán)境綜合決定。使用足夠刺激強(qiáng)度來(lái)獲取誘發(fā)電位的最大波幅,通常采用的刺激強(qiáng)度為60~70dB正常聽(tīng)力級(jí)(normalhearinglevel,nHL);若術(shù)前存在聽(tīng)力下降,則需要增強(qiáng)為90~100dBnHL。對(duì)側(cè)耳使用30~35dBnHL的空白音干擾以消除骨傳導(dǎo)的交叉反應(yīng)。第6頁(yè)/共47頁(yè)BAEP2.刺激頻率:在記錄環(huán)境允許的情況下,盡量選擇較高的刺激頻率。通常為20~50Hz,且不采用10Hz的倍數(shù)以避免干擾。如果得到的BAEP波幅較低或難以記錄,可以降低刺激頻率。手術(shù)全程選擇相同的頻率進(jìn)行刺激。為了消除手術(shù)室電噪聲,通常將信號(hào)疊加數(shù)百次以獲得穩(wěn)定可靠的波形。3.記錄電極和帶通:根據(jù)腦電圖國(guó)際10?20系統(tǒng)進(jìn)行擺放。標(biāo)準(zhǔn)擺放部位中,通道1為頭頂電極到同側(cè)耳垂或乳突(Cz?Ai/Mi),通道2為頭頂電極到對(duì)側(cè)耳垂或乳突(Cz?Ac/Mc)。還可以選擇通道3即患側(cè)耳垂或乳突到對(duì)側(cè)耳垂或乳突(Ai?Ac或Mi?Mc),以及通道4即頭頂電極到非頭部電極(Cz?Nc)如頭頂電極到頸椎(Cz?Cv2)。由于BAEP的潛伏期很短且波幅較小,時(shí)間單位設(shè)置為ms(掃描時(shí)間為10~15ms),靈敏度為01~02μV/格。系統(tǒng)帶通設(shè)置,低通濾波為10~100Hz,高通濾波為1500~3000Hz。第7頁(yè)/共47頁(yè)BAEP(三)術(shù)中評(píng)估及預(yù)警術(shù)中監(jiān)測(cè)時(shí),采用自身對(duì)照的方式比較術(shù)前基線和術(shù)中波形。麻醉誘導(dǎo)和體位擺放完畢后,首先取得包含明確和穩(wěn)定波形的基線數(shù)據(jù),并在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中使用相同的刺激參數(shù)進(jìn)行記錄。BAEP監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括I波、III波和V波的潛伏期和波幅,還可以監(jiān)測(cè)I~III峰間潛伏期、I~V峰間潛伏期、III~V峰間潛伏期及V/I波幅比[10]。目前尚無(wú)統(tǒng)一、絕對(duì)的正常波形數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測(cè)術(shù)后是否會(huì)發(fā)生聽(tīng)力減退不能僅依賴單個(gè)數(shù)值,而應(yīng)根據(jù)多項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷[11]。其中,進(jìn)行性的潛伏期延長(zhǎng)和(或)波幅降低被認(rèn)為具有重要臨床意義,任何>10%的潛伏期延長(zhǎng)或>50%的波幅變化應(yīng)積極查找原因。同時(shí),需考慮全身情況如腦脊液循環(huán)變化的影響[12]。BAEP在預(yù)測(cè)術(shù)后聽(tīng)力減退方面靈敏度較高,但特異度相對(duì)較低[13]。第8頁(yè)/共47頁(yè)BAEP(四)影響因素1.麻醉:BAEP通常不容易受到全身麻醉藥的影響,麻醉藥引起的潛伏期短暫延長(zhǎng)并不具有臨床意義。2.體溫:體溫降低可引起潛伏期和峰間潛伏期的明顯延長(zhǎng),且該變化隨體溫降低幅度的增加而加大[14]。此外,BAEP容易受到手術(shù)室內(nèi)各種電器設(shè)備的干擾。第9頁(yè)/共47頁(yè)BAEP(五)臨床應(yīng)用推薦1.在腦干相關(guān)手術(shù)中,BAEP的記錄有助于評(píng)估總體腦干功能(3級(jí)證據(jù),C類推薦)。2.在大腦后循環(huán)有可能受損的手術(shù)中,BAEP的記錄有助于評(píng)估總體腦干功能(3級(jí)證據(jù),C類推薦)。3.在橋小腦角手術(shù)及面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)相關(guān)的手術(shù)中,BAEP的記錄有助于評(píng)估前庭蝸神經(jīng)功能(3級(jí)證據(jù),C類推薦)。4.MVD術(shù)中V波消失是術(shù)后聽(tīng)力減退的特定指標(biāo),其預(yù)測(cè)靈敏度較高(3級(jí)證據(jù),C類推薦)。5.術(shù)中BAEP出現(xiàn)V波波幅下降>50%且恢復(fù)差,強(qiáng)烈提示術(shù)后聽(tīng)力減退(3級(jí)證據(jù),C類推薦)。第10頁(yè)/共47頁(yè)三、自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖

自發(fā)肌電圖用于記錄自發(fā)性的肌肉活動(dòng),用于術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)時(shí),它能夠在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)生不可逆的損害之前,識(shí)別手術(shù)引起的干擾及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)去極化。觸發(fā)肌電圖通過(guò)直接電刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或神經(jīng)根,在相應(yīng)的肌肉上記錄到復(fù)合肌肉動(dòng)作電位,主要用于從腫瘤、纖維及脂肪組織中識(shí)別特定的顱神經(jīng)或神經(jīng)根,以判斷和保護(hù)顱神經(jīng)及神經(jīng)根結(jié)構(gòu)與功能的完整性。第11頁(yè)/共47頁(yè)自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖(一)適應(yīng)證三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)MVD。第12頁(yè)/共47頁(yè)自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖(二)刺激和記錄1.刺激部位:自發(fā)肌電圖不需要進(jìn)行刺激,觸發(fā)肌電圖需要通過(guò)使用雙極或單極手持式探頭直接電刺激神經(jīng)干。2.刺激強(qiáng)度和頻率:通常使用波寬為01~02ms的方波進(jìn)行脈沖刺激,頻率1~3Hz,共4~8次。刺激強(qiáng)度從0逐漸增加至能夠記錄到肌電圖,通常為1~3mA,最大不超過(guò)10mA。3.記錄電極和帶通:將記錄電極放置于可能受累神經(jīng)支配的肌肉(表1)。通常使用成對(duì)的針電極。常用的濾波帶通為:低頻2~30Hz,最高不超過(guò)50Hz;高頻10~30kHz,通常不低于3kHz。用于連續(xù)肌電記錄的掃描速度通常設(shè)定為200ms/格,用于記錄觸發(fā)性肌電圖潛伏期時(shí)為2~5ms/格。靈敏度為50~200μV/格。第13頁(yè)/共47頁(yè)自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖

(三)術(shù)中評(píng)估及預(yù)警在MVD術(shù)中建議同時(shí)使用自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。自發(fā)肌電圖的連續(xù)記錄可用于提供早期預(yù)警。1.自發(fā)肌電圖:通常情況下,神經(jīng)未受到刺激時(shí)自發(fā)肌電圖應(yīng)保持平直或靜默。當(dāng)手術(shù)操作可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷時(shí),自發(fā)肌電圖會(huì)發(fā)生改變,因此,MVD術(shù)中應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)功能的連續(xù)監(jiān)測(cè)。對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的手術(shù)操作可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突去極化,并激活運(yùn)動(dòng)單位相對(duì)應(yīng)的肌肉。此時(shí)記錄到的運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位可表現(xiàn)為各種形態(tài),術(shù)中可根據(jù)其特征來(lái)解釋并預(yù)測(cè)手術(shù)操作可能引起的結(jié)果,也可以通過(guò)將肌電信號(hào)轉(zhuǎn)化為音頻信號(hào)來(lái)捕捉并判斷異常監(jiān)測(cè)結(jié)果。自發(fā)肌電圖的連續(xù)記錄可對(duì)神經(jīng)接受的機(jī)械牽拉或熱刺激進(jìn)行早期預(yù)警。通常情況下,運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位連續(xù)出現(xiàn)高頻通常與神經(jīng)受刺激有關(guān),偶爾出現(xiàn)單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位且與手術(shù)操作無(wú)明顯相關(guān)則無(wú)需特別關(guān)注。但在極端情況下,簡(jiǎn)單的神經(jīng)操作即使未誘發(fā)肌電活動(dòng)也可能引起神經(jīng)損傷[15?16]。第14頁(yè)/共47頁(yè)自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖2.觸發(fā)肌電圖:觸發(fā)肌電圖通過(guò)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位表示,為數(shù)個(gè)肌纖維中產(chǎn)生的動(dòng)作電位總和。在手術(shù)過(guò)程中,對(duì)面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配肌肉進(jìn)行肌電圖監(jiān)測(cè)可以防止術(shù)后發(fā)生面部麻痹、發(fā)音困難、吞咽困難等[17?19];以上癥狀多與術(shù)中神經(jīng)受到燒灼、牽拉或切斷等有關(guān)[20]。術(shù)中可以通過(guò)肌電圖波形和潛伏期確定其起源。刺激三叉神經(jīng)誘發(fā)的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位s潛伏期通常<60ms,多為35~50ms[21];面神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位s潛伏期則為60~80ms。在橋小腦角腫瘤切除術(shù)中,觸發(fā)肌電圖可以用來(lái)識(shí)別并避免損傷擬保留的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支。解剖前通過(guò)基線測(cè)量獲得刺激閾值,術(shù)中給予腫瘤近端的神經(jīng)周期性刺激并記錄觸發(fā)肌電圖,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能完整性。如果出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的肌電圖波幅下降,且與術(shù)中干預(yù)(如肌松藥應(yīng)用等)無(wú)關(guān),術(shù)后發(fā)生肌力下降的可能性較大[21]。第15頁(yè)/共47頁(yè)自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖(四)麻醉要求建議在進(jìn)行肌電圖監(jiān)測(cè)時(shí)盡可能不使用神經(jīng)肌肉阻滯藥。其他麻醉藥及術(shù)中生理學(xué)變化(體溫、血壓)對(duì)肌電圖幾乎沒(méi)有影響[22]。第16頁(yè)/共47頁(yè)自發(fā)肌電圖和觸發(fā)肌電圖(五)臨床應(yīng)用推薦1.進(jìn)行肌電圖監(jiān)測(cè)時(shí),神經(jīng)肌肉接頭處的監(jiān)測(cè)對(duì)監(jiān)測(cè)反射、自發(fā)肌電圖或觸發(fā)肌電圖有輔助價(jià)值(C類推薦)。2.當(dāng)手術(shù)過(guò)程中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根有損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí),使用自發(fā)肌電圖監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根功能有一定價(jià)值(C類推薦)。3.對(duì)咬肌行肌電圖監(jiān)測(cè)可降低咬肌肌無(wú)力的發(fā)生率[23](3級(jí)證據(jù),C類推薦)。4.術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)有助于辨別不同的后組顱神經(jīng)[24](3級(jí)證據(jù),C類推薦)。第17頁(yè)/共47頁(yè)四、AMR

AMR又稱橫向擴(kuò)展或橫向擴(kuò)散反應(yīng),即刺激面神經(jīng)的一個(gè)分支導(dǎo)致另一個(gè)分支所支配的肌肉發(fā)生抽動(dòng)。其具體機(jī)制尚不清楚,目前認(rèn)為可能與假突觸傳遞有關(guān)。在大部分病例中,將責(zé)任血管從面神經(jīng)受壓部位移除后AMR即刻消失,因此,術(shù)中AMR監(jiān)測(cè)可以幫助術(shù)者預(yù)測(cè)MVD治療面肌痙攣的短期和長(zhǎng)期效果[25]。第18頁(yè)/共47頁(yè)AMR

(一)適應(yīng)證面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)。第19頁(yè)/共47頁(yè)AMR(二)刺激和記錄1.刺激部位:刺激電極通常放置在面神經(jīng)顳支或下頜緣支部位[26]。2.刺激強(qiáng)度和頻率:采用波寬為01~02ms的單個(gè)恒定電流進(jìn)行刺激,刺激頻率為05~10Hz。通常情況下,5~15mA的刺激強(qiáng)度就可以獲得穩(wěn)定的AMR。在MVD術(shù)中,可以通過(guò)連續(xù)刺激獲得AMR的閾值。如果AMR消失,可將刺激強(qiáng)度增加到50mA以確認(rèn)AMR是否真正消失[27]。3.記錄電極和帶通:記錄電極通常置于皮下05~10cm。如果刺激顳支,通常在頦肌記錄;如果刺激下頜緣支,通常在眼輪匝肌或額肌記錄。帶通濾波同觸發(fā)肌電圖。第20頁(yè)/共47頁(yè)AMR(三)術(shù)中評(píng)估在術(shù)中監(jiān)測(cè)時(shí),給予刺激后就可記錄到潛伏期約為10ms的AMR。確定引發(fā)AMR的閾值并持續(xù)進(jìn)行檢測(cè)。當(dāng)責(zé)任血管從面神經(jīng)移除后,AMR即刻消失或波幅明顯降低[28]。術(shù)中若無(wú)法誘發(fā)AMR,或減壓前AMR就消失(如打開(kāi)硬腦膜),在確認(rèn)電極位置及神經(jīng)肌肉阻滯藥代謝情況后,可增加刺激強(qiáng)度以獲得AMR[29]。若術(shù)中AMR始終不消失或消失后又出現(xiàn),應(yīng)結(jié)合ZLR進(jìn)一步判斷責(zé)任血管。用AMR消失與否評(píng)價(jià)MVD療效仍有爭(zhēng)議[30]。一部分患者雖然術(shù)中AMR未完全消失,但減壓充分,術(shù)后癥狀也完全緩解。絕大多數(shù)情況下,AMR監(jiān)測(cè)是評(píng)估MVD減壓是否充分的有效手段[28,31?33]。第21頁(yè)/共47頁(yè)AMR(四)麻醉要求同肌電圖。第22頁(yè)/共47頁(yè)AMR(五)臨床應(yīng)用推薦1.術(shù)前AMR檢查可作為面肌痙攣的電生理診斷依據(jù)(3級(jí)證據(jù),C類推薦)。2.術(shù)中AMR監(jiān)測(cè)有助于判斷面神經(jīng)的減壓程度并識(shí)別真正的責(zé)任血管(3級(jí)證據(jù),C類推薦)。3.術(shù)中AMR監(jiān)測(cè)有助于提高原發(fā)性面肌痙攣療效并減少術(shù)后并發(fā)癥(3級(jí)證據(jù),C類推薦)。4.術(shù)中AMR消失有助于預(yù)測(cè)手術(shù)的短期和長(zhǎng)期效果(3級(jí)證據(jù),C類推薦)。5.術(shù)后AMR檢查有助于無(wú)效患者治療方案的選擇(3級(jí)證據(jù),C類推薦)。第23頁(yè)/共47頁(yè)五、ZLR

ZLR首先由Zheng等[34]用于原發(fā)性面肌痙攣MVD術(shù)中監(jiān)測(cè)。即對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行刺激,借助血管壁上交感神經(jīng)與顱神經(jīng)纖維存在的病理性神經(jīng)連接,最終在面部記錄到特定的波形。ZLR在多血管壓迫時(shí)可以有效辨別責(zé)任血管。第24頁(yè)/共47頁(yè)ZLR

(一)適應(yīng)證面神經(jīng)MVD。第25頁(yè)/共47頁(yè)ZLR

(二)刺激和記錄1.刺激部位:MVD術(shù)中可將刺激探頭直接置于壓迫點(diǎn)附近(5mm之內(nèi))可疑的責(zé)任血管壁上[34]。2.刺激強(qiáng)度和頻率:波寬為01~02ms的單個(gè)恒定電流進(jìn)行刺激,刺激頻率為05~10Hz,刺激強(qiáng)度為1~2mA。3.記錄電極和帶通:同AMR監(jiān)測(cè)。第26頁(yè)/共47頁(yè)ZLR

(三)術(shù)中評(píng)估ZLR可以從眼輪匝肌、口輪匝肌及頦肌上記錄到。其形態(tài)與AMR類似,潛伏期平均為(73±08)ms,比AMR略短。如果是單根責(zé)任血管壓迫面神經(jīng),ZLR提供的信息與AMR相同:當(dāng)責(zé)任血管從面神經(jīng)壓迫部位移除后,ZLR和AMR均即刻消失。當(dāng)面神經(jīng)存在多根血管壓迫時(shí),ZLR只能在刺激真正的責(zé)任血管壁后記錄到。若存在術(shù)中AMR一直缺失或責(zé)任血管減壓后AMR始終存在這兩種情況,ZLR監(jiān)測(cè)對(duì)于判斷是否還存在神經(jīng)壓迫有重要價(jià)值[35]。第27頁(yè)/共47頁(yè)ZLR

(四)麻醉要求ZLR對(duì)麻醉要求與肌電圖相同。麻醉誘導(dǎo)后,應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯藥維持。第28頁(yè)/共47頁(yè)ZLR

(五)臨床應(yīng)用推薦1.當(dāng)AMR在減壓前就缺失,或當(dāng)所有的可疑責(zé)任血管被移位后AMR仍未消失,ZLR監(jiān)測(cè)非常有價(jià)值(3級(jí)證據(jù),C類推薦)。2.當(dāng)存在多個(gè)血管壓迫時(shí),ZLR監(jiān)測(cè)有助于幫助手術(shù)醫(yī)師找到真正的責(zé)任血管(3級(jí)證據(jù),C類推薦)。第29頁(yè)/共47頁(yè)六、上肢SSEP

SSEP通過(guò)電刺激外周神經(jīng)誘發(fā),可用于術(shù)中監(jiān)測(cè)皮質(zhì)或脊髓的血流灌注,以及外周神經(jīng)和脊神經(jīng)根結(jié)構(gòu)和功能的完整性。MVD術(shù)中通常采用側(cè)臥位,頭部過(guò)伸并前屈。為了更好地暴露術(shù)區(qū),通常使用肩帶將術(shù)側(cè)的上肢和肩膀向尾端牽拉,牽拉過(guò)猛易對(duì)術(shù)側(cè)肩部產(chǎn)生壓迫;對(duì)側(cè)上肢往往以屈曲狀態(tài)固定于手術(shù)臺(tái)與頭架之間,若固定不當(dāng)肘管處的尺神經(jīng)易受卡壓。錯(cuò)誤體位導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷是MVD的術(shù)后并發(fā)癥之一。術(shù)中上肢SSEP監(jiān)測(cè)可以有效保護(hù)臂叢神經(jīng),減少M(fèi)VD術(shù)中正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的損傷。第30頁(yè)/共47頁(yè)上肢SSEP(一)適應(yīng)證采用側(cè)臥位或半側(cè)臥位進(jìn)行的MVD。第31頁(yè)/共47頁(yè)上肢SSEP(二)刺激和記錄1.刺激部位:常用的外周刺激部位是腕部?jī)?nèi)側(cè)的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。刺激正中神經(jīng)時(shí),陰性電極置于腕折痕上方2~4cm處掌長(zhǎng)肌和橈側(cè)腕屈肌肌腱之間,陽(yáng)性電極置于陰性電極遠(yuǎn)端2~3cm處。刺激尺神經(jīng)時(shí),陰性電極置于腕折痕上方2~4cm處尺側(cè)腕屈肌肌腱的兩側(cè),陽(yáng)性電極置于陰性電極遠(yuǎn)端2~3cm處[36]。可選用的有效刺激部位還包括腕部橈神經(jīng)淺支及肘部尺神經(jīng)。2.刺激強(qiáng)度和頻率:電刺激通常采用矩形脈沖刺激。刺激強(qiáng)度15~25mA,通常不超過(guò)50mA,除非存在病變。刺激波寬為01~03ms。刺激頻率建議21~47Hz,通常為非整數(shù)[37]。3.記錄電極和帶通:記錄電極通常包括至少一個(gè)皮層電極和一個(gè)皮層下電極,分別置于肩部、頸椎和頭皮。正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的皮層電位記錄需要三個(gè)通道:左中央點(diǎn)?額中線點(diǎn)(C′3?Fz)、右中央點(diǎn)?額中線點(diǎn)(C′4?Fz)、左中央點(diǎn)?右中央點(diǎn)(C′3?C′4);皮層下電極通常放置于頸部頸椎?額中線點(diǎn)(Cs2?Fz、Cs5?Fz);外周通道放置于同側(cè)和對(duì)側(cè)的Erb點(diǎn)(Erbi?Erbc),即位于鎖骨中點(diǎn)上2cm。參考電極可以置于前額或乳突。最佳的濾波設(shè)置通常為低頻20~30Hz,高頻1000~3000Hz,屏蔽50和60Hz,疊加300~500次刺激。附加電極的位置通常在刺激部位近端,遠(yuǎn)離手術(shù)部位,其作用是識(shí)別全身麻醉和血壓的影響,排除假陽(yáng)性變化;上肢監(jiān)測(cè)時(shí)通常選擇同側(cè)Erb點(diǎn)。第32頁(yè)/共47頁(yè)上肢SSEP

(三)術(shù)中評(píng)估和監(jiān)測(cè)預(yù)警腕部電刺激正中神經(jīng)或尺神經(jīng)后可在位于鎖骨上窩處的Erbi?Erbc通道記錄到第1個(gè)誘發(fā)電位N9(負(fù)極波,向上,潛伏期約9ms),在頸髓交界的Cs2?Fz或Cs5?Fz通道記錄到皮層下動(dòng)作電位N13(負(fù)極波,向上,潛伏期約13ms)[38?39]。皮層誘發(fā)電位有2個(gè)特征性的波形:N20[負(fù)極波,向上,潛伏期約20ms,起源于刺激對(duì)側(cè)的皮層(C′3?Fpz或C′4?Fpz通道)]和P22(正極波,向下,潛伏期約22ms)。在麻醉后擺放體位之前應(yīng)先獲得可識(shí)別的、可重復(fù)的基線波形。擺放體位后再次監(jiān)測(cè)SSEP并與基線比較,因體位不當(dāng)導(dǎo)致的SSEP變化通常發(fā)生在體位擺放后15min內(nèi)。目前比較公認(rèn)的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為SSEP皮層電位(即N20)潛伏期延長(zhǎng)>10%,或皮層電位波幅降低>50%[40?41]。當(dāng)出現(xiàn)達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)的變化時(shí)必須高度關(guān)注,當(dāng)再次確認(rèn)后給予報(bào)警。預(yù)警并采取干預(yù)措施時(shí)應(yīng)綜合考慮以下因素:(1)誘發(fā)電位的易變性;(2)麻醉藥的使用;(3)術(shù)前是否存在神經(jīng)損傷;(4)誘發(fā)電位出現(xiàn)變化的速度;(5)出現(xiàn)變化時(shí)所進(jìn)行的手術(shù)操作。第33頁(yè)/共47頁(yè)上肢SSEP(四)麻醉要求麻醉藥對(duì)SSEP可產(chǎn)生多種影響,如降低波幅、延長(zhǎng)潛伏期,且不同藥物影響程度差異很大。大部分常用的麻醉藥對(duì)SSEP的影響是劑量相關(guān)的,麻醉時(shí)應(yīng)該根據(jù)實(shí)際使用的麻醉藥來(lái)分析其對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響。1.吸入麻醉藥:鹵族類吸入麻醉藥(如氟醚、安氟醚、氟烷、異氟醚、七氟醚)是最常用的麻醉藥,可降低SSEP波幅并且延長(zhǎng)潛伏期,影響程度與劑量相關(guān)42?43];其對(duì)皮層影響最大,其次為皮層下、脊髓、外周。必要時(shí)可以選擇低劑量使用(<05最低肺泡有效濃度)。2.一氧化亞氮(N2O):單獨(dú)使用N2O或聯(lián)合鹵族類吸入麻醉藥或阿片類麻醉藥,可降低皮層SSEP波幅并延長(zhǎng)潛伏期。在同等麻醉深度下,N2O對(duì)皮層SSEP的影響最大[39]。進(jìn)行皮層SSEP監(jiān)測(cè)時(shí),應(yīng)避免使用N2O。第34頁(yè)/共47頁(yè)上肢SSEP3.靜脈麻醉藥:通常情況下靜脈麻醉藥對(duì)SSEP的影響較輕,完全靜脈麻醉是術(shù)中監(jiān)測(cè)的最佳麻醉選擇。常用的靜脈麻醉藥包括鎮(zhèn)痛藥(阿片類藥物或氯胺酮)和鎮(zhèn)靜藥(巴比妥類、苯二氮、依托咪酯、丙泊酚或氟哌利多)。阿片類藥物通常會(huì)輕度降低皮層SSEP波幅并延長(zhǎng)潛伏期,對(duì)皮層下和外周電位影響輕微。由于阿片類藥物對(duì)監(jiān)測(cè)的影響小于吸入麻醉,因此術(shù)中SSEP監(jiān)測(cè)時(shí)往往選用阿片類藥物進(jìn)行麻醉。氯胺酮能夠增加皮層SSEP波幅,對(duì)皮質(zhì)下和外周電位幾乎無(wú)影響[44];通常作為完全靜脈麻醉的藥物之一用于SSEP監(jiān)測(cè)中,但其半衰期長(zhǎng),術(shù)后可產(chǎn)生幻覺(jué)等不良反應(yīng)。單獨(dú)使用麻醉誘導(dǎo)劑量(02mg/kg)的苯二氮類或咪達(dá)唑侖,對(duì)皮層、皮層下和外周SSEP均影響輕微。間斷給予或持續(xù)靜脈輸注咪達(dá)唑侖(50~90μg·kg-1·h-1)可以增加術(shù)中遺忘作用,改善氯胺酮產(chǎn)生的幻覺(jué),有利于術(shù)中SSEP監(jiān)測(cè)[42]。依托咪酯可能會(huì)增加皮層SSEP波幅,但對(duì)于皮層下和外周SEEP無(wú)影響[45]。對(duì)于那些不適合進(jìn)行監(jiān)測(cè)的病例,可以進(jìn)行連續(xù)藥物輸注增加SSEP的波幅。丙泊酚非常適用于SSEP監(jiān)測(cè)的靜脈麻醉。它通常不會(huì)影響皮層電位的波幅,連續(xù)輸注丙泊酚所導(dǎo)致的皮層波幅降低會(huì)在停止給藥后快速恢復(fù)[46]。第35頁(yè)/共47頁(yè)上肢SSEP4.神經(jīng)肌肉阻滯藥:神經(jīng)肌肉阻滯藥對(duì)SSEP沒(méi)有影響。但它可以通過(guò)降低記錄電極附近的肌電噪聲干擾從而提高SSEP波形質(zhì)量。5.麻醉藥的選擇:進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)時(shí)麻醉藥的選擇必須綜合考慮麻醉藥的藥理學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)要求及監(jiān)測(cè)模式。通常來(lái)說(shuō),完全靜脈麻醉是最好的選擇,也可以聯(lián)合運(yùn)用低濃度的吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥。第36頁(yè)/共47頁(yè)上肢SSEP(五)影響因素1.體溫:低體溫會(huì)降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度,從而延長(zhǎng)SSEP潛伏期。鼻咽溫每降低1°C,N20的潛伏期增加075~100ms,但是波幅無(wú)明顯變化。如體溫過(guò)低(<22°C)則會(huì)導(dǎo)致皮層SSEP消失,皮層下、脊髓和外周SSEP潛伏期延長(zhǎng)或波形消失[47]。復(fù)溫可以改善潛伏期但無(wú)法完全逆轉(zhuǎn)低溫的影響[42]。2.血壓:血壓會(huì)影響神經(jīng)組織的灌注,從而影響SSEP。正常體溫下,若皮層血流量<18ml·100g-1·min-1則導(dǎo)致皮質(zhì)SSEP波幅下降和潛伏期延長(zhǎng);若<15ml·100g-1·min-1,則皮層SSEP消失[45]。通常來(lái)說(shuō),能夠誘發(fā)皮層SSEP的最小動(dòng)脈收縮壓是80mmHg(1mmHg=0133kPa)。3.顱內(nèi)壓:顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致皮層SSEP波幅降低、潛伏期延長(zhǎng),甚至消失。第37頁(yè)/共47頁(yè)上肢SSEP(六)臨床應(yīng)用推薦1.SSEP用于脊髓和腦部手術(shù)中的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層定位或感覺(jué)上行傳導(dǎo)通路監(jiān)測(cè)(2級(jí)證據(jù),A類推薦)。2.SSEP可以間接提供運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路功能的信息(2級(jí)證據(jù),B類推薦)。3.SSEP易受常用麻醉藥和生理參數(shù)的影響,皮層SSEP比皮層下SSEP更易受到影響。脊髓和大腦功能監(jiān)測(cè)必須運(yùn)用皮層和皮層下電極進(jìn)行記錄,并記錄麻醉藥劑量及生理參數(shù)(2級(jí)證據(jù),B類推薦)。第38頁(yè)/共47頁(yè)七、BTEP

BTEP可用于腦干功能監(jiān)測(cè)及三叉神經(jīng)痛患者術(shù)中三叉神經(jīng)傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)[48]。用于后者時(shí),電刺激三叉神經(jīng)周圍支,從頭皮電極進(jìn)行記錄,以監(jiān)測(cè)三叉神經(jīng)上行感覺(jué)傳導(dǎo)通路。(一)適應(yīng)證1.三叉神經(jīng)MVD。2.咬肌痙攣三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支MVD。第39頁(yè)/共47頁(yè)BTEP(二)刺激和記錄1.刺激部位:皮下針電極分別置于眶上孔、眶下孔和頦孔[17,23]。2.刺激強(qiáng)度和頻率:刺激頻率05~47Hz(通常為非整數(shù)),刺激波寬01~05ms,采用電極交替刺激的方式以免產(chǎn)生巨大的基線漂移,各組刺激強(qiáng)度通常為7~16mA[17]。每組BTEP需疊加300次刺激以獲得可重復(fù)性良好的波形。3.記錄電極和帶通:皮層電位通過(guò)頭皮電極進(jìn)行記錄。記錄電極通常使用皮下針電極,根據(jù)腦電圖國(guó)際10?20系統(tǒng)置于對(duì)側(cè)中央點(diǎn)旁開(kāi)10%C5或C6的位置,參考電極置于額中線點(diǎn)(Fz)[17,23],濾波帶通同SSEP。第40頁(yè)/共47頁(yè)BTEP(三)術(shù)中評(píng)估通過(guò)刺激三叉神經(jīng)分支,可以在三叉神經(jīng)入腦干段記錄到潛伏期分別為09、16和26ms的負(fù)向波[48],可用于監(jiān)測(cè)三叉神經(jīng)的感覺(jué)功能[49]。此外,還可記錄到由N13和P19組成的長(zhǎng)潛伏期波形。三叉神經(jīng)痛患者患側(cè)面部記錄的波形較對(duì)側(cè)潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低、閾值升高[50],可用于評(píng)估三叉神經(jīng)傳入功能[51]。MVD術(shù)后疼痛消失,BTEP潛伏期較術(shù)前縮短、波幅增加、閾值降低,雙側(cè)差異消失[51?52]。第41頁(yè)/共47頁(yè)BTEP(四)影響因素同SSEP。(五)臨床應(yīng)用推薦1.BTEP監(jiān)測(cè)具有可靠性和可重復(fù)性[17](3級(jí)證據(jù),C類推薦)。2.BTEP監(jiān)測(cè)可以提高M(jìn)VD治療三叉神經(jīng)痛的有效率(3級(jí)證據(jù),C類推薦)。3.BTEP可有效監(jiān)測(cè)三叉神經(jīng)痛各分支脫髓鞘病變的程度[53](3級(jí)證據(jù),C類推薦)。第42頁(yè)/共47頁(yè)八、監(jiān)測(cè)方案的選擇及記錄要求

上述監(jiān)測(cè)方法中,BAEP、肌電圖和AMR目前開(kāi)展比較廣泛,推薦MVD術(shù)中常規(guī)使用。目前,上肢SSEP、BTEP及ZLR開(kāi)展相對(duì)較少,可根據(jù)情況酌情開(kāi)展。電生理監(jiān)測(cè)人員應(yīng)根據(jù)患者具體的手術(shù)方法,針對(duì)術(shù)中容易受損傷的神經(jīng)或神經(jīng)通路,與手術(shù)醫(yī)師共同討論制定最合理的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)方案。具體建議見(jiàn)表2。此外,監(jiān)測(cè)記錄應(yīng)包括患者的詳細(xì)信息,包括個(gè)人信息、診斷、手術(shù)名稱、監(jiān)測(cè)設(shè)備名稱和程序類型、監(jiān)測(cè)人員、術(shù)中事件和臨床結(jié)果。此外,相關(guān)的生命體征(如血壓、體溫)、麻醉藥及劑量、波形的顯著變化、任何匯報(bào)給手術(shù)醫(yī)師和麻醉師的預(yù)警或警報(bào)、手術(shù)操作信息及相關(guān)干預(yù)措施都應(yīng)該適當(dāng)?shù)卦诜磻?yīng)曲線旁進(jìn)行備注[54]。第43頁(yè)/共47頁(yè)九、證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度定義

1.證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:1級(jí)證據(jù):從至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)。2級(jí)證據(jù):從設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、隊(duì)列研究或病例?對(duì)照研究中獲得的證據(jù)。3級(jí)證據(jù):從臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見(jiàn)中獲得的證據(jù)。2.推薦強(qiáng)度:A類:強(qiáng)烈推薦;根據(jù)1級(jí)證據(jù);或當(dāng)情況排除隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),壓倒性的2級(jí)證據(jù)。B類:推薦,根據(jù)2級(jí)證據(jù)。C類:推薦,根據(jù)3級(jí)證據(jù)的強(qiáng)烈共識(shí)。D類:不推薦,根據(jù)不確定或沖突的2級(jí)證據(jù)。E類:不推薦,根據(jù)無(wú)效或缺乏有效性的2級(jí)或1級(jí)證據(jù)。第44頁(yè)/共47頁(yè)十、免責(zé)聲明

目前國(guó)內(nèi)多數(shù)神經(jīng)外科中心已開(kāi)展臨床電生理檢查和監(jiān)測(cè),但各中心的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。本專家共識(shí)旨在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步規(guī)范該技術(shù)的操作方法和流程,并盡可能體現(xiàn)科學(xué)性和先進(jìn)性。本共識(shí)僅作為行業(yè)內(nèi)可應(yīng)用推廣的技術(shù)規(guī)范,建議有條件的醫(yī)療中心積極開(kāi)展,但不作為法律用途。此外,本共識(shí)存在一定的時(shí)效性與不足,希望在今后的工作中聯(lián)合神經(jīng)外科、神經(jīng)電生理科、耳鼻咽喉科、普通外科、麻醉科等領(lǐng)域的專家,不斷完善,以便更好地服務(wù)于臨床。第45頁(yè)/共47頁(yè)參與共識(shí)編寫(xiě)及討論的專家

(以姓氏漢語(yǔ)拼音為序):鮑南(上海兒童醫(yī)學(xué)中心)、卞留貫(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、曹志愷(廣州市第一人民醫(yī)院)、陳桂增(廣東省東莞市人民醫(yī)院)、陳國(guó)強(qiáng)(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院