延髓背外側(cè)綜合征

稷山縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科Wallenberg綜合征

延髓背外側(cè)綜合征

第一頁，共34頁。眩暈4/13/2023眩暈診治兩大關(guān)鍵點(diǎn)正確診治良性眩暈---提高生活質(zhì)量及時(shí)識(shí)別惡性眩暈---挽救患者生命第二頁，共34頁。PCI惡性眩暈的特點(diǎn)4/13/2023多見于中老年患者，多有高血壓病、糖尿病等腦血管病危險(xiǎn)因素。急性起病，以眩暈為主訴。可伴有后循環(huán)缺血的相關(guān)癥候，如：構(gòu)音障礙、視物成雙（視物模糊）、飲水嗆咳、行走不穩(wěn)等。相當(dāng)一部分病例發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)病情進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸循環(huán)衰竭等，嚴(yán)重者可危及患者生命。第三頁，共34頁。病例特點(diǎn)一般資料1患者，男性，57歲。主訴：眩暈伴視物不清、行走不穩(wěn)7小時(shí)平素有高血壓病史5年，近2年來測(cè)血糖偏高，無頭痛、頭暈和口干、多飲、多尿、消瘦等，因患者不重視而未曾正規(guī)用藥治療。August16,2014第四頁，共34頁。August16,2014病史患者于入院前7小時(shí)在休息狀態(tài)下突然出現(xiàn)頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)和自身不穩(wěn)?；颊哐灣食掷m(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，眩暈加重多見于患者起坐、翻身等體位變動(dòng)時(shí)，經(jīng)靜止休息后可緩解。后患者眩暈加重并加伴視物不清、行走不穩(wěn)和言語不利、飲水嗆咳等，獨(dú)自行走時(shí)向右側(cè)偏斜，患者眩暈明顯時(shí)伴有惡心、嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，患者無耳鳴、聽力下降和耳部脹滿感等，無頭痛、意識(shí)障礙、大小便失禁和發(fā)熱等，無胸憋悶、心悸、氣短、紫紺等。第五頁，共34頁。體征4/13/2023

查體：血壓：165/97mmHg，神志清，言語不利，構(gòu)音障礙，右眼眼裂稍變小，雙眼可見水平性眼震，無凝視，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)約1.5mm，左側(cè)約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋和鼻唇溝尚對(duì)稱，右側(cè)面部淺感覺稍減退，右側(cè)軟腭上抬力弱，懸壅垂偏左，咽反射減弱，伸舌居中，頸軟無抵抗，頸部血管各聽診區(qū)未聞及明顯雜音，心肺腹未見異常，四肢肌力5級(jí)，肌張力、腱反射正常，左側(cè)肢體及軀干淺感覺稍減退，右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陽性，向右側(cè)傾倒，雙側(cè)巴彬斯基征（-），雙側(cè)克匿格征（-）。NIHSS評(píng)分：4分，洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)。第六頁，共34頁。August16,2014病史患者于入院前7小時(shí)在休息狀態(tài)下突然出現(xiàn)頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)和自身不穩(wěn)。患者眩暈呈持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，眩暈加重多見于患者起坐、翻身等體位變動(dòng)時(shí)，經(jīng)靜止休息后可緩解。后患者眩暈加重并加伴視物不清、行走不穩(wěn)和言語不利、飲水嗆咳等，獨(dú)自行走時(shí)向右側(cè)偏斜，患者眩暈明顯時(shí)伴有惡心、嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，患者無耳鳴、聽力下降和耳部脹滿感等，無頭痛、抽搐、意識(shí)障礙和發(fā)熱等，無胸憋悶、心悸、氣短、紫紺等。第七頁，共34頁。體征4/13/2023

查體：血壓：165/97mmHg，神志清，言語不利，構(gòu)音障礙，右眼眼裂稍變小，雙眼可見水平性眼震，無凝視，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)約1.5mm，左側(cè)約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋和鼻唇溝尚對(duì)稱，右側(cè)面部淺感覺稍減退，右側(cè)軟腭上抬力弱，懸壅垂偏左，咽反射減弱，伸舌居中，頸軟無抵抗，頸部血管各聽診區(qū)未聞及明顯雜音，心肺腹未見異常，四肢肌力5級(jí)，肌張力、腱反射正常，左側(cè)肢體及軀干淺感覺稍減退，右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)巴彬斯基征（-），雙側(cè)克匿格征（-），NIHSS評(píng)分：4分，洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)。第八頁，共34頁。分析4/13/2023定位診斷：體征：右側(cè)軟腭上抬力弱，懸壅垂偏左，咽反射減弱延髓體征：右側(cè)面部和左側(cè)肢體及軀干淺感覺稍減退，即交叉性感覺障礙。背外側(cè)癥狀：言語不利、飲水嗆咳第九頁，共34頁。輔助檢查-MRI4/13/2023第十頁，共34頁。輔助檢查-MRI4/13/2023第十一頁，共34頁。輔助檢查-MRI4/13/2023第十二頁，共34頁。輔助檢查-MRI4/13/2023第十三頁，共34頁。輔助檢查-MRI4/13/2023第十四頁，共34頁。輔助檢查-MRI4/13/2023第十五頁，共34頁。輔助檢查-MRI4/13/2023第十六頁，共34頁。分析4/13/2023定性診斷：一般特點(diǎn)：患者系一57歲男性，有高血壓病史5年，有血糖偏高近2年，且未正規(guī)用藥治療。缺血性頭顱MRI：延髓右側(cè)急性期梗死灶。起病形式：于休息狀態(tài)下急性起病，起初表現(xiàn)為眩暈，后加重并伴視物不清、行走不穩(wěn)和第十七頁，共34頁。診斷4/13/2023延髓背外側(cè)綜合征第十八頁，共34頁。概念4/13/2023

延髓背外側(cè)綜合征，即Wallenberg綜合征，又稱小腦后下動(dòng)脈綜合征，系小腦后下動(dòng)脈閉塞引起的延髓背外側(cè)梗死。第十九頁，共34頁。解剖基礎(chǔ)4/13/2023第二十頁，共34頁。解剖基礎(chǔ)4/13/2023第二十一頁，共34頁。解剖基礎(chǔ)4/13/2023第二十二頁，共34頁。解剖基礎(chǔ)4/13/2023第二十三頁，共34頁。4/13/2023第二十四頁，共34頁。臨床表現(xiàn)4/13/2023第二十五頁，共34頁。4/13/2023第二十六頁，共34頁。臨床表現(xiàn)4/13/2023典型臨床表現(xiàn)為：1.眩暈、惡心、嘔吐和眼震，系前庭神經(jīng)下核受損所致。2.交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部和對(duì)側(cè)軀體痛溫覺喪失，其面部痛溫覺喪失系三叉神經(jīng)脊束及三叉神經(jīng)脊束核受損導(dǎo)致；對(duì)側(cè)軀體痛溫覺喪失系對(duì)側(cè)交叉過來的脊髓丘腦側(cè)束受損所致。3.吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭上抬力弱、聲帶癱瘓和咽反射消失等真性球麻痹表現(xiàn)，系疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害所致。4.同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，為繩狀體及脊髓小腦束或小腦損害所致。5.同側(cè)Horner綜合征，即眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球內(nèi)陷，為中樞性交感神經(jīng)束受損表現(xiàn)。第二十七頁，共34頁。發(fā)病機(jī)制4/13/2023延髓背外側(cè)綜合征主要是缺血性病變所致，但極個(gè)別為延髓出血，其可能為血管畸形引起。缺血導(dǎo)致的延髓背外側(cè)綜合征的發(fā)病機(jī)制，1.大動(dòng)脈粥樣硬化性，其占比約75%，2.心源性栓塞，約占17%，3.少數(shù)為椎動(dòng)脈夾層等，其占比約8%，（但在青年延髓背外側(cè)綜合征患者中椎動(dòng)脈夾層較多見，其多有頸部外傷史）第二十八頁，共34頁。治療4/13/2023治療原則應(yīng)遵循缺血性腦卒中治療1.在溶栓時(shí)間窗且無溶栓禁忌癥者應(yīng)給予溶栓治療，首選阿替普酶溶栓治療。2.超過溶栓時(shí)間窗者，應(yīng)給予積極抗血小板聚集、改善循環(huán)、調(diào)脂等治療。考慮發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞者，可給予雙重抗血小板聚集治療，同時(shí)給予強(qiáng)化他汀治療，考慮心源性栓塞穩(wěn)定后應(yīng)給予抗凝治療。3.同時(shí)積極查找腦血管病危險(xiǎn)因素，針對(duì)性的給予二級(jí)預(yù)防治療。第二十九頁，共34頁。治療4/13/2023注意要點(diǎn)發(fā)病早期一般不給予降壓治療，除非血壓明顯偏高達(dá)SBP>220mmHg、DBP>120mmHg。延髓背外側(cè)綜合征患者易出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難等，故其進(jìn)食以前應(yīng)行吞咽功能檢查（如洼田飲水試驗(yàn)），明確球麻痹者應(yīng)該給予鼻飼飲食，否則很容易出現(xiàn)吸入性肺炎。第三十頁，共34頁。August16,2014及時(shí)識(shí)別惡性眩暈1正確診治良性眩暈識(shí)別延髓背外側(cè)綜合征2如何記憶延髓背外側(cè)綜合征神經(jīng)內(nèi)科疾病的分析診斷思維3