普外科護(hù)理查房腹腔鏡手術(shù)

普外科護(hù)理查房腹腔鏡手術(shù)第1頁(yè)/共37頁(yè)體格檢查T：36.4℃

P：72次/分R：18次/分BP：108/82mmHg

中醫(yī)望聞切：神志清，動(dòng)作靈敏，目光有神，面色紅潤(rùn)，表情自然，呼吸均勻，形體中等，營(yíng)養(yǎng)中等，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。第2頁(yè)/共37頁(yè)9月11日入院時(shí)給予二級(jí)護(hù)理、低脂飲食，測(cè)血壓。9月13日（1）晨起給予術(shù)前指導(dǎo)（2）經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)后，遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、禁食水，吸痰吸氧，心電監(jiān)護(hù)，T管引流，腹腔引流外接低負(fù)壓吸引9月13日21時(shí)停吸氧現(xiàn)T管通暢,引流液的色、質(zhì)、量正常第3頁(yè)/共37頁(yè)二、疾病概述結(jié)石形成的原因：膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因第4頁(yè)/共37頁(yè)解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)第5頁(yè)/共37頁(yè)解剖生理第6頁(yè)/共37頁(yè)三、護(hù)理查體第7頁(yè)/共37頁(yè)治療非手術(shù)治療禁食,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素中藥溶石或排石療法*：患者苔薄白，脈弦，綜合考慮屬于膽石癥，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)肝膽，日久膽汁不暢淤積成石給予十二味疏肝利膽顆粒第8頁(yè)/共37頁(yè)十二味疏肝利膽顆粒

成分：生大黃、金錢草、車前草、柴胡、石葦、厚樸等功能主治：疏肝理氣、利膽排石，主治膽囊炎、膽囊結(jié)石、胰腺炎及膽石癥術(shù)后第9頁(yè)/共37頁(yè)

手術(shù)治療

開(kāi)腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)第10頁(yè)/共37頁(yè)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法，它是在腹部的不同部位做數(shù)個(gè)直徑3～10毫米的小切口，通過(guò)這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術(shù)器械，將插入腹腔內(nèi)的攝像頭所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧希t(yī)生通過(guò)觀察圖像，用各種手術(shù)器械在體外進(jìn)行操作來(lái)完成手術(shù)。第11頁(yè)/共37頁(yè)腹腔鏡手術(shù)有何優(yōu)缺點(diǎn)？第12頁(yè)/共37頁(yè)缺點(diǎn)？?jī)?yōu)點(diǎn)：1．手術(shù)創(chuàng)傷小；2．病人術(shù)后恢復(fù)快；3．住院時(shí)間快；4．病人術(shù)后疼痛輕；5．腹部切口瘢痕小，美觀6治療效果與開(kāi)腹手術(shù)相同第13頁(yè)/共37頁(yè)第14頁(yè)/共37頁(yè)第15頁(yè)/共37頁(yè)第16頁(yè)/共37頁(yè)腹腔鏡缺點(diǎn)1.

腹腔鏡設(shè)備昂貴操作較復(fù)雜。2.術(shù)前難以估計(jì)手術(shù)時(shí)間，特殊情況需要術(shù)中改為開(kāi)腹手術(shù)。3.腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險(xiǎn)增加4.腹腔鏡手術(shù)指征和禁忌癥比開(kāi)腹手術(shù)要求更嚴(yán)格。第17頁(yè)/共37頁(yè)四、護(hù)理程序1、護(hù)理診斷/問(wèn)題①疼痛：與結(jié)石嵌頓致膽道膽囊梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)②體溫過(guò)高：與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽囊炎有關(guān)③有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)④知識(shí)缺乏：缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)⑤潛在并發(fā)癥：膽瘺、出血及感染等第18頁(yè)/共37頁(yè)2、護(hù)理目標(biāo)1）患者術(shù)后疼痛緩解或得到控制2）患者體溫降至正常范圍3）保持患者住院期間皮膚完整4）患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)5）及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥并給予治療第19頁(yè)/共37頁(yè)3、護(hù)理措施疼痛：提供適宜的環(huán)境，做好患者的心理護(hù)理禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松觀察疼痛的程度性質(zhì)及時(shí)告知醫(yī)生，抗感染，遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療協(xié)助患者取舒適體位第20頁(yè)/共37頁(yè)體溫過(guò)高：采用物理或藥物降溫法，觀察療效及不良反應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，給予高熱量高蛋白高維生素易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水保證充足的休息做好口腔及皮膚護(hù)理促進(jìn)患者舒適做好患者的心理護(hù)理第21頁(yè)/共37頁(yè)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：向病人及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好各引流管周圍皮膚的護(hù)理第22頁(yè)/共37頁(yè)知識(shí)缺乏：經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)講解各引流管引流的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。第23頁(yè)/共37頁(yè)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：出血：多由于術(shù)中結(jié)扎線脫落所致，應(yīng)加強(qiáng)觀察。術(shù)后早期腹腔引流引出血性液體

>100ml/h，3小時(shí)以上或有休克征象，提示有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，并配合醫(yī)生給予相應(yīng)的急救處理。

膽漏：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等引起。加強(qiáng)觀察：有無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹脹等腹膜炎的表現(xiàn)；腹腔引流呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽漏。妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流情況。感染：肺部感染、切口感染、腹腔感染、尿路感染等。半臥位，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰，給予霧化吸入，保持切口清潔干燥，做好引流管的護(hù)理，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。第24頁(yè)/共37頁(yè)T管引流護(hù)理保持通暢，妥善固定

防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)，牽拉而脫落。第25頁(yè)/共37頁(yè)T管引流護(hù)理保持T管有效引流①定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。引流液量較多時(shí)及時(shí)傾倒并記錄，防止逆行感染。②引流袋放置的位置：病人平臥時(shí)，不能高于腋中線；下床活動(dòng)，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染③引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過(guò)度。長(zhǎng)期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收。④術(shù)后5—7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管。若阻塞，用細(xì)硅膠管插入T管內(nèi)行負(fù)壓吸引，一周后可行低壓沖洗。第26頁(yè)/共37頁(yè)T管引流護(hù)理觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量①觀察有無(wú)鮮血或渾濁、碎石及沉淀物，必要時(shí)送檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。②術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約300～500ml，恢復(fù)飲食后可增至600~700ml／d，以后漸減少至200ml／d左右。若量少，可能因T管阻塞、受壓、扭曲、折疊、脫出或肝功能衰竭所致；量多，提示有膽道梗阻或損傷可能。③正常膽汁色清亮，稠厚，呈黃或黃綠色。顏色過(guò)淡，過(guò)于稀薄表示肝功能不良；混濁提示有感染；有泥沙樣沉淀提示有結(jié)石。第27頁(yè)/共37頁(yè)T管引流護(hù)理觀察黃疸消退情況及觀察大小便顏色，必要時(shí)監(jiān)測(cè)膽色素。（膽汁是否引流入十二指腸內(nèi)）觀察病人是否有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）拔管護(hù)理

一般術(shù)后兩周，無(wú)特殊情況可考慮拔管

拔管指征：黃疸消退，無(wú)腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常；膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無(wú)膿液、結(jié)石，無(wú)沉渣及絮狀物，可以考慮拔管。第28頁(yè)/共37頁(yè)T管引流護(hù)理拔管護(hù)理拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1小時(shí)，拔管前1～2日全日夾管，觀察病人有無(wú)飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)，如無(wú)，說(shuō)明膽總管通暢，可予拔管。夾管期間,病人無(wú)不適，行T管逆行膽道造影；之后開(kāi)放引流造影劑（以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染）2～3天后拔管。拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。拔管后護(hù)理局部傷口填塞凡士林紗布，1～2日后自行封閉。拔管后一周內(nèi)，警惕有無(wú)膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況，觀察病人體溫、有無(wú)黃疸和腹痛再發(fā)作，以便及時(shí)處理。第29頁(yè)/共37頁(yè)腹腔引流管的護(hù)理（1）妥善固定引流管和引流袋（2）保持引流通暢，確保持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，防止引流管被血細(xì)胞凝集塊阻塞（3）注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無(wú)殘?jiān)?，若術(shù)后數(shù)日腹腔引流液變渾濁并帶有異味同時(shí)伴有腹痛和體溫下降后又上升，因疑為腹腔內(nèi)感染，及時(shí)通知醫(yī)生（4）注意觀察引流管周圍皮膚有無(wú)紅腫、皮膚損傷等情況。（5）疼痛觀察：引起病人引流口處疼痛常是引流液對(duì)周圍皮膚的刺激，或由于引流管過(guò)緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會(huì)引起其他部位疼痛，局部固定點(diǎn)的疼痛一般是病變所在。劇烈腹痛突然減輕，應(yīng)高度懷疑膿腔或臟器破裂，注意觀察病人腹部體征的變化。（6）每1周更換2～3次無(wú)菌袋，更換時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。第30頁(yè)/共37頁(yè)4、護(hù)理評(píng)價(jià)1）患者疼痛緩解或得到控制2）患者體溫降至正常范圍3）患者住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生4）患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)5）患者未出現(xiàn)并發(fā)癥

第31頁(yè)/共37頁(yè)五、健康教育1.飲食指導(dǎo)：低脂、高蛋白、高維生素易消化的飲食，忌油膩食物，避免飽餐。2.養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律:避免勞累和精神緊張。3.指導(dǎo)病人了解有關(guān)膽道疾病的知識(shí):

膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，如出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸，應(yīng)及早來(lái)院診治。

第32頁(yè)/共37頁(yè)4.T管留置者的家庭護(hù)理①向病人和家屬解釋T管留置的意義和重要性。②病人盡量穿寬松柔軟的衣服；避免盆浴，淋浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋置管處，保護(hù)引流管。③病人避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)，防止T管脫出，拉扯傷口。④指導(dǎo)病人及家屬每天同一時(shí)間傾倒引流液；觀察并記錄引流液顏色、性狀及量。⑤指導(dǎo)換藥：每日換藥一次。一旦敷料污染，應(yīng)馬上更換，局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管處皮膚及傷口清潔干燥。⑥T管若有異常或脫管、突然無(wú)液體流出時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。第33頁(yè)/共37頁(yè)膽石類型，小伙伴們知道嘛？第34頁(yè)/共37頁(yè)膽固醇結(jié)石:80%