第一章第十節(jié)嘔血與便血圖文

第一章第十節(jié)嘔血與便血圖文第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一嘔血第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一概念上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出，稱為嘔血。血液經(jīng)胃酸及腸道作用后變?yōu)楹谏?，?jīng)腸道排出體外，形成粘稀發(fā)亮的柏油樣便稱為黑便。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不屬于嘔血。第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一[咯血與嘔血的鑒別]

咯血嘔血

病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等

消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀

喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物

痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)

堿性酸性黑便

除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀

常有血痰數(shù)日無痰第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一病因1.食管疾病2.胃與十二指腸疾病3.肝、膽疾病4.胰腺疾病5.急性傳染病6.血液病7.其他

嘔血第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

1.食管疾病：食管靜脈曲張破裂食管炎食管癌食管異物食管賁門粘膜撕裂第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一esophagealvarices

(食管胃底靜脈曲張破裂)

第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一2．胃及十二指腸疾?。?/p>

消化性潰瘍慢性胃炎胃癌藥物（非甾體類抗炎藥）應(yīng)激（大面積燒傷/手術(shù)）急性胃粘膜病變第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一pepticulce

（消化性潰瘍）第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一hemorrhagicgastritis

(急性糜爛性出血性胃炎)

第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一gastriccancer（胃癌）第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一3.肝、膽道疾?。焊斡不T靜脈高壓肝癌、肝膿腫膽囊與膽管結(jié)石、膽道蛔蟲

4.胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[或囊腫 胰腺癌第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一5．急性傳染?。毫餍行猿鲅獰徙^端螺旋體病重癥肝炎等

6．血液?。貉“鍦p少性紫癜過敏性紫癜白血病血友病等凝血機(jī)制障礙第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一7．其他：尿毒癥肺源性心臟病血管瘤抗凝劑治療過量以上引起嘔血的原因中：以消化性潰瘍最常見其次為食管和（或）胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變再次為胃癌第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便2.失血性休克3.發(fā)熱4.血象5.氮質(zhì)血癥第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

1．先兆：嘔血前多有上腹部不適及惡心，之后出現(xiàn)嘔出血性胃內(nèi)容物。

2.嘔血與黑便嘔血顏色出血量胃內(nèi)停留時(shí)間第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一2.嘔血與黑便：嘔出血性胃內(nèi)容物。嘔血顏色與出血的量及快慢有關(guān)，食管/胃底部大出血或出血快者呈鮮紅、暗紅色可有血塊。出血量少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長，Hb在胃酸作用下形成酸化正鐵血紅蛋白時(shí)，呈咖啡色。嘔血時(shí)由于部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

3.失血性休克：影響因素出血量

出血速度

第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一3．失血性休克若出血量大可致失血性休克，其程度輕重與出血量多少、出血速度等有關(guān)。出血量越大，出血速度越快，則病情就越重，常表現(xiàn)有面色蒼白、出冷汗、煩躁、口渴、頭暈、乏力、心悸、脈搏增快等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。某些病人失血性休克的癥狀與體征可發(fā)生在嘔血或黑便之前。第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一(1)出血量達(dá)血容量的10-15%（400-500ml）：有頭暈、畏寒，但無血壓及脈搏改變及全身的表現(xiàn)(2)出血量達(dá)血容量的20%（1000ml）：出汗、四肢厥冷、心慌、脈快；(3)出血量達(dá)血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脈快+周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)（BP下降、脈細(xì)弱、呼吸促及休克）。第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一4．發(fā)熱出血量大的病人24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)發(fā)熱，多不超過38.5℃，可持續(xù)3-5天。5．血象血液被稀釋才出現(xiàn)RBC與Hb減少。大出血早期不能根據(jù)RBC與Hb來判斷有無出血及出血量。6．氮質(zhì)血癥血液進(jìn)入腸道，Hb分解產(chǎn)物在腸內(nèi)被吸收，故在出血數(shù)小時(shí)后血BUN開始上升，24-48小時(shí)可達(dá)高峰。如無繼續(xù)出血3-4天即可降至正常。第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一（四）、診斷要點(diǎn)1.是否為上消化道出血：2.出血量：觀察和記錄嘔血時(shí)間、次數(shù)、量、顏色以及黑糞次數(shù)、量性狀。隱血陽性：＞5ml/日；黑便＞50-70ml/日；嘔血示胃內(nèi)積血量：＞250-300ml/日。3.出血部位：幽門以上出血多有嘔血與黑便；幽門以下出血引起黑糞。但于出血的量及快慢有關(guān)。第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一4.病因與誘因：主要根據(jù)病史、伴隨癥狀和體征。病因注意：消化性潰瘍、肝硬化、胃炎舉例。誘因：飲食不節(jié)、大量飲灑、毒物或特殊藥物。5.出血是否停止：注意排便次數(shù)、顏色的變化。結(jié)合臨床表現(xiàn)，如血壓、脈搏、意識(shí)、腸鳴音、Hb、RBC及血細(xì)胞比容等綜合判斷。第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一伴隨癥狀①伴上腹痛：潰瘍病、胃癌

②伴肝、脾大：肝硬化門靜脈高壓……③伴皮膚粘膜出血：血液病、敗血癥、重癥肝炎。④伴黃疸：肝硬化、肝癌、鉤體病。⑤伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大：胃癌、胰腺瘤。第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一①伴上腹痛：慢性反復(fù)發(fā)作具有一定的周期性與節(jié)律性中老年人慢性上腹痛疼痛無明顯規(guī)律性有厭食及消瘦消化性潰瘍警惕胃癌第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一②伴肝、脾大：蜘蛛痣、肝掌腹壁靜脈怒張或有腹水化驗(yàn)有肝功能障礙肝區(qū)疼痛肝腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)化驗(yàn)甲胎蛋白(AFP)陽性肝硬化門脈高壓考慮肝癌第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一④伴黃疸：黃疽、寒戰(zhàn)、發(fā)熱右上腹絞痛黃疽、發(fā)熱全身皮膚粘膜有出血傾向

某些傳染病如鉤端螺旋體病等。膽系疾病第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一問診要點(diǎn)1.確定是否嘔血,應(yīng)注意排除鼻咽部出血和咯血。2.嘔血的誘因，有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝人史。3.嘔血的顏色,幫助推測出血的部位和速度。4.嘔血量作為估計(jì)出血量的參考。5.患者的一般情況，如有無口渴、頭暈、黑蒙、心悸、出汗等癥狀，有無暈厥或昏倒等。6.既往史過去有無上腹疼痛、反酸、噯氣、消化不良史，有無肝病和長期藥物攝入史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一便血第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一（一）概念指糞便帶血或自肛門排出鮮紅色或暗紅色血液。一般為下消化道出血，即屈氏韌帶以下部位。若上消化道出血量大，血液在胃腸道內(nèi)停留時(shí)間短，也可表現(xiàn)為便血。第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一（二）病因引起便血的病因1.直腸與肛管疾病2.結(jié)腸疾病3.小腸疾病

便血第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一1.直腸與肛管疾?。?/p>

直腸癌、直腸息肉、直腸炎痔、肛裂、肛瘺直腸肛管損傷等

第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一2.結(jié)腸疾病：結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉急性細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾潰瘍性結(jié)腸炎等第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一3.小腸疾?。耗c結(jié)核、傷寒急性出血壞死性腸炎小腸腫瘤腸套疊等第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一（三）臨床表現(xiàn)血便的顏色血與便鑒別第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一影響因素：出血部位出血量血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一血與便

混合均勻：上消化道、小腸混合不均勻：下消化道第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在腸道內(nèi)停留時(shí)間不同，便血的表現(xiàn)也不同。

出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，則血便顏色愈鮮紅。上消化道出血多為柏油樣，但上消化道大出血伴腸蠕動(dòng)加速時(shí)，可排出較鮮紅血便；下消化道出血往往排出較鮮紅血便，但小腸出血時(shí)，如血液在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，亦可呈柏油樣便。便血時(shí)，糞便可為全血或血與糞便混合。第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一若血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴出者，提示直腸或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤出血。仔細(xì)觀察血便的顏色、性狀及氣味等對(duì)尋找病因及確立診斷有一定幫助，如阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣的膿血便；急性細(xì)菌性痢疾多為粘液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣糞便，并有腥臭味。少量的消化道出血表現(xiàn)為隱血便。第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一2.全身表現(xiàn)：出血大急時(shí)可有貧血和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)；出血緩慢、量少時(shí)，表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性少量血便；長期慢性失血可出現(xiàn)乏力、頭暈、失眠。第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一鑒別：1.食用動(dòng)物血、肝等2.口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血咽下3.口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一判斷是否繼續(xù)出血

有以下跡象者為繼續(xù)出血：1、嘔血頻繁，血色轉(zhuǎn)為鮮紅或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)2、雖經(jīng)輸血、輸液等治療已補(bǔ)足血容量，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動(dòng)或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后又下降。3、RBC、Hb、HCT繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高。4、在補(bǔ)液與尿量足夠、腎功正常情況下血BUN持續(xù)增高。5、原有脾大病人，出血后脾臟縮小，經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血后脾臟大小不恢復(fù)者。第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一伴隨癥狀伴腹痛：慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛、呈周期性與節(jié)律性--消化性潰瘍；上腹絞痛、黃疸伴便血--膽囊或膽管出血。伴里急后重：見于細(xì)菌性痢疾、直腸炎、直腸癌等。第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一3.伴發(fā)熱：常見于