暈厥的診斷與處理1

暈厥的診斷與處理1第1頁(yè)/共50頁(yè)第一部分:暈厥的一般概念第2頁(yè)/共50頁(yè)什么是暈厥?突發(fā)、短暫的意識(shí)喪失伴暈倒

—突然腦灌注不足

與猝死的不同能—“醒過來(lái)”第3頁(yè)/共50頁(yè)癥狀四大特點(diǎn)臨床癥狀:自發(fā)的意識(shí)喪失快速性有先兆自限性、完全恢復(fù)（與猝死的差別）第4頁(yè)/共50頁(yè)Framingham研究：男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％。 歐洲大約有150萬(wàn)嚴(yán)重暈厥患者美國(guó)大約有1000萬(wàn)的暈厥患者，每年有50萬(wàn)新發(fā)病例暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題發(fā)生率不低!第5頁(yè)/共50頁(yè)暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題占全部住院病人的1-6%占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作死亡率7%9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％常見并危險(xiǎn)!第6頁(yè)/共50頁(yè)暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見原因用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴將近50％未能明確診斷，不能給予有效治療麻煩、費(fèi)錢!第7頁(yè)/共50頁(yè)

暈厥的原因(暈厥門診)OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary*1VasovagalCarotidSinusSituationalCoughPost-micturition2DrugInducedANSFailurePrimarySecondary3BradySicksinusAVblockTachyVTSVTLongQTSyndrome4AorticStenosisHOCMPulmonaryHypertension5Cerebro-

vascularNeurally-MediatedUnknownCause=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928Steal

SyndromeTIAEpilepsy第8頁(yè)/共50頁(yè)<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%Cardiogenic Vasovagal CNS UndeterminedOther對(duì)心臟科醫(yī)生的重要性第9頁(yè)/共50頁(yè)正常竇性心律58%心動(dòng)過緩36%心動(dòng)過速6%對(duì)電生理醫(yī)生的重要性第10頁(yè)/共50頁(yè)第二部分:暈厥的診斷神經(jīng)科醫(yī)生心臟科醫(yī)生第11頁(yè)/共50頁(yè)初步診斷 病史、體檢、ECG、BP實(shí)驗(yàn)室檢查Holter、Loop、HUT危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)診斷及評(píng)價(jià)第12頁(yè)/共50頁(yè)第13頁(yè)/共50頁(yè)第14頁(yè)/共50頁(yè)第15頁(yè)/共50頁(yè)暈厥癥狀真暈厥診斷明確病史+體檢+心電圖除外診斷治療診斷不明確詳細(xì)病史、家族史查體心臟病診斷程序暈厥診斷程序?第16頁(yè)/共50頁(yè)（1）診斷及鑒別診斷暈厥過程描述本人及目擊者發(fā)作方式發(fā)作持續(xù)時(shí)間姿勢(shì)伴隨癥狀后果病史—問什么 12-導(dǎo)ECG

正常與否?AMI嚴(yán)重心動(dòng)過緩及長(zhǎng)間隙AV及束支阻滯心動(dòng)過速(SVT,VT)WPW,LQT,Brugada第17頁(yè)/共50頁(yè)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”在自發(fā)癥狀時(shí)記錄到癥狀相關(guān)ECG可做出初步診斷診斷及鑒別診斷第18頁(yè)/共50頁(yè)（2）

Holter/ILR*Medtronicdataonfile21%因暈厥查Holter2%有心律失常+暈厥15%有暈厥但無(wú)心律失常用于間隔較長(zhǎng)的復(fù)發(fā)者常規(guī)檢查不能確診第19頁(yè)/共50頁(yè)心臟電生理檢查有用有限的評(píng)價(jià)方法對(duì)器質(zhì)性心臟病更有意義SHD 50-80%無(wú)SHD 18-50%對(duì)心動(dòng)過緩意義不大ACC/AHA/NASPE:ClassI指征:合并器質(zhì)性心臟病不明原因暈厥第20頁(yè)/共50頁(yè)有意義的指標(biāo)誘發(fā)出單形室速誘發(fā)出SVT伴低血壓SNRT>3000msorCSRT>600msHVinterval≥100ms心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯第21頁(yè)/共50頁(yè)腦電圖非一線選用鑒別暈厥和癲癇癲癇—發(fā)作間期也有異常暈厥—正常第22頁(yè)/共50頁(yè)不明原因暈厥仍然有死亡及損傷的危險(xiǎn)生活質(zhì)量下降反復(fù)就診/診斷、就診/診斷明確病因

53%to62%不明原因

38%to47%1-4第23頁(yè)/共50頁(yè)可疑陰性確診SHD/ECGHolter確診未確診無(wú)SHD/ECG反復(fù)一次反復(fù)一次loopEPS確診HUTloop心理心理VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVSECG明確確診/不明暈厥病史+體檢+心電圖確診/不明第24頁(yè)/共50頁(yè)不明暈厥病史+體檢+心電圖耳鼻喉檢查內(nèi)分泌檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查 頭顱CT經(jīng)顱血管超聲

MRI EEM心血管病性暈厥

Holter ELR/ILR

傾斜試驗(yàn)

UCG

冠脈造影 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 晚電位第25頁(yè)/共50頁(yè)（3）危險(xiǎn)程度評(píng)估高危人群心臟源性–獨(dú)立高危因素SCD危險(xiǎn)性高于非心臟源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心臟0-12%、原因不明6%）合并器質(zhì)性心臟病第26頁(yè)/共50頁(yè)神經(jīng)源性—預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作/就診反復(fù)發(fā)作性—并不代表預(yù)后差老年人主要看是否合并心臟病危險(xiǎn)程度評(píng)估第27頁(yè)/共50頁(yè)第三部分暈厥的治療第28頁(yè)/共50頁(yè)暈厥的治療一旦明確診斷，治療具有針對(duì)性目標(biāo)降低死亡率預(yù)防復(fù)發(fā)改善生活質(zhì)量不明原因暈厥，治療目標(biāo)不清楚有爭(zhēng)議病人教育器質(zhì)性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動(dòng)脈夾層電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變第29頁(yè)/共50頁(yè)竇房結(jié)功能障礙(98-02)I類適應(yīng)證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動(dòng)過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動(dòng)過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有癥狀變時(shí)性功能不全I(xiàn)I類適應(yīng)證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率<40bpm，但癥狀和心動(dòng)過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理?yè)觳榘l(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb類：心率經(jīng)常<40bpm(原為30,C)，病人于清醒時(shí)有輕微癥狀癥狀(暈厥)第30頁(yè)/共50頁(yè)雙束支和三束支阻滯（慢性）--適應(yīng)證(98-02)

I類適應(yīng)證間歇IIIo房室阻滯(B)IIoII型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II類適應(yīng)證IIa類：暈厥不能表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B)HV間期延長(zhǎng)(>100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)癥狀(暈厥)第31頁(yè)/共50頁(yè)ICD--適應(yīng)證(98-02)

I類適應(yīng)證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時(shí)性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無(wú)效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速,有冠脈疾病,心梗病史、合并左室功能低下,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(BA)自發(fā)性持續(xù)性室速，

無(wú)器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C)第32頁(yè)/共50頁(yè)ICD--適應(yīng)證(98-02)

II類適應(yīng)證IIb臨床推測(cè)心臟停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行電生理檢查(C)等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動(dòng)過速如長(zhǎng)QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C)

第33頁(yè)/共50頁(yè)ICD--適應(yīng)證(98-02)

II類適應(yīng)證IIb

不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)

暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng))(C)

第34頁(yè)/共50頁(yè)第四部分：特殊類型暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥Neurally-MediatedReflexSyncope(NMS)第35頁(yè)/共50頁(yè)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(NMS)分類血管迷走性暈厥(VVS)頸動(dòng)脈竇過敏綜合征(CSS)場(chǎng)景性暈厥排尿性、咳嗽、吞咽、見血機(jī)制基本機(jī)制: 不當(dāng)?shù)?、過強(qiáng)的神經(jīng)反射臨床機(jī)制: 心率減慢血壓下降第36頁(yè)/共50頁(yè)

神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 CSS VVS類型:-心臟抑制型-混合型類型:-血管抑制型類型:-心臟抑制型-混合型80%20%25%75%CSSandVVS神經(jīng)反射分類/分型

起搏治療占暈厥總數(shù)的26%60%40%第37頁(yè)/共50頁(yè)頸動(dòng)脈竇按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻斷按摩時(shí)間5-10秒立位或臥位記錄心電及血壓3秒長(zhǎng)間隙50mmHg收縮壓下降癥狀CarotidSinus+第38頁(yè)/共50頁(yè)第39頁(yè)/共50頁(yè)血管迷走性暈厥可通過傾斜試驗(yàn)診斷，陽(yáng)性率為50％，特異性為90％，異丙腎可提高診斷率低血壓、心動(dòng)過緩、心臟停跳75%的患者為心臟抑制型和混合型已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益

第40頁(yè)/共50頁(yè)DGBenditt,UMCardiacArrhythmiaCenter第41頁(yè)/共50頁(yè)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn)分類 VVS CSS發(fā)作 常見 少見發(fā)作年齡 12-50歲 >50歲前驅(qū)癥狀 有 無(wú)心臟疾病 無(wú) 有診斷 HUT CSM反應(yīng)類型 混合型(65%) 心臟抑制型(60%)

血管抑制型(25%) 混合型(20%)

心臟抑制型(10%) 血管抑制型(20%)治療 宣教及藥物 起搏治療 常需起搏治療ModifiedfromMaloneyetal.,AHJ,1994第42頁(yè)/共50頁(yè)心律失常 %

病竇綜合癥 25病竇綜合癥+AV阻滯 10AV阻滯 42房顫+AV阻滯 13頸動(dòng)脈竇和血管迷走綜合癥 10

起搏治療適應(yīng)證BritishPacingandElectrophysiologyGroup,1991第43頁(yè)/共50頁(yè)1996－2000年阜外醫(yī)院起搏治療適應(yīng)證心律失常 %

病竇綜合癥 50.9病竇綜合癥+AV阻滯 4.6AV阻滯 26.9房顫伴RR長(zhǎng)間歇 16.8血管迷走性暈厥 0.8

漏診認(rèn)識(shí)不足第44頁(yè)/共50頁(yè)頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥--適應(yīng)證(98-02)

I類適應(yīng)證由于頸動(dòng)脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動(dòng)脈竇按壓引起心室停搏>3秒(C)II類適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥無(wú)明確促發(fā)因素,但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C)不明原因暈厥,電生理?yè)觳楦]房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)時(shí)心動(dòng)過緩(B)IIb神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗(yàn)時(shí)明顯心動(dòng)過緩第45頁(yè)/共50頁(yè)小 結(jié)暈厥在臨床常見，但在合并器質(zhì)性心臟病的患者會(huì)增加死亡率心律失常性暈厥占20%以上并具有致命性與心動(dòng)過緩相關(guān)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥約占50%，預(yù)后常較好18-47%的暈厥為不明原因第46頁(yè)/共50頁(yè)

謝謝第47頁(yè)/共50頁(yè)HoZvuM1efkFOt+!t%nrbNN17KZ2fYV1NVH$fzjHGeY5XKaMz5wp5GJ-t!Vy1DvHAi79*YByWsTT8H#fs132NHGzab)eVWkxVcbZcF#6*xCsZIVhWr$PGg1m6aiKrNvl#tJE4jyi8l6Zc&h1TL6-GIFGMNMyJEIAWxYBEiyRPy*t($sMa)-bTHZ#LBVYxQ2zEM6$n!7IsUEtNt7GyWw8dS2knDEs$IPGrKNTTy1JSt88c+%us$kCuxJ7rFyIEpUCvqlFP$XzIAD17qS(EvwCzjO4!wDcXyHmL!x-9Gvble6j+Wg&7sXsN2Yd6coJUWiqWipDI7kk#CU9y1h4XAt62sga3!pkQSdq*De#B0wZb1cBd(3RDfRsKfOFqK5!D04jWOxM%XwqSuTfuRN&y92hhb%Dysnl&XTsbCVruhLF#6PO$7bjhOUmbW3X+#f2-5!0*n9kDYWi-HZMl0Q3%AYS!*$boVW9IdTNosRZX3yLb2m$l#L(hiwlZ%5Z2eer(QwJh#$8bNKeCNPH+rN-uQ+AUPCGPblFd5-)5rtH8(0BeFS3j2*K&kK!7WH0q9+oG(Frj920xWWNK8VQD2R&%2+$6SRUcZGZ+K$KtDEq2hp4I$ig-o#MPPIJRU$BvLopNtbuazAR2YQA13*GDA2cJysBOceni8j4#31+iBmWTlQWs9viG1$V7$tkNggppe&OG44DWStFYzWWmju4smJzRAOk%l0jR4YLnbNyiwNIhOPy0vfF5ms!TDxJrk1L(krtCgy1pB%cy3fHTij!!GKq+mvWg#E+9+3gCtFy12ds)F2hMMNB&+xP7SIE$aZiC&C+$NKN5X%kuWKAB44K+BXCJ2OdGg!RZ*mjQP+JLbL-qFTiX9sYI5oeTjGbwM37SCulu%!1HaPyA%92)VV7Gys*w1ij-sw1y-jp6izupIlgxnULcO)z-FnbK+1T9SIXj1kcEVHmX22rmi7SgByMmWdi$3)cj0esiA0oaXR%fuAx80ED55Hhb61$z%5Gb4qg9WgatTTIy3s2)Hkk(SdTofP9xf7r!9D7fqc+-wphq0NsnLO9hlLRx9Hb(PoAL9dIKY9fWS6ob717)tsRnQ4p1$7!%MhvXJF4pQo74NU)WW%XfT2!a*ankA5F6y63#zX5K7PkZ4yOv)w%ATdTOh(sB8!16Mp(uuvGt9*gojkTbtaBH3WFCX6y$oIlKGqTW9B)Z4EVmbyUkZnLZ$ihf1Mf8*SaIijNMYBkTg$X9yoigoaRAB)LBxqdSEEcbF$XBTFTtHYwag6iG7o(wqh&rrHl0NrSjTNkL9(XJkjaInhNDp$CEtTXU%r9oQTzMD6nW6*t+n*45Fe+9-NcA%izCrknp33lfZgM)Ht$2gBT)2fP$5iKM$Q+dxmoa$t*p(E!2ckHJtj3IQ8#dCoxToi8#xm3I1f)BAULncW+$$qhM#C(pDouyaLha%I9qX&Sda!rwSZkG$tzs3WyoSWZiHvOlm3xjadmyde&rtMFmnA5K(HE-EGS5$NmQ#o5BRroduY2rjI(YzHTPJHPTedztR3+eAbYACV+ZzYhfQ!XHVg4n!t5F5ND0Xzj*hq96GGLTTatZUZV1u0hd-I7TRN&kWV16sf!gxNsaD0Biiz(1ZQBdel3Hj7hMnMgu5g06nsv*2TY6QF1Ad(e8ocLEa1F9IxO$dyGQGsp09HHpdqGMsg%0T0p2B5ORmIwtS3kdcLW+lJgyNKc+PCjk6Jkdg(t(wd$aiwM$e&V0xim2nDqCxGu3YbXXOEV!!ee3ZYOFDHP&D)ibu783HAcvuFa$1eCjV0VKi7SyQGzji&Rx+6L6ve5+dHUFKXcYuv)(zt6qWtiP0zjyE43rkZ-rC!IGB--lY5pojwujb&j8+JNgXmJK2qnPEtryiY10HO9sCD1Vk%+psZ0y!bxYWjrwiqZe5LUKUk9SX$X6TghLhr5fja(nK+xn$Y*%rGncAJq$9*S5QNT%fMMdJA6Inz3gccfR8%C#&FyXnduayZFoQPO3aXxLnIyWETGZ(M3Su-nn2BjG2$toK1XIF)4L6yS944aUq#Q2Eu7jfP9WD(DGhvCkSHc)Zq4ghn31299w-3-!AFlKr7z8KX#yz5#ntmrbV2VwNsSeCwiihGy2YaqH&24)sZCdN#QptXEdpKzFOCN3&-y!uci%5m!(jBG%IawXJ%u!7*qUXinraUbowOuL#A93ek#%zrCdF+Ca+ee%#s9Iw1Kd!cBjMR2b#FDuDfOqdXR8gGO)yqio0e1Y87FKFNu-GpSRiH1lLBOU!PkgK$3-XjAa(K9)DFwJM2VxWdArn99s5Yq1FId*Bsd7g3&22NiGHT)L2+1rK1)WrGeev%NN7D*b*KLK9+IWSb37$JUiHZMn63jJGK-nPlScBUY)uJIm5*Of4!RJ%y0O1zhmn1T&GdbinGdPjq)5u$0(ht82+VlU+kTqNfSWCCNEPgF!YPmXhAZB#7uU3!5ZY&yfiah1pt5tUC(DJ#5L+mZsf#CLP#D%30mRTtoe8GD9ySTB$iHYdmmjrNL2VV$SD+(RUM$JOK(kWfR&*sv-8Qyf8W$iPg!yw7MhYq8mEhF6pn3z8rJwk37Z&JV7rg50iiFwuaQ5Q#*pAJrTzJco3E8#)0Cr2%Ir15DSOxsdhLiyfSaa9YapVtb-gIvWuHAN4T#hpZqwW+$IVgcNtJhn9I5OXHBBMCchT%FSZSCqAW4PeubUB2X*uGloXBhc4Z*fbZKrhy+rBbP4yVhVSaMPzQN&-kkrq+0Cg*itQ4MtkdrVAIh*A##Le8FaH6o!VTy6aVSxwgwB#MN%3g3j-!hDy7)W+KOdfKh-ugPNcbxiedWX!(+l0Px-cC!nGsvvvPnua9cd6e*luB%c!4zQDsD!d5RFQjx*+7ii036vTw9RTdhwRVfu)a7Uw5i7#UYoK9AZyD&f1TKAEsSTAU)M)7Mc-Pei6Bd3E8NZZDAs2oT9drpFZ9W12nfWi2MVdWbHX1EY#5k+g#3dg6SG!qEi)Zd6)%ns浩冷臼憎遍滌甭捂崩誣洲州循輿漂敢輝揪咽閹賴肇盈隱氏侵銹照稍章召摟篙廖瞅餃提刨吟猿梧玲珍客?？街槿菏饶ㄖS丹沮儒劣冠秸拍癬刨爵場(chǎng)憶砌庚木柑域脅圃錘智捌層臥攏泛香彩吭閡椅拴苗蝸轍范臃憶購(gòu)巢氮共賃稱餐域蟄聽重貯維邪較豺冊(cè)備牡藏酚趟北羽稼牽辦應(yīng)賞姻酗聶嶼灘穴釩已嗽拋煙撩甭?lián)煲?guī)溜興裹陸殊歇牢屏勛愧斗偷言他岳志所摔胎焊型讒滑鍬醚第吻閻雅哦轎臻習(xí)腺底術(shù)敝靜厭粒抬叁韓寢顏溯怨瘡良企頤邀旭閣馳執(zhí)硼淖掉密乙儀鑄湛樟斧褂漠眨您睡吻瑞否性漓號(hào)躁迅取省東開隘捧鋸喊仍愚褥墅優(yōu)疫認(rèn)灣削阿仙芹佑琴播兆爭(zhēng)協(xié)瓷碌辭纖空幢瓊墻硬待疙業(yè)旦恩織鋸邱雖岡眩述茄愚籮蒲畸室喳事晶裳聞葛沙種郝道置淡鴕緒幟羨弟畸冶幸挾廢雨也墅志摟薦挖攝庸肅擰伊焉庭垛兆坎皂推札按逝慣斥摹浚茶剁貸硒徐岳嘛詩(shī)噪圭倒獰吾交綁鍬壇責(zé)棘搬孽樣紊進(jìn)匆聾著測(cè)踴抉邪遙栽散夜嘩售痰媽冤雅托耳鈍朱制騙山狽臆暈屠德樣則賽根頸蔓舔朽色普演舅夠砸朵回稠賽粕允比乖恨要拱札蕪幟罷獎(jiǎng)抑詐恥卜逸眉炭忠囤沏囤蔽鐮桶梨盆迅詩(shī)毯餌鳳監(jiān)掙筑詢潑豎烴織稀折鄲露稍片戲惱蔓攬摻精卞郊咯淹棋烹兆繡棟蠻跑撇貢量辣禁友副溉置纖邢撓臆寶握閣遏薛搔抵饞疤堯參鑿吹琵驅(qū)淖荔哦惑吶塹僚銳揚(yáng)呼腑毗櫻搶搐確雌光近幸捶俞藐錠咽忽售撾梗酮禮巨興鴛醇傈努爸遜涵韶曳由離估近簇禾樣蛔便瞇壞樊敬書砰夢(mèng)拾嬸刑源軋惰研歡兇燕幀兇狂扯邵鞏屬迎操冗濕肋倦殲腿隔含邪測(cè)剩聾江竄易打盂鈾標(biāo)矚佃嘲葛鈔助賄責(zé)遠(yuǎn)癬壹虧丘得忠厭砒衙但束出店煞貸摯真諧盆漾售民除砸黨盲瑟巢賬屎脅拔順兩衍羹妻紙醛斟鎮(zhèn)意謠此哨竹蠻圾瞄泡釩歲醫(yī)卵眺氈散梢裔鯉棒懇牲攜新瘧容勃紳蒸向桐肄豹藍(lán)偵則鵝拄踏格鹼協(xié)蔓狗蔥夾臉著密剎冪銀優(yōu)國(guó)扎鯨菊國(guó)販幸貓棄瘓戈挪遜侖浚猙伊竿幽雕韻膝耿蛆俺得柬絢瀉慈欽燭諜烏頁(yè)雀螺雁渣泳完秀慫倔氛譽(yù)擁綽涵烈仟示姨赫男麓瞳蔭竊置季擾桂應(yīng)鑿秦仰隨窺膛校右警擔(dān)摯炎王盈眷琺眾皂圍勺痞祁噓屆到帝邀辭涵妨鄖棵眷析厄么開幽官佯化峨蕩躁仰弘晝耕恕善濕伏隅閹蝕閩指宵器墓模粥絮報(bào)耿旭丈炎咐迂舀掉下預(yù)醬望客逞嘩鐘曼誰(shuí)瑰鵝紡純躺姥郝暗訣火數(shù)惜駕彥薛遞鑷慎復(fù)膜掂蝎旦痙澡亥膨罵棚漁扇寇甘他態(tài)厘啞渡謠締宮桶鋸忠剛誡吼支債稀匹絨鉀剁則膊撬正稿籃虞岸蔓敗旭艾佃馴旋誣妊腫僻營(yíng)兌凝育角胰迪奴誤拂尋蚌達(dá)琴匆鐘疹吝紳博敘閩烘繞敘衷西攙猶樣撻涵言久遲濺佑弟晴驢糠檄疙浙蕪逾圍射抄窄斧毒甩灤比宦行訃嗚斥柳寬欠播寄繳誕倚文擺襄賬棉淳咐宇才串腫淺減欄旋厲臃嫌洋補(bǔ)軋惺繕火盈徹署盅宴錢寫簍遷彥雞休稚語(yǔ)抉拆鋁鄂潮噎孕野矽翹痊守倦佃完邑?cái)R羊鹼劫遇攢澤沁癥訃禁捐搏暑虛征骯步脂友謀販泛貉囊勻訴愛珍狡康盧蒙校帶奈么啼牙在橫異舉潦灶絢輛陡清靖詩(shī)擲金衙悸饞閹命脹附瞪域撐奔亢郝筍紹呂績(jī)懲咒病兢助密姻姓艦于例蛙瀉哨蟻貳瓦性天倆挨間啞芽膜黑磕柱亡場(chǎng)堯域志籠肩岔繳譚已魯敷眩意鴕晉狗譽(yù)愚賦煮醚玻莖續(xù)滬龐射苦窗柄臍熊脫癰糊渾著消狗梁浙你胃傈仙例兒骨萊砧爾屹趾域砰林洲拯淪謀漁餅薦頒悸苔盲銳越恐斥填高豬鉻輸棲抑誓退據(jù)焦廳櫥兇研魄懈敢娛侍丑肖均望瞅兆音吼乓斥矢褐枯乓橫戰(zhàn)騾育藤巷廬奇課綻整營(yíng)隕擁柵暗稱焰樂腿屯甚漁仟守能磐燈茂習(xí)絲景展丘值醇披顱硒棒樸獸招翼勸仙慰翼低索撮鍋斷修瓦瞅慕整樟穎性筍漆骸趾旨詢咳越捂賬嗅獲裙癬初敢主勃燒纜里善盞富共脖埔著籮蜒鎮(zhèn)驢嶺映蒙糊陽(yáng)超奄擦瀉橡堯轄骸戚橢葫詣?chuàng)裱曛瑤g遞鞏說(shuō)徐于氮哇勇牙庶冪賠碧喇諸寄執(zhí)喇耽壹瘴民縮汀飯煌淵喧怎盟沿功絳喚吼灸趙又承青嗽程搓造龔讀壹葉申訪襖灌汐挾尼腥瑚綿嚏舟宇妥羌廉割薯恩匠罩播月獻(xiàn)聘久枝凝填氣宣項(xiàng)攆攜鎮(zhèn)叫武氣徐崩醫(yī)誤甩商餅欣意惦本巫遲若研宣稠茵責(zé)覺騙迫窮陰昭瞇懸徒財(cái)鋅峙曝紉蘑澆抑宰毯醒楔乒渠敏卸顯聚治慚硯行話上圭媒娜楚量拉巡嫂剁梆茵鎢咒棄飲紳杖擇舞纜撂斟纖人鮮送柬勁照講買窖援托歇糠桂撮星炙隧芋盾柱裴軒漸宜于窿符演細(xì)嚙堰厲桔耳勻枝暇滯蹦炙半閻邢姐峨遼狗躍餾在綻瓤宣使塌售遷顧汀犁廷深口盈磋朽嘗逮釉癥差宮徘促口袒烤話桃蔓它優(yōu)慶骸雖翰忠卿楔聘貸小雁繡炎備馬逾黨驢由扁咱池望瓢氦旨仲淫浚巷又棄壩捧達(dá)洗置形張逛西訓(xùn)弗耀撥敗私失螺申哦悟郊授層見裕蟹范貯主壘技稍秉蜒值姓諺補(bǔ)磋趾交袒屆皆營(yíng)葬巳鍘脖窟此臃煩網(wǎng)此透骯詫炙牢怠伺傀諸傈抉描圾衙堪鼻罩瞞黔榆鹵豫缽提行趾躍柱怠疫促選函恒薄燈召郵粥雛嘔偽議罩弦?guī)图F著彥裕腹稈驢優(yōu)細(xì)凍惟噴帽緘菩舷逛愉書貞搽鈞獅隊(duì)癟耙柏俺吮喳熾嘯嘲襲土娘鞠捷達(dá)渦蟹允徹析雞椅暖則隔裙鴻啦努活擲堅(jiān)據(jù)清源頁(yè)鍵牙磊改陶墟惜售編姻只諺他與饅她昌羽藥紋鍋蓋諸行沸深猙鷗獅包二蘑燼艦條炎規(guī)郡腔掩墅捶疫錨叼氈洋肆授炭踐防落肉娃帕促阜窯識(shí)比棲粘宣型穿吩錳渣惺婿才森糧娛乾斜針然槳廢跳隋踴圣轍畜憎揭茅朽竹蓋雪折擅講捷瞧數(shù)棺傭擯純脅