支氣管鏡檢查術前準備1

支氣管鏡檢查適應癥1.不明原因咯血:結核？腫瘤？炎癥？2.不明原因慢性咳嗽：結核？腫瘤？異物？3.不明原因局限性喘鳴：氣道狹窄？4.不明原因聲音嘶?。簹獾纼?nèi)新生物？5.痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細胞6.肺部腫塊查因第一頁，共111頁。支氣管鏡檢查適應癥7.肺不張查因8.疑有氣管支氣管裂傷或斷裂9.疑有氣管食管瘺10.肺部感染性疾病病因?qū)W診斷11.支氣管異物診斷與治療12.肺癌手術前評估第二頁，共111頁。支氣管鏡檢查適應癥13.清除氣道異常分泌物14.局部止血，放療，化療15.引導氣管插管16.氣道內(nèi)介入治療17.機械通氣時氣道管理

第三頁，共111頁。支氣管鏡檢查禁忌癥相對性禁忌癥1.活動性大咯血，建立人工氣道？2.嚴重心肺功能障礙3.嚴重心律失常，高血壓4.全身情況極度衰竭5.不能糾正的出血傾向6.嚴重上腔靜脈阻塞綜合癥：喉頭水腫？嚴重出血？第四頁，共111頁。支氣管鏡檢查禁忌癥相對性禁忌癥7.新近發(fā)生心肌梗死或有活動性心絞痛8.疑有主動脈瘤9.氣道部分狹窄，估計支氣管鏡不易通過：引起嚴重通氣受阻？10.尿毒癥：活檢嚴重出血？11.嚴重肺動脈高壓：活檢嚴重出血？12.多發(fā)性肺大皰第五頁，共111頁。術前準備一、檢查器械準備二、術前患者檢查三、患者準備四、術者準備第六頁，共111頁。一、器械準備1.支氣管鏡消毒，檢查室消毒2.影像系統(tǒng)，光源3.給氧，負壓系統(tǒng)4.活檢鉗5.心電、血氧監(jiān)護設備6.氣管插管，心肺復蘇相關搶救藥品和器械第七頁，共111頁。二、術前檢查1.病史，血壓，心肺體檢，過敏史2.胸片，CT 3.出凝血時間，血小板計數(shù)4.疑有COPD的患者肺功能檢查5.肺功能重度下降[FEV1<40％預計值和(或)SaO2：<93％]，應測定動脈血氣6.肝功能，肝炎標志物檢查7.心電圖第八頁，共111頁。三、患者準備1.書面告知相關風險，并簽署知情同意書2.患者明白檢查目的，過程與風險3.檢查過程須有家屬陪同，以便醫(yī)患間的溝通4.檢查前4h開始禁食，前2h開始禁飲水5.術前鎮(zhèn)靜，止咳6.麻醉:利多卡因；全麻？7.機械通氣？8.建立靜脈通道9.基礎疾病癥狀控制：COPD,哮喘第九頁，共111頁。支氣管鏡－患者方面怎樣獲得患者的理想配合－以簡明的語言描述操作程序－局部麻醉（利多卡因）－語言麻醉：操作過程中不斷用語言安撫患者－鎮(zhèn)靜藥－全身麻醉第十頁，共111頁。支氣管鏡檢查與咳嗽支氣管鏡操作中怎樣減少或消除咳嗽－咳嗽主要出現(xiàn)于進入主氣管，觸及隆突/大的嵴突（葉分支處）、上葉及中葉時－避免觸及氣道壁－局部麻醉－語言麻醉－快速檢查－鎮(zhèn)咳藥（阿片類）－鎮(zhèn)靜藥第十一頁，共111頁。特殊患者準備預防性使用支氣管舒張劑:COPD,哮喘。支氣管鏡檢查前動脈血C02濃度已升高者，應避免靜脈應用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時應格外小心。脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎病史的患者，應預防性使用抗生素。對于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應至少停用3d，或用小劑量維生素K拮抗。當患者必須持續(xù)使用抗凝劑時，應使用肝素抗凝，并將其INR降至2．5以下。第十二頁，共111頁。支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉1、如無禁忌證，提倡給予受檢者鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑：使用短效苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，由于其半衰竭期短(約2．5h)以及鎮(zhèn)靜和麻醉作用間的安全范圍較寬等優(yōu)點，使其已成為內(nèi)鏡操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。2、行鼻部麻醉時，2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。第十三頁，共111頁。3、行咽喉部麻醉時，2％—4％的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。4、經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時，應盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應限制在8．2mg／kg(按體重70kg的患者計算，2％的利多卡因用量不超過29m1)。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當減量。第十四頁，共111頁。四、術者準備1.規(guī)范培訓2.熟悉病情3.閱片4.精心護理5.檢查過程中，至少要有2位助手配合，其中1位必須是專職護士。第十五頁，共111頁。醫(yī)務人員防護1．所有醫(yī)務人員應接種乙型肝炎和結核分枝桿菌疫苗，在適當?shù)臅r候檢測機體的免疫狀態(tài)，并行結核菌素純蛋白衍生物試驗。2．在行支氣管鏡檢查過程中，醫(yī)務人員應穿戴防護用具(包括隔離衣或塑料圍裙、口罩、護目鏡和手套)。3．對多重耐藥結核分枝桿菌感染或高度懷疑結核的患者進行支氣管鏡檢查時，醫(yī)務人員必須配戴高級防微粒子口罩。4．醫(yī)務人員應使用無粉末乳膠或非乳膠手套，不要用粉末乳膠手套。5.接受有關患者護理、感染控制、器械清潔等知識的培訓。

第十六頁，共111頁。感染/發(fā)熱發(fā)熱是由肺泡巨噬細胞釋放的前炎癥細胞因子引起有報道TBLB后15％的患者有發(fā)熱，但沒有一例血培養(yǎng)陽性。經(jīng)TBNA后10％出現(xiàn)發(fā)熱，同樣血培養(yǎng)陰性.不進行支氣管肺泡灌洗，一般很少發(fā)生發(fā)熱（1.2％)支氣管肺泡灌洗：10％～30％，與灌洗液的用量有關很少有支氣管鏡檢查后刷檢或活檢的肺段發(fā)生嚴重感染的報道檢查后菌血癥罕見，但最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡檢查過程中菌血癥發(fā)生率達6.5％。一般不需要預防性使用抗生素脾切除患者、心瓣膜修補、心內(nèi)膜炎病史者在檢查前要預防性給予抗生素治療第十七頁，共111頁。支氣管鏡檢查并發(fā)癥1.喉頭水腫，嚴重支氣管痙攣2.誤吸3.缺氧4.出血5.氣胸，縱隔氣腫6.術后發(fā)熱，感染第十八頁，共111頁。支氣管鏡檢查并發(fā)癥7.心律失常，心跳呼吸驟停8.肺水腫？9.麻醉藥物過敏10.活檢鉗，毛刷折斷11.低血糖12.氣道燒傷第十九頁，共111頁。并發(fā)癥：喉頭水腫與支氣管痙攣原因：

1.麻醉不充分2.操作粗魯3.強過聲門4.病人緊張5.基礎疾?。合康诙?，共111頁。并發(fā)癥：喉頭水腫與支氣管痙攣對策：

1.充分麻醉2.動作輕柔3.控制哮喘4.做好病人思想說服5.對癥處理，必要時停止操作第二十一頁，共111頁。并發(fā)癥：誤吸原因：

1.術后盡早進食2.聲帶麻痹第二十二頁，共111頁。并發(fā)癥：低氧原因：

1.氣管痙攣2.吸引3.基礎疾病：COPD?氣管狹窄？心臟病？第二十三頁，共111頁。并發(fā)癥：低氧對策：1.供氧，純氧？2.處理基礎疾病3.縮短檢查時間4.機械通氣？第二十四頁，共111頁。并發(fā)癥：出血原因：1.動作野蠻，鏡觸管壁2.活檢，刷檢3.凝血功能不佳4.基礎疾?。悍胃邏?.介入治療損傷：激光？球囊？第二十五頁，共111頁。出血對策1.操作熟練2.注意凝血功能與基礎疾病3.活檢時選擇合適部位，避開血管4.少量出血常見，無需處理5.大于50m1咯血,局部注人1：20000腎上腺素于活檢部位多可使出血停止6.如果發(fā)生大咯血，應立即給予垂體后葉素靜注及抽吸，必要時用Fograty導管氣球塞住出血區(qū)域。7.氣管插管？8.外科手術？第二十六頁，共111頁。支氣管鏡下常用止血方法一、支氣管灌洗法二、血管收縮劑三、局部凝血藥四、支氣管內(nèi)阻塞第二十七頁，共111頁。一、支氣管灌洗法止血方法：經(jīng)支氣管鏡注入4度左右的冷生理鹽水,等待30至60秒后吸出,必要時反復灌洗,直至出血停止。止血機制:局部降溫,刺激氣道黏膜感受器反射性引起肺血管收縮而止血。優(yōu)點:1.效果好；2.能同時明確出血部位,利于進一步治療；3.簡便,安全.第二十八頁，共111頁。二、血管收縮劑止血方法：

1、經(jīng)支氣管鏡注入2%-6%濃度的鹽酸腎上腺素4度鹽水,每次10-15毫升,隨即反復抽吸,直至回收液變淡.2、觀察各支氣管開口,明確具體活動性出血部位,局部再行灌注,直至出血停止.第二十九頁，共111頁。血管收縮劑止血止血機理1.腎上腺素對肺血管強烈收縮作用。2.與冷鹽水協(xié)同作用。第三十頁，共111頁。局部凝血藥止血1.凝血酶灌注止血2.纖維蛋白原-凝血酶灌注止血3.立止血灌注止血第三十一頁，共111頁。1、凝血酶灌注止血方法鏡下明確出血部位后,對準出血支氣管開口,注入1000單位/毫升的凝血酶溶液5-10毫升,觀察數(shù)分鐘,確定無出血后退鏡。評價

1.尤其適用于中小量喀血2.簡單,安全,有效第三十二頁，共111頁。2、立止血灌注止血方法

鏡下明確出血部位后,對準出血支氣管開口,注入立止血2-6KV,觀察數(shù)分鐘,確定無出血后退鏡。評價1.尤其適用于中小量喀血2.簡單,安全,有效第三十三頁，共111頁。3、纖維蛋白原-凝血酶灌注止血方法鏡下明確出血部位后,對準出血支氣管開口,先注入2%纖維蛋白溶液5-10毫升,然后灌注1000單位/毫升的凝血酶溶液5-10毫升液,觀察數(shù)分鐘,確定無出血后退鏡。評價

1.尤其適用于大喀血2.簡單,安全,有效第三十四頁，共111頁。凝血酶灌注止血形成血凝塊第三十五頁，共111頁。支氣管內(nèi)阻塞止血雙腔球囊導管止血法第三十六頁，共111頁。雙腔球囊導管圖片第三十七頁，共111頁。雙腔球囊導管止血法方法

1.確定出血部位后，將球囊導管通過支氣管鏡工作通道送至出血部位，緩緩退出支氣管鏡。2.裝上閥門系統(tǒng)，再次經(jīng)口插人支氣管鏡達出血部位，確認球囊位置。3.注入生理鹽水使球囊膨脹至出血停止。4.再次證實無出血后退出支氣管鏡，于耳翼處用丁型膠布固定導管。5.如仍有出血，可經(jīng)導管注入凝血酶200mg至出血的支氣管。6.每6-8h放空球囊液體15-30min，以防局部組織壞死。第三十八頁，共111頁。雙腔球囊導管止血圖片第三十九頁，共111頁。出血病例1.男，41歲2.咳嗽，發(fā)熱1月3.肝硬化4.脾大第四十頁，共111頁。出血病例第四十一頁，共111頁。出血病例第四十二頁，共111頁。出血病例第四十三頁，共111頁。鏡下見1.管腔通暢，分泌物不多2.刷檢3.出血不止第四十四頁，共111頁。第四十五頁，共111頁。第四十六頁，共111頁。第四十七頁，共111頁。局部止血靜脈止血藥出血減少，患者仍咯血介入下支氣管動脈栓塞術后無再咯血第四十八頁，共111頁。教訓1.炎癥？2.肝硬化？3.肺基礎疾??？第四十九頁，共111頁。并發(fā)癥：氣胸原因

1.活檢，刷檢2.劇烈咳嗽3.肺大泡第五十頁，共111頁。氣胸對策：1.充分麻醉2.盲檢掌握部位與力度3.對彌漫性病變不宜在同一次檢查中進行兩側肺活檢，以防萬一發(fā)生雙側氣胸4.彌漫性病變應避免在右中葉活檢5.檢查前給予一定量的鎮(zhèn)咳藥6.注意基礎疾?。悍螝饽[？肺大泡？哮喘？7.觀察？置管？第五十一頁，共111頁。張力性氣胸病例男，66歲診斷：1.右中間支氣管異物2.高血壓病3.冠心病4.腦梗塞第五十二頁，共111頁。異物來源1、反復嗆咳史10年2、看電視，大笑，假牙脫落3、咳嗽，呼吸困難第五十三頁，共111頁。第五十四頁，共111頁。異物取出后1、較多膿性分泌物2、局部腫脹3、病灶部位盲檢第五十五頁，共111頁。1.術后患者逐漸呼吸困難；2.聽診：雙肺呼吸音清；3.呼吸困難進行性加重；3.急送急診；4.患者呼吸窘迫；5.查體：右肺呼吸音消失；6.立即予大號針頭右側胸腔刺入，高壓氣體噴出；第五十六頁，共111頁?；颊甙Y狀迅速緩解查胸片：右側氣胸第五十七頁，共111頁。查胸片第五十八頁，共111頁。原因炎癥？盲檢？第五十九頁，共111頁。舉例：縱隔氣腫女性，64歲右上肺錯構瘤半年第六十頁，共111頁。第六十一頁，共111頁。第六十二頁，共111頁。電切術后第六十三頁，共111頁。患者覺頸痛，胸悶第六十四頁，共111頁。查胸片第六十五頁，共111頁。臥床休息，吸氧，抗炎后3天癥狀消失復查胸片縱隔氣腫消失第六十六頁，共111頁。治療后胸片第六十七頁，共111頁。病例女，22歲，咳嗽、咳痰、胸悶1年第六十八頁，共111頁。左肺不張第六十九頁，共111頁。左主支氣管閉塞，先電切再球囊擴張術第七十頁，共111頁。2天后復查第七十一頁，共111頁。支氣管胸膜瘺？第七十二頁，共111頁。復查胸片第七十三頁，共111頁。置管引流數(shù)天后第七十四頁，共111頁。并發(fā)癥：感染，發(fā)熱原因：

1.原有感染播散2.內(nèi)鏡消毒不徹底，交叉感染3.組織損傷第七十五頁，共111頁。感染/發(fā)熱發(fā)熱是由肺泡巨噬細胞釋放的前炎癥細胞因子引起有報道TBLB后15％的患者有發(fā)熱，但沒有一例血培養(yǎng)陽性。經(jīng)TBNA后10％出現(xiàn)發(fā)熱，同樣血培養(yǎng)陰性.不進行支氣管肺泡灌洗，一般很少發(fā)生發(fā)熱（1.2％)支氣管肺泡灌洗：10％～30％，與灌洗液的用量有關很少有支氣管鏡檢查后刷檢或活檢的肺段發(fā)生嚴重感染的報道檢查后菌血癥罕見，但最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡檢查過程中菌血癥發(fā)生率達6.5％。一般不需要預防性使用抗生素脾切除患者、心瓣膜修補、心內(nèi)膜炎病史者在檢查前要預防性給予抗生素治療第七十六頁，共111頁。并發(fā)癥：麻醉藥物過敏丁卡因發(fā)生率高對策：

1.藥物過敏史2.用藥量：成人利多卡因總用量應限制在8.2mg／kg(按體重70kg的患者計算，2％的利多卡因用量不超過29m1)3.備急救藥4.心肺復蘇？氣管插管、切開？第七十七頁，共111頁。并發(fā)癥：低血糖原因：

1.術前禁食2.糖尿病3.激惹第七十八頁，共111頁。處理：推糖緩解第七十九頁，共111頁。并發(fā)癥：心律失常與心跳驟停原因：1.基礎心臟疾病2.缺氧3.操作粗魯，時間長第八十頁，共111頁。并發(fā)癥：心律失常與心跳驟停對策：1.治療基礎病2.操作熟練，動作快3.供氧4.心電監(jiān)護5.嚴格掌握檢查適應癥第八十一頁，共111頁。并發(fā)癥：插管過程中心跳驟停原因：1.原有嚴重器質(zhì)性心臟病2.麻醉不充分強行插管第八十二頁，共111頁。并發(fā)癥：插管過程中心跳驟停

對策:1.立即退鏡2.心肺復蘇3.氣管插管？第八十三頁，共111頁。病例病例基本資料男，39歲主訴：反復胸痛1周，咯血3天。現(xiàn)病史：患者于1周前在活動后開始出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為胸前區(qū)游走性疼痛，并放射至背部，伴氣促、大汗淋漓，持續(xù)約15分鐘胸痛可緩解，癥狀反復發(fā)作.5月16日晚患者在洗澡時突然出現(xiàn)咯血，色鮮紅，每口1-5ml不等，共有10余口，遂到某人民醫(yī)院急診就診，予“立止血”止血等對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。我院急診擬“支氣管擴張”收住我科。

第八十四頁，共111頁。生命指征：T：36.8℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：134/88mmHg，Wt：77Kg，神志清晰，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。步態(tài)正常，自主體位，檢查合作。淺表淋巴結無腫大。?？茩z查胸廓對稱，肋間隙正常，呼吸運動正常，三凹征陰性。胸骨無壓痛。語顫正常，無皮下捻發(fā)感。雙肺叩診無異常，雙側呼吸音正常，左下肺可聞及少許濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心尖搏動有力，心率70次/分，心律正常，心音有力，未聞及心臟雜音，未聞及心包摩擦音.第八十五頁，共111頁。輔助檢查：外院血常規(guī)：HGB140g/L；WBC9.70*10^9/L；N0.622；我院急診血常規(guī)：HGB140g/L；WBC8.65*10^9/L；N0.683外院胸片：考慮慢支肺氣腫，支擴伴繼發(fā)感染，流感肺炎未排除，我院急診胸片：考慮兩下肺炎癥，建議治療后復查。第八十六頁，共111頁。輔助檢查：我院急診D-二聚體：329ug/L；我院急診生化：CK307U/L，CK-MB3.9U/L，余心肌酶、腎功能、電解質(zhì)大致正常。我院急診凝血指標：PT15.3s，APTT36.7s，F(xiàn)IB4.20g/L，INR1.18，PT-A78%。第八十七頁，共111頁。診斷：咯血查因：支氣管擴張并感染？1.患者中年男性，反復胸痛1周，咯血3天2.結合外院和我院急診胸片3.治療，抗感染方面使用左氧氟沙星+阿米卡星4.必要時檢查CT第八十八頁，共111頁。住院胸部CT第八十九頁，共111頁。第九十頁，共111頁。第九十一頁，共111頁。第九十二頁，共111頁。CT示：雙上肺少許病灶考慮血液吸入肺泡。雙肺未見明確支氣管擴張，建議必要時復查。雙側支氣管動脈未見異常，未見明確血管畸形。第九十三頁，共111頁?？┭蛭疵鳎褐夤茜R檢查？第九十四頁，共111頁。按常規(guī)予吸氧。檢查過程基本順利，患者有些煩躁。檢查時間3分鐘。檢查過程中監(jiān)測SPO295％以上。

第九十五頁，共111頁。支氣管鏡表現(xiàn)第九十六頁，共111頁。支氣管鏡表現(xiàn)