秦承偉肥胖病人的麻醉

秦承偉肥胖病人的麻醉第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一36歲，136kg2023/4/142第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一42歲，119kg2023/4/143第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一34歲，117kg2023/4/144第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一肥胖病人的麻醉Obesity：AnAnesthesiaChallenge濱醫(yī)附院麻醉科秦承偉第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一個人—家庭—社會—麻醉2023/4/146第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一WhatisObesity？“肥胖”這個詞起源于拉丁文“obeus”意為由于飲食引起的肥胖，概言之，如果一個人的脂肪增加到與身心健康和正常生活不能相容時，那就意味著正常生理狀態(tài)的結(jié)束，肥胖的開始。2023/4/147第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一肥胖病人的幾種病理狀態(tài)心絞痛疝氣高血壓脂肪肝，肝功不全動脈粥樣硬化胰管阻塞通氣不足綜合征頑固性便秘COPD血栓形成消化不良腎硬化膽石癥2023/4/148第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一一、診斷Diagnosis實際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重相比較標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）—100＞10～15%肥胖＞15～20%明顯肥胖＞20～30%過度肥胖

2023/4/149第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一一、診斷Diagnosis體表面積指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）

BMI=體重（kg）/身高2（M2）20～25正常25～30低度危險30～35中度危險35～40高度危險＞40超高危險

2023/4/1410第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一二、肥胖分類Classification1、單純性肥胖多無低氧血癥2、OHS型(obesity-hypoventilationsyndrome)或pickwickian型：少見（8%），但心肺并發(fā)癥多。3、繼發(fā)性肥胖4、家族性肥胖2023/4/1411第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一三、病理生理改變

PathophysiologicAlteration第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一肥胖主要引起的病生改變血流動力學(xué)改變呼吸系統(tǒng)問題2023/4/1413第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一血流動力學(xué)的改變

血容量左心室高血壓右心室冠心病體位2023/4/1414第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一呼吸改變

機械變化順應(yīng)性變化（胸廓順應(yīng)性及肺順應(yīng)下降）肺改變2023/4/1415第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一Pickweakian綜合癥主要表現(xiàn)：紫紺、嗜睡、低換氣、紅細胞增多、右心肥大。形成原因：1，脂肪壓迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨運動受限-胸部相對固定-胸廓順應(yīng)性下降。2，脂肪堆積-膈肌上抬上下移動范圍減少。

2023/4/1416第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一Pickweakian綜合癥結(jié)果：肺活量下降，深吸氣量下降，呼氣出量下降，F(xiàn)RC下降VA/Q比例失調(diào)導(dǎo)致PaO2下降，SaO2下降，（肺低換氣后的過度灌注）

主要加重因素：體位手術(shù)

2023/4/1417第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一肺改變

肺內(nèi)分流增加FRC下降ERVC（呼氣儲量）下降閉合氣量下降VA/Q比例失調(diào)低O2血癥2023/4/1418第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一其它系統(tǒng)

脂肪肝、蛋白尿膽石癥發(fā)病率升高與膽固醇代謝異常有關(guān)對胰島素作用有對抗性，Ⅱ型糖尿病發(fā)病率高對藥物代謝的影響2023/4/1419第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一四、術(shù)前準(zhǔn)備

Preoperativepreparation第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一訪視Interview術(shù)前評估和治療：特別看是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血壓，糖尿病?？紤]可能出現(xiàn)的并發(fā)癥評估插管條件椎管內(nèi)麻醉的病人考慮到穿刺困難強調(diào)早期下床活動的重要性2023/4/1421第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)前檢查

血常規(guī)、Glu、肝腎功、電解質(zhì)、堿性磷酸酶，凝血參數(shù)、ECG，胸片動脈血氣分析也很有意義肺功能檢查包括坐位及仰臥位多形核細胞出現(xiàn)提示低O2血癥2023/4/1422第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)前用藥

術(shù)前用藥：短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，抗膽堿能藥物必不可少，如果清醒插管抗膽堿能藥物更要加量。給藥途徑：應(yīng)以靜脈、口服為主，皮下、肌注不可靠H2受體阻滯劑應(yīng)用cimitidine（西米替?。?/p>

2023/4/1423第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一體位對于仰臥位的耐受力低仰臥位時相對于肥胖病人氧耗量顯著增加避免壓迫下腔靜脈，可通過手術(shù)臺輕度向左傾斜或病人下面放一楔狀物2023/4/1424第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一五、麻醉處理

Anestheticmanagement第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一LocalAnesthesia

還是推薦使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手術(shù)與全麻聯(lián)合可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但易脫管硬膜外容積以及蛛網(wǎng)膜下腔的容積減少，推薦使用常規(guī)用量的75%-80%腰麻在肥胖病人平面高度難以預(yù)見

2023/4/1426第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一GeneralAnesthesia誘導(dǎo)和插管1、快速去氮給氧插管2、環(huán)狀軟骨加壓法可用來避免誤吸3、氣管插管困難的肥胖病人應(yīng)盡可能經(jīng)纖支鏡或清醒盲插4、用Etco2來證明氣管插管成功5、肥胖人群的氣管插管失敗率大致是1/280，而正常手術(shù)人群失敗率為1/2230例。肥胖人群的插管困難的發(fā)生率高達15.5%。2023/4/1427第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一GeneralAnesthesia吸入麻醉藥1、主要危險在于吸入麻醉藥物時產(chǎn)生較高水平的血清氟離子和其它無機離子2、氟烷最好不用3、異氟醚是可選擇的吸入全麻藥4、七氟醚麻醉時，肥胖病人的血清氟離子濃度快速增加5、笑氣2023/4/1428第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一GeneralAnesthesia肌松藥1、琥珀膽堿:應(yīng)根據(jù)體重計算1.2~1.5mg/Kg

2、卡肌寧:按總體重給藥3、維庫溴銨:按非脂肪體重給藥4、潘庫溴銨:按總體重給藥

2023/4/1429第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一GeneralAnesthesia控制呼吸1）分鐘通氣量可達70~80ml/Kg2）分鐘通氣量可根據(jù)Etco2來調(diào)整3）高通氣產(chǎn)生低氧血癥4）低氧血癥可致心肌收縮性下降，延遲術(shù)后自發(fā)呼吸的產(chǎn)生。

2023/4/1430第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)中輸液

肥胖病人體內(nèi)水分占正常病人的40%~60%手術(shù)技術(shù)困難，增加了出血，延長手術(shù)時間2023/4/14