抗血小板治療中國專家共識(shí)

抗血小板治療中國專家共識(shí)現(xiàn)在是1頁\一共有71頁\編輯于星期二《抗血小板治療中國專家共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來抗血小板治療藥物相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，綜合國內(nèi)外多家權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新指南和我國心腦血管疾病防治的現(xiàn)狀，組織相關(guān)專家撰寫了《抗血小板治療中國專家共識(shí)》，并發(fā)表在2013年3月的《中華心血管病》雜志上現(xiàn)在是2頁\一共有71頁\編輯于星期二共識(shí)大綱抗血小板藥物種類及藥理作用血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后ACS的新型P2Y12受體抑制劑冠心病特殊人群缺血性卒中和TIA的抗血小板治療非心源性卒中心源性卒中卒中急性期抗血小板治療的其他主要問題出血風(fēng)險(xiǎn)評估和處理血小板反應(yīng)多樣性心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）心腦血管疾病的一級預(yù)防其他抗血小板藥物現(xiàn)在是3頁\一共有71頁\編輯于星期二主要內(nèi)容血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑其他抗血小板藥物現(xiàn)在是4頁\一共有71頁\編輯于星期二抗血小板藥物種類及藥理作用血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑其他抗血小板藥物阿司匹林：應(yīng)用最廣泛的血栓素抑制劑，起效迅速噻吩吡啶類藥物噻氯匹定：抗血小板作用較強(qiáng)，但起效慢，且有白細(xì)胞降低等不良反應(yīng)氯吡格雷：抗血小板效果強(qiáng)，起效快，部分患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)無法獲得滿意療效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)更高非噻吩吡啶類藥物替格瑞洛：療效強(qiáng)于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)略有升高，還有其他不良反應(yīng)阿昔單抗：抗血小板作用最強(qiáng)，但具有受體免疫原性、不可逆性和非特異性不足的特性小分子類新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑，包括依替巴肽，替羅非班和拉米非班蛋白酶激活受體PAR-1拮抗劑Vorapaxar：目前顯示預(yù)后未改善，且明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)西洛他唑現(xiàn)在是5頁\一共有71頁\編輯于星期二主要內(nèi)容慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后ACS的新型P2Y12受體抑制劑冠心病特殊人群現(xiàn)在是6頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛抗血小板治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍75~150mg/d。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療臨床推薦現(xiàn)在是7頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛Trialists’CollaborationA.Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients[J].Bmj,2002,324(7329):71-86.抗栓試驗(yàn)協(xié)作組(ATT)薈萃分析納入287項(xiàng)隨機(jī)臨床對照研究，結(jié)果顯示，抗血小板治療使高?；颊邍?yán)重心血管事件減少25%，其中非致死性心肌梗死減少34%，血管性死亡減少15%。臨床證據(jù)嚴(yán)重心血管事件非致死性心梗非致死性卒中冠心病造成的非致死性心?；蛩劳鲅苄运劳霈F(xiàn)在是8頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛BhattDL,FoxKAA,HackeW,etal.Clopidogrelandaspirinversusaspirinaloneforthepreventionofatherothromboticevents[J].NewEnglandJournalofMedicine,2006,354(16):1706-1717.CHARISMA研究納入了15603例臨床確診心血管疾病或高?；颊?，隨機(jī)分配至小劑量阿司匹林單藥組（75–162mg/d）或小劑量阿司匹林+氯吡格雷組（75mg/d），中位跟蹤期為28個(gè)月。療效主要終點(diǎn)結(jié)果顯示雙聯(lián)治療組事件發(fā)生率略低于阿司匹林單藥組。臨床證據(jù)累計(jì)事件發(fā)生率(%)02468隨機(jī)化后時(shí)間（月）0612182430阿司匹林單藥組阿司匹林＋氯吡格雷組P=0.22療效主要終點(diǎn)：心肌梗死、卒中、心血管死亡現(xiàn)在是9頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）UA/NSTEMI盡早、充分、持久的抗血小板治療對于UA/NSTEMI患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d長期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg（保守治療患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12個(gè)月?？紤]用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑的情況有：

①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行PCI的高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。臨床推薦現(xiàn)在是10頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）YusufS,BijsterveldNR,MoonsAHM.TheNewEnglandjournalofmedicine,2001,345(7):494-502.MehtaSR,YusufS,PetersRJG,etal.TheLancet,2001,358(9281):527-533.2001年CURE及PCICURE研究證實(shí)：對已使用阿司匹林的患者，無論是否行PCI，聯(lián)合長期使用氯吡格雷有益于減少嚴(yán)重心血管事件臨床證據(jù)累積風(fēng)險(xiǎn)比累積風(fēng)險(xiǎn)比0.000.020.040.060.040.000.050.100.15隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（日）03691201040100200300400N=2658P=0.02N=12562P<0.001阿司匹林單藥組雙聯(lián)治療組阿司匹林單藥組雙聯(lián)治療組NSTEMI保守治療患者NSTEMI的PCI患者事件：心血管死亡或心梗事件：心血管死亡、非致死性心?；蜃渲鞋F(xiàn)在是11頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）MehtaSR,TanguayJF,EikelboomJW,etal.Double-doseversusstandard-doseclopidogrelandhigh-doseversuslow-doseaspirininindividualsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionforacutecoronarysyndromes(CURRENT-OASIS7):arandomisedfactorialtrial[J].TheLancet,2010,376(9748):1233-1243.CURRENT-OASIS7研究結(jié)果顯示，PCI組的氯吡格雷雙倍劑量亞組較標(biāo)準(zhǔn)劑量亞組復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低15%，這種風(fēng)險(xiǎn)下降主要體現(xiàn)在非致死性心肌梗死事件減少。臨床證據(jù)天036912151821242730氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷加倍劑量42%RRRHR0.58P=0.001累積風(fēng)險(xiǎn)比0.0000.0060.0080.0100.0120.0040.002確診的支架內(nèi)血栓形成(冠脈造影證實(shí))天036912151821242730累積風(fēng)險(xiǎn)比0.000.030.040.020.01氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷加倍劑量15%RRR主要終點(diǎn):PCI組(CV死亡,MI或卒中)HR0.85P=0.036現(xiàn)在是12頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）MehtaSR,TanguayJF,EikelboomJW,etal.Double-doseversusstandard-doseclopidogrelandhigh-doseversuslow-doseaspirininindividualsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionforacutecoronarysyndromes(CURRENT-OASIS7):arandomisedfactorialtrial[J].TheLancet,2010,376(9748):1233-1243.CURRENT-OASIS7中氯吡格雷雙倍劑量組發(fā)生CURRENT定義的主要或嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，但兩組間TIMI定義的大出血、顱內(nèi)出血或者致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異。臨床證據(jù)氯吡格雷

標(biāo)準(zhǔn)劑量N=8684加倍劑量N=8548危險(xiǎn)比95%CIPTIMI大出血60.70-1.610.79CURRENT大出血41.11-1.860.006CURRENT嚴(yán)重出血91.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125顱內(nèi)出血0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC輸注≥2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相關(guān)大出血90.61-4.70.31安全性結(jié)局現(xiàn)在是13頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）STEMI無論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物改善預(yù)后立即嚼服阿司匹林300mg，長期維持劑量75~100mg/d。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒有證據(jù)表明應(yīng)用腸溶片獲益。使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：

①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量150mg（年齡≤75歲）或75mg（年齡＞75歲），維持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量300~600mg，維持量75mg/d，至少12個(gè)月；

②發(fā)病后12h后接受PCI的患者，參照直接PCI用藥；

③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h內(nèi)口服300mg負(fù)荷量，24h后口服300~600mg負(fù)荷量，維持量75mg/d，至少12個(gè)月；

④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12個(gè)月需用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑的情況有：①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥；②高危或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者。對計(jì)劃行CABG的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。臨床推薦現(xiàn)在是14頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.AdditionofclopidogreltoaspirinandfibrinolytictherapyformyocardialinfarctionwithST-segmentelevation[J].NewEnglandJournalofMedicine,2005,352(12):1179-1189.CLARITY研究的目的是探討急性STEMI患者在溶栓和其他標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷是否對血管造影結(jié)果和臨床預(yù)后產(chǎn)生益處。結(jié)果表明，氯吡格雷組主要療效復(fù)合終點(diǎn)（梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞、死亡和再梗死）發(fā)生率顯著降低，主要因梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞率下降。臨床證據(jù)安慰劑氯吡格雷20%p=0.03時(shí)間（天）臨床終點(diǎn)發(fā)生率(%)051015051015202530氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因復(fù)發(fā)缺血需緊急血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)降低20%?，F(xiàn)在是15頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.AdditionofclopidogreltoaspirinandfibrinolytictherapyformyocardialinfarctionwithST-segmentelevation[J].NewEnglandJournalofMedicine,2005,352(12):1179-1189.CLARITY研究兩組30d的TIMI定義的嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率相似。臨床證據(jù)

Clopidogrel Placebo

(n=1733) (n=1719)

pvaluePrimarybleedingendpoint(%) TIMImajor 23(1.3)

19(1.1) 0.64Secondarybleedingendpoints(%)

TIMIminor 17(1.0)

9(0.5) 0.17 TIMImajororminor 40(2.3)

28(1.6) 0.18 Intracranialhemorrhage 8(0.5) 12(0.7) 0.38Bleedingthrough30days(%) TIMImajor 33(1.9)

30(1.7) 0.80 TIMIminor 27(1.6)

16(0.9) 0.12 TIMImajororminor 59(3.4)

46(2.7) 0.24現(xiàn)在是16頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.EffectofclopidogrelpretreatmentbeforepercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithST-elevationmyocardialinfarctiontreatedwithfibrinolytics[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,2005,294(10):1224-1232.對CLARITY研究中行PCI術(shù)的患者亞組的分析顯示，使用阿司匹林基礎(chǔ)上，提前給予氯吡格雷負(fù)荷量可使PCI術(shù)后至30d的主要終點(diǎn)（心血管死亡、再梗死和卒中）發(fā)生率下降41%，而TIMI嚴(yán)重出血和輕微出血沒有增加（2.0%比1.9%），也減少PCI術(shù)后再梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件。臨床證據(jù)024601234568隨機(jī)化后天數(shù)出現(xiàn)事件患者比例(%)未提前給予氯吡格雷提前給與氯吡格雷02460510152025308PCI后天數(shù)出現(xiàn)事件患者比例(%)未提前給予氯吡格雷提前給與氯吡格雷PCI前復(fù)發(fā)心?；蜃渲蠵CI術(shù)后至30d的主要終點(diǎn)現(xiàn)在是17頁\一共有71頁\編輯于星期二安慰劑:N=22,891

(1,845次事件:8.1%)氯吡格雷:N=22,961

(1,726次事件:7.5%)氯吡格雷＋阿司匹林阿司匹林07211428140

6253

9

7

8隨機(jī)分組后的天數(shù)(最長28天)死亡率(%)7%RRR

(p=0.03)雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）

降低藥物治療STEMI患者的死亡率COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-1621聯(lián)合主要終點(diǎn):死亡

(院內(nèi)死亡率)中國1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)N=45851現(xiàn)在是18頁\一共有71頁\編輯于星期二雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）

降低藥物治療的STEMI患者死亡、再?；蜃渲邪l(fā)生率隨機(jī)分組后的天數(shù)(最長28天)安慰劑:N=22,891

(2,310次事件:10.1%)氯吡格雷:N=22,961

(2,121次事件:9.2%)事件(%)氯吡格雷＋阿司匹林阿司匹林1

4007211428

6253

9

7

8109%RRR

(p=0.002)COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-1621主要終點(diǎn):

死亡、再梗、腦卒中中國1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)N=45851現(xiàn)在是19頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Siller-MatulaJM,HuberK,ChristG,etal.Impactofclopidogrelloadingdoseonclinicaloutcomeinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Heart,2011,97(2):98-105.2011年發(fā)表的薈萃分析探討了PCI患者采用兩種不同的氯吡格雷負(fù)荷劑量（300mgvs.600mg）的有效性和安全性，分析共納入了7項(xiàng)研究，N=25383。結(jié)果顯示：與300mg氯吡格雷負(fù)荷量相比，600mg負(fù)荷量使主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率下降34%，而不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。900mg負(fù)荷量顯示更強(qiáng)的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加臨床獲益臨床證據(jù)ARMYDA-22005Cuissetetal.2006Abuzahraetal.2008ALBION2006Bonelloetal.2008HORIZONS-AMI2009CURRENT-OASIS72009總共（95CI）=0.66[0.52,0.84]Cuissetetal.2006（無法估計(jì)）ARMYDA-22005（無法估計(jì)）ALBION2006Abuzahraetal.2008HORIZONS-AMI2009CURRENT-OASIS72009總共（95%CI）=0.91[0.73,1.15]試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）600mg氯吡格雷更好300mg氯吡格雷更好600mg氯吡格雷更好300mg氯吡格雷更好125100.0050.1110200主要不良心臟事件嚴(yán)重出血事件現(xiàn)在是20頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療PCI后抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預(yù)防支架圍手術(shù)期及術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法如無禁忌證，PCI后阿司匹林75~150mg/d長期維持。接受BMS置入的非ACS患者術(shù)后合用氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個(gè)月，最好持續(xù)12個(gè)月；接受DES置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月，ACS患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12個(gè)月。無出血高危險(xiǎn)的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg負(fù)荷量后，150mg/d，維持6d，之后75mg/d維持。臨床推薦現(xiàn)在是21頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）EisensteinEL,AnstromKJ,KongDF,etal.Clopidogreluseandlong-termclinicaloutcomesafterdrug-elutingstentimplantation[J].JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation,2007,297(2):159-168.DUKE大學(xué)的Eisenstein等對3165例BMS+1501例DES患者進(jìn)行了PCI術(shù)后6個(gè)月~2年隨訪。結(jié)果顯示，持續(xù)12個(gè)月以上使用氯毗格雷患者的死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)明顯低于使用少于12個(gè)月的患者。臨床證據(jù)86420聯(lián)合終點(diǎn)累積發(fā)生率（死亡或MI）%6121824植入后時(shí)間（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷BMS+氯吡格雷BMS不加用氯吡格雷P=0.02現(xiàn)在是22頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）PfistererM,Brunner-LaRoccaHP,BuserPT,etal.LateClinicalEventsAfterClopidogrelDiscontinuationMayLimittheBenefitofDrug-ElutingStentsAnObservationalStudyofDrug-ElutingVersusBare-MetalStents[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2006,48(12):2584-2591.BASKET-LATE研究(N=746)顯示6個(gè)月時(shí)無事件發(fā)生患者停用氯毗格雷后，DES組患者在第7～18個(gè)月的嚴(yán)重心臟事件發(fā)生率較BMS組增加2-3倍臨床證據(jù)死亡/非致死性心梗非MI相關(guān)的靶血管血運(yùn)重建累積事件發(fā)生率隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）累積事件發(fā)生率*未考慮最初30日內(nèi)與支架是否涂藥相關(guān)的事件現(xiàn)在是23頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療CABG后抗血小板治療抗血小板治療與CABG圍手術(shù)期二級預(yù)防的效果密切相關(guān)，合理應(yīng)用抗血小板治療可提高術(shù)后移植血管通暢率和患者生存率，但出血增加以及動(dòng)脈橋血管和靜脈橋血管的解剖和移植過程不同等因素也決定抗血小板治療的不同。CABG前抗血小板治療：

①術(shù)前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥；

②使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時(shí)間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2-4h停用。2. CABG后抗血小板治療：

①術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開始口服，75-150mg/d；

②對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75mg/d；

③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG后缺乏證據(jù)；

④PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。臨床推薦現(xiàn)在是24頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）GaoG,ZhengZ,PiY,etal.AspirinPlusClopidogrelTherapyIncreasesEarlyVenousGraftPatencyAfterCoronaryArteryBypassSurgeryASingle-Center,Randomized,ControlledTrial[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2010,56(20):1639-1643.國內(nèi)一項(xiàng)單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療增加SVG通暢率，雙聯(lián)抗血小板在CABG后可能有益臨床證據(jù)阿司匹林組雙聯(lián)治療組總患者數(shù)/可評估患者數(shù)閉塞例數(shù)(%)總患者數(shù)/可評估患者數(shù)閉塞例數(shù)(%)P值風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）LIMA109/1061（0.9）112/1102(1.8)0.5830.519(0.048–5.638)RA3/31（33.3）5/41(25)0.8091.333(0.129–13.743)SVG233/23133（14.3）242/23920(8.4)0.0431.707(1.010–2.886)總計(jì)345/34035（10.3）359/35323(6.5)0.0731.58(0.954–2.617)CABG后移植血管閉塞發(fā)生率現(xiàn)在是25頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療新型P2Y12受體抑制劑普拉格雷和替格瑞洛在ACS有良好應(yīng)用前景，需進(jìn)一步積累中國患者的證據(jù)。UA/NSTEMI：(1)對所有缺血事件中、高危（例如肌鈣蛋白水平升高）而無出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲且無卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(Tn)病史等高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg/d維持。STEMI：(1)對擬行直接PCI而無出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，90mg、2次/d維持；(2)在年齡≤75歲、無卒中或T隊(duì)病史等高出血風(fēng)險(xiǎn)且擬行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg/d維持。無論置入BMS或是DES．普拉格雷、替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療時(shí)間最好持續(xù)12個(gè)月。CABG：急診CABG，術(shù)前至少停替格瑞洛24h；計(jì)劃行CABG的患者，術(shù)前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。臨床建議現(xiàn)在是26頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療WiviottSD,BraunwaldE,McCabeCH,etal.Prasugrelversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromes[J].NewEnglandJournalofMedicine,2007,357(20):2001-2015.TRITON-TIMI38研究顯示，普拉格雷組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組；普拉格雷組心肌梗死發(fā)生率、緊急靶血管重建率以及支架內(nèi)血栓發(fā)生率均顯著低于氯吡格雷組，但普拉格雷組與CABG不相關(guān)的TIMI定義的主要出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷組。普拉格雷在顯著降低支架內(nèi)血栓同時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)升高，但臨床凈獲益優(yōu)于氯吡格雷。臨床證據(jù)

0510150306090180270360450普拉格雷氯吡格雷天終點(diǎn)事件(%)12.19.9普拉格雷氯吡格雷1.82.4CV死亡/MI/StrokeTIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)

非CABG相關(guān)出血HR0.81

(0.73-0.90)

P=0.0004HR1.32

(1.03-1.68)

P=0.03↓138事件↑35事件NNT=46NNH=167現(xiàn)在是27頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療WiviottSD,BraunwaldE,McCabeCH,etal.Prasugrelversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromes[J].NewEnglandJournalofMedicine,2007,357(20):2001-2015.普拉格雷組與CABG不相關(guān)的TIMI定義的主要出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷組，危及生命的出血和致死性出血發(fā)生率亦顯著升高。臨床證據(jù)N=13,457事件率(%)HR1.32

P=0.03

HR1.52

P=0.01

P=0.23

P=0.74

P=0.002

氯吡格雷普拉格雷0.3024TIMI大出血危及生命的

出血非致死性出血致死性出血顱內(nèi)出血RRI32%RRI52%現(xiàn)在是28頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.Ticagrelorversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromes[J].NewEnglandJournalofMedicine,2009,361(11):1045-1057.PLATO研究結(jié)果表明，接受PCI的UA/NSTEMI患者，替格瑞洛組主要終點(diǎn)發(fā)生率和總死亡率顯著降低，總出血發(fā)生率相似。亞組分析顯示在最初采取保守治療策略的患者，無論最終采取何種治療策略，替格瑞洛與氯吡格雷相比均獲益。臨床證據(jù)48260氯吡格雷累計(jì)發(fā)生率(%)替格瑞洛HR0.88(95%CI0.77–1.00),p=0.0450102030隨機(jī)化時(shí)間（天）5,434.77No.atrisk

替格瑞洛 9,333 8,942 8,827 8,763

氯吡格雷 9,291 8,875 8,763 8,68880氯吡格雷246累計(jì)發(fā)生率(%)替格瑞洛090150330隨機(jī)化時(shí)間（天）

8,673 8,543 8,397 7,028 6,480 4,822

8,688 8,437 8,286 6,945 6,379 4,7512102706.605.28HR0.80(95%CI0.70–0.91),p<0.00130天和隨訪1年的主要療效終點(diǎn)CV死亡,心?；蜃渲鞋F(xiàn)在是29頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

ACS的新型P2Y12受體抑制劑抗血小板治療WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.Ticagrelorversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromes[J].NewEnglandJournalofMedicine,2009,361(11):1045-1057.PLATO研究結(jié)果表明，接受PCI的UA/NSTEMI患者，替格瑞洛組主要終點(diǎn)發(fā)生率和總死亡率顯著降低，總出血發(fā)生率相似。亞組分析顯示在最初采取保守治療策略的患者，無論最終采取何種治療策略，替格瑞洛與氯吡格雷相比均獲益。臨床證據(jù)大出血–

主要安全性終點(diǎn)10150K-Mestimatedrate(%peryear)060120180240300360首次給藥后時(shí)間（天）No.atrisk

替格瑞洛 9,235 7,246 6,8266,545 5,129 3,783 3,433

氯吡格雷 9,186 7,305 6,930 6,670 5,209 3,8413,47911.612.1氯吡格雷替格瑞洛HR1.04(95%CI0.95–1.13),p=0.435現(xiàn)在是30頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

冠心病特殊人群的抗血小板治療高齡患者年齡≥75歲的ACS患者臨床表現(xiàn)常不典型，死亡率顯著增加。阿司匹林和氯吡格雷長期治療劑量無需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，阿司匹林劑量不超過100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負(fù)荷劑量。使用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險(xiǎn)。使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險(xiǎn)因素時(shí)，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(PPI)非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物治療臨床決策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)，出血可采用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)。擇期手術(shù)盡可能推遲至置入BMS6周或DES12個(gè)月后。圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7-10d停藥，在缺血風(fēng)險(xiǎn)高的人群用低分子肝素替代。根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風(fēng)險(xiǎn)低可繼續(xù)使用，風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風(fēng)險(xiǎn)低僅停氯吡格雷，風(fēng)險(xiǎn)高均停用。根據(jù)手術(shù)出血嚴(yán)重程度，必要時(shí)輸注血小板和采用特殊止血方法。臨床推薦現(xiàn)在是31頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

冠心病特殊人群的抗血小板治療慢性腎臟疾病(CKD)腎功能不全會(huì)影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力減低又會(huì)影響抗血小板藥物代謝，因此，腎功能不全是出血高危因素，在應(yīng)用抗血小板藥物前必須進(jìn)行腎功能評估和出血風(fēng)險(xiǎn)評估。應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級預(yù)防。予雙聯(lián)抗血小板藥物時(shí)充分考慮出血風(fēng)險(xiǎn)。對嚴(yán)重腎功能不全（GFR<30ml·min-1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑需減量。心力衰竭心力衰竭患者的血栓栓塞事件危險(xiǎn)可能較高。伴明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d。不合并ACS的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。擴(kuò)張型心肌病患者，如無其他適應(yīng)證，不建議抗血小板治療。臨床推薦現(xiàn)在是32頁\一共有71頁\編輯于星期二主要內(nèi)容非心源性卒中心源性卒中卒中急性期現(xiàn)在是33頁\一共有71頁\編輯于星期二缺血性卒中和TIA的抗血小板治療

非心源性卒中抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物?？蛇x氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75~150mg/d)。對于高?；颊?，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林?？紤]出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對于ACS或1年內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100~300mg/d)。臨床推薦現(xiàn)在是34頁\一共有71頁\編輯于星期二缺血性卒中和TIA的抗血小板治療

心源性卒中合并風(fēng)濕性二尖瓣病變的患者，無論是否合并心房顫動(dòng)，不建議在抗凝基礎(chǔ)上加抗血小板藥物。對已規(guī)范口服抗凝的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件時(shí)，可加用抗血小板治療。對有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療。卵圓孔未閉(PFO)人工瓣膜置換后心臟瓣膜病應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林100mg/d，保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0~3.0。既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治療。在隱源性卒中和PFO或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林50~100mg/d。臨床推薦現(xiàn)在是35頁\一共有71頁\編輯于星期二缺血性卒中和TIA的抗血小板治療

卒中急性期未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林150~300mg/d，急性期后阿司匹林75~150mg/d。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后24h開始使用。對不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。對缺血性卒中再發(fā)的高?；颊呷鐭o高出血風(fēng)險(xiǎn)，缺血性卒中或TIA后的第1個(gè)月內(nèi)，阿司匹林75mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d優(yōu)于單用阿司匹林。臨床推薦現(xiàn)在是36頁\一共有71頁\編輯于星期二主要內(nèi)容現(xiàn)在是37頁\一共有71頁\編輯于星期二心房顫動(dòng)

卒中高?；颊撸–ⅡAIDS2積分≥2），不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；中低?；颊撸–l[-IADS2積分=1）建議服用口服抗凝藥或阿司匹林；低危患者（CI-IAJDS2積分=0）可不服用抗血栓藥物。發(fā)生卒中的中、高危心房顫動(dòng)合并ACS患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）。對于卒中低危心房顫動(dòng)合并ACS患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。卒中高危的心房顫動(dòng)患者PCI后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。置入BMS者三藥聯(lián)用1個(gè)月，DES者至少聯(lián)用3-6個(gè)月。此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1年。1年以后若無冠狀動(dòng)脈事件可長期單用口服抗凝藥。出血高?；颊?，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入BMS者二藥聯(lián)用1個(gè)月，DES者1年。臨床推薦血栓栓塞并發(fā)癥（如缺血性卒中）是心房顫動(dòng)患者致殘和致死的主要原因，仍建議根據(jù)心房顫動(dòng)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)(CHADS2)評分進(jìn)行卒中危險(xiǎn)分層，選用華法林或新抗凝藥物，抗血小板治療作用有限?，F(xiàn)在是38頁\一共有71頁\編輯于星期二KennedyJ,HillMD,RyckborstKJ,etal.Fastassessmentofstrokeandtransientischaemicattacktopreventearlyrecurrence(FASTER):arandomisedcontrolledpilottrial[J].TheLancetNeurology,2007,6(11):961-969.ACTIVE-A試驗(yàn)評價(jià)房顫高危患者不適合口服維生素K拮抗劑時(shí)，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用的安全性和有效性，結(jié)果表明，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單藥治療降低卒中相對風(fēng)險(xiǎn)28%。但前者嚴(yán)重出血事件發(fā)生率顯著增加，凈獲益有限臨床證據(jù)心房顫動(dòng)氯吡格雷加ASA

ASA

氯吡格雷加ASA比ASA

事件數(shù)每100患者年的發(fā)生率相對風(fēng)險(xiǎn)95%可信區(qū)間P-值大出血251

2.0

162

1.3

1.57

1.29-1.92

<0.001

嚴(yán)重出血

190

1.5

122

1.01.57

1.25-1.98

<0.001

致命性出血

42

0.3

27

0.2

1.56

0.96-2.53

0.070

小出血408

3.5175

1.4

2.42

2.03-2.89

<0.001

出血合計(jì)1014

9.7

651

5.7

1.68

1.52-1.85

<0.001

氯吡格雷加ASA與單用ASA相比，顯著增加嚴(yán)重出血事件數(shù)每100患者年的發(fā)生率現(xiàn)在是39頁\一共有71頁\編輯于星期二DewildeWJM,OirbansT,VerheugtFWA,etal.Useofclopidogrelwithorwithoutaspirininpatientstakingoralanticoagulanttherapyandundergoingpercutaneouscoronaryintervention:anopen-label,randomised,controlledtrial[J].TheLancet,2013.2013年2月13日《柳葉刀》正式發(fā)布了WOEST研究結(jié)果，已應(yīng)用口服抗凝藥者在接受PCI后，與三聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥+氯吡格雷+阿司匹林）相比，接受雙聯(lián)治療（口服抗凝藥+氯吡格雷）者1年總出血事件發(fā)生率顯著降低[44.4%對19.4%，P＜0.0001]，且血栓事件未增加[17.6%對11.1%，P=0.025]。臨床證據(jù)心房顫動(dòng)累積事件發(fā)生率（%）0306090120180270365010203040506070HR0.36（）p<0.0001三聯(lián)治療組雙聯(lián)治療組44.4%19.4%主要終點(diǎn)：所有出血現(xiàn)在是40頁\一共有71頁\編輯于星期二主要內(nèi)容現(xiàn)在是41頁\一共有71頁\編輯于星期二周圍動(dòng)脈疾病(PAD)

對有癥狀的PAD已行血管重建術(shù)的患者，抗血小板治療降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。推薦長期用阿司匹林75~100mg/d或氯吡格雷75mg/d。踝肱指數(shù)(ABI)減低(≤0.90)或有頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD患者，可用上述抗血小板藥物。除心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)低的有癥狀的PAD患者外，一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。在合并間歇性跛行癥狀而無心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（100mg、2次/d）可改善臨床癥狀并增加步行距離。臨床推薦PAD最常受累的周圍動(dòng)脈依次為胭動(dòng)脈、脛動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及頭臂動(dòng)脈，以下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(lowerextremilyatheroscleroticdisease，LFJAD)最常見。在有癥狀的PAD患者，抗血小板藥物治療降低MACE，某些抗血小板藥物還可改善LEAD患者的間歇性跛行癥狀?，F(xiàn)在是42頁\一共有71頁\編輯于星期二主要內(nèi)容現(xiàn)在是43頁\一共有71頁\編輯于星期二心腦血管疾病的一級預(yù)防

合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，建議服用阿司匹林75-100mg/d：男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后、高血壓[血壓控制到<150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)]、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2)、早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）、吸煙。合并CKD的高血壓患者建議使用阿司匹林。不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的心血管低危人群或出血高風(fēng)險(xiǎn)人群不建議使用阿司匹林；30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級預(yù)防獲益的證據(jù)，須個(gè)體化評估。所有患者使用阿司匹林前應(yīng)權(quán)衡獲益/出血風(fēng)險(xiǎn)比。對阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。臨床推薦一級預(yù)防的總體原則應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層，選擇中高?；颊呓o予阿司匹林。而下列患者不應(yīng)使用阿司匹林一級預(yù)防：無任何危險(xiǎn)因素年齡≤65歲的女性，高血壓患者既沒有心血管病也沒有腎功能不全或心血管高危因素，糖尿病患者不伴動(dòng)脈粥樣硬化性疾病?，F(xiàn)在是44頁\一共有71頁\編輯于星期二主要內(nèi)容出血風(fēng)險(xiǎn)評估和處理血小板反應(yīng)多樣性現(xiàn)在是45頁\一共有71頁\編輯于星期二抗血小板治療的其他主要問題

出血風(fēng)險(xiǎn)評估和處理

用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，對患者出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評估。根據(jù)評分分為很低危(<20)、低危(21~30)、中危(31~40)、高危(41~50)、很高危(>50)。采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法對出血情況定義分類。根據(jù)使用藥物和出血嚴(yán)重程度，停用抗血小板藥物或輸注血小板；小出血可在充分治療基礎(chǔ)上不停用抗血小板治療，嚴(yán)密觀察；大出血患者，除通過特殊止血方法充分控制的患者，推薦停用和（或）中和抗凝和抗血小板治療。胃腸道出血高?；颊叻每寡“逅幬?，聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或Ⅱ2受體拮抗劑。潰瘍病活動(dòng)期或幽門螺桿菌陽性者，先治愈潰瘍病并根除幽門螺桿菌。輸血對預(yù)后可能有害，只有在充分個(gè)體化評估后實(shí)施。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或血紅蛋白水平>70g/L患者不應(yīng)輸血。臨床推薦冠心病患者在接受雙聯(lián)或者三聯(lián)抗血小板藥物治療，特別是聯(lián)合抗凝治療后出血的風(fēng)險(xiǎn)增高。出血是冠心病預(yù)后不良的重要影響因素。針對高危患者出血風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評估和出血后有效處理措施建議。現(xiàn)在是46頁\一共有71頁\編輯于星期二抗血小板治療的其他主要問題

血小板反應(yīng)多樣性（VPR）

血小板反應(yīng)多樣性由多因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應(yīng)性差異對個(gè)體臨床結(jié)果影響還不能肯定，CYP2C19基因型檢測臨床應(yīng)用價(jià)值有限，不推薦常規(guī)進(jìn)行?？蓪Υ嬖诟哐L(fēng)險(xiǎn)的患者聯(lián)合進(jìn)行傳統(tǒng)光電比濁法和新型快速血小板功能檢測。存在氯吡格雷低反應(yīng)性時(shí)可增加氯吡格雷劑量，加用或換用抗栓藥，需注意高出血風(fēng)險(xiǎn)；新型P2Y12受體抑制劑可能是治療選擇。臨床推薦VPR是指不同個(gè)體對抗血小板藥物治療反應(yīng)存在差異。低反應(yīng)性可能存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)，反之亦然?，F(xiàn)在是47頁\一共有71頁\編輯于星期二BhattDL,CryerBL,ContantCF,etal.Clopidogrelwithorwithoutomeprazoleincoronaryarterydisease[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,363(20):1909-1917.薈萃分析表明中國漢族人群中CYP2C19

慢代謝型比例總數(shù)約10%，這部分患者服用常規(guī)劑量抗血小板藥物可能療效不佳臨床證據(jù)抗血小板治療的其他主要問題

血小板反應(yīng)多樣性（VPR）根據(jù)研究數(shù)據(jù)推測，約14%的中國人具有CYP2C19等位基因缺陷，約1.76億中國人為CYP2C19

慢代謝型現(xiàn)在是48頁\一共有71頁\編輯于星期二SimonT,BhattDL,BergougnanL,etal.Geneticpolymorphismsandtheimpactofahigherclopidogreldoseregimenonactivemetaboliteexposureandantiplateletresponseinhealthysubjects[J].ClinicalPharmacology&Therapeutics,2011,90(2):287-295.增加劑量可能克服氯吡格雷低反應(yīng)。2010

年一項(xiàng)研究顯示，CYP2C19

慢代謝型受試者，增加氯吡格雷劑量可獲更強(qiáng)抗血小板聚集作用。臨床證據(jù)抗血小板治療的其他主要問題

血小板反應(yīng)多樣性（VPR）負(fù)荷劑量600mg，維持劑量150mg/d的慢代謝型受試者的氯吡格雷活性代謝物Clopi-H4的暴露水平和最大血小板聚集率（MPA）均與負(fù)荷劑量300mg,維持劑量75mg/d的泛代謝型受試者相似現(xiàn)在是49頁\一共有71頁\編輯于星期二謝謝

！現(xiàn)在是50頁\一共有71頁\編輯于星期二備用現(xiàn)在是51頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛BhattDL,FoxKAA,HackeW,etal.Clopidogrelandaspirinversusaspirinaloneforthepreventionofatherothromboticevents[J].NewEnglandJournalofMedicine,2006,354(16):1706-1717.而CHARISMA研究的安全終點(diǎn)結(jié)果顯示，雙聯(lián)治療組出血風(fēng)險(xiǎn)高于阿司匹林單藥組，因而臨床獲益有限。臨床證據(jù)安全終點(diǎn)

n(%)氯吡格雷+阿司匹林(n=7802)安慰劑+阿司匹林(n=7801)P嚴(yán)重出血130(1.7)104(1.3)0.09致死性出血26(0.3)17(0.2)0.17中度出血164(2.1)101(1.3)<0.001氯吡格雷+阿司匹林組的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于阿司匹林單用，尤其是在中度出血方面。中度出血：需要輸血治療，但尚未到達(dá)重度出血程度嚴(yán)重出血：致命性出血，顱內(nèi)出血，或?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)障礙、需要補(bǔ)充容量、強(qiáng)心或手術(shù)治療的出血現(xiàn)在是52頁\一共有71頁\編輯于星期二雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）顯著降低嚴(yán)重血管事件不分年齡及性別按年齡及性別的亞組分析結(jié)果性別男性12741416(7.7%)(8.6%)女性847894(13.3%)(14.0%)年齡(years)<60485512(5.0%)(5.4%)60-69745835(10.1%)(11.2%)70+891963(14.9%)(16.2%)所有病人21212310(9.2%)(10.1%)9%SE3(2P=0.002)1.0氯吡格雷安慰劑危險(xiǎn)比&95%可信限Clopid.betterPlacebobetter基線特征(22,961)(22,891)Lancet2005;366:1607–1621現(xiàn)在是53頁\一共有71頁\編輯于星期二溶栓治療是10031122(8.8%)(9.9%)否11181188(9.7%)(10.3%)CLARITY入選標(biāo)準(zhǔn)*是673785(8.4%)(9.6%)否14481525(9.7%)(10.3%)所有病人21212310(9.2%)(10.1%)9%SE3(2P=0.002)1.0*age75,ST<12h,&lyticuse雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）降低嚴(yán)重血管事件的療效獨(dú)立于溶栓等治療方案按溶栓治療等的亞組分析結(jié)果氯吡格雷安慰劑危險(xiǎn)比&95%可信限Clopid.betterPlacebobetter基線特征(22,961)(22,891)Lancet2005;366:1607–1621現(xiàn)在是54頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）DaceyLJ,MunozJJ,JohnsonER,etal.Effectofpreoperativeaspirinuseonmortalityincoronaryarterybypassgraftingpatients[J].TheAnnalsofthoracicsurgery,2000,70(6):1986-1990.幾乎所有不穩(wěn)定性心絞痛或新近心肌梗死患者接受CABG

時(shí)使用阿司匹林，術(shù)前使用阿司匹林可有效降低手術(shù)病死率臨床證據(jù)與未用阿司匹林的患者相比，CABG術(shù)前使用阿司匹林的患者在單變量分析（OR=0.73,95%CI[0.54,0.97]）和多變量分析(OR=0.55,[0.31,0.98])中均出現(xiàn)更少的院內(nèi)死亡現(xiàn)在是55頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

高齡患者的抗血小板治療YusufS,BijsterveldNR,MoonsAHM.EffectsofclopidogrelinadditiontoaspirininpatientswithacutecoronarysyndromeswithoutST-segmentelevation:theClopidogrelinUnstableAnginatoPreventrecurrentEventsTrialInvestigators[J].TheNewEnglandjournalofmedicine,2001,345(7):494-502.CURE

研究亞組分析中，年齡>60

歲的NSTE-ACS

患者使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（300

mg

負(fù)荷后，75

mg/d

維持9-12

個(gè)月），與單用阿司匹林比較，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件率，且心血管死亡和卒中發(fā)生率有降低趨勢臨床證據(jù)0369120.000.020.040.060.04隨訪時(shí)間（月）累積風(fēng)險(xiǎn)比P<0.001ASA+氯吡格雷組ASA+安慰劑組隨訪12個(gè)月時(shí)主要終點(diǎn)事件*的累積風(fēng)險(xiǎn)比*心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)現(xiàn)在是56頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物治療

RabbittsJA,NuttallGA,BrownMJ,etal.Cardiacriskofnoncardiacsurgeryafterpercutaneouscoronaryinterventionwithdrug-elutingstents[J].Anesthesiology,2008,109(4):596-604.根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)不同，將各種有創(chuàng)操作和外科手術(shù)分為很高危、高危、中危、低危和很低危等5類。圍手術(shù)期更改抗血小板藥物方案時(shí)需參考手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)級別，評估外科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，酌情減用或停用抗血小板藥物（表1）臨床證據(jù)現(xiàn)在是57頁\一共有71頁\編輯于星期二冠心病的抗血小板治療

CKD患者的抗血小板治療KeltaiM,TonelliM,MannJFE,etal.Renalfunctionandoutcomesinacutecoronarysyndrome:impactofclopidogrel[J].EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation,2007,14(2):312-318.CURE研究亞組分析按照患者腎小球?yàn)V過率（GFR）水平將患者分成三部分，結(jié)果表明，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)治療合并CKD的NSTE-ACS患者，較安慰劑顯著降低主要終點(diǎn)事件，輕度增加出血風(fēng)險(xiǎn)（N=12253）臨床證據(jù)風(fēng)險(xiǎn)比95%CI風(fēng)險(xiǎn)比95%CI低三分位0.890.76–1.051.120.83–1.51中三分位0.680.56–0.841.40.97–2.02高三分位0.740.60–0.931.83

1.23–2.73主要終點(diǎn)事件(CV死亡、MI、卒中大出血或致死性出血現(xiàn)在是58頁\一共有71頁\編輯于星期二ClementD.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE)[J].Lancet,1996,348(9038):1329-1339.CAPRIE試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在近期有心肌梗死、卒中和確診外周動(dòng)脈疾病的患者，服用氯吡格雷75mg/d比阿司匹林325mg/d有稍高的臨床獲益，氯吡格雷比阿司匹林的缺血性事件相對風(fēng)險(xiǎn)降低8.7%(P=0.043)，總體安全性至少與中等劑量阿司匹林相當(dāng)臨床證據(jù)缺血性卒中和TIA的抗血小板治療

非心源性卒中04812160369121518212427303336隨訪時(shí)間（月）累積事件發(fā)生率（%）阿司匹林單藥組氯吡格雷單藥組8.7%?RRR

(p=0.043)20近期有卒中，心梗和外周動(dòng)脈疾病患者的研究期間的累積事件發(fā)生率現(xiàn)在是59頁\一共有71頁\編輯于星期二CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.HarkerLA,etal.DrugSafety1999;21:325–335.CAPRIE試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在近期有心肌梗死、卒中和確診外周動(dòng)脈疾病的患者，服用氯吡格雷75mg/d比阿司匹林325mg/d有稍高的臨床獲益，氯吡格雷比阿司匹林的缺血性事件相對風(fēng)險(xiǎn)降低8.7%(P=0.043)，總體安全性至少與中等劑量阿司匹林相當(dāng)臨床證據(jù)缺血性卒中和TIA的抗血小板治療

非心源性卒中不良反應(yīng)?

嚴(yán)重的消化道出血1顱內(nèi)出血1

嚴(yán)重腹瀉1胃炎2消化性潰瘍2嚴(yán)重皮疹1粒細(xì)胞減少2阿司匹林

(n=9,586)氯吡格雷

(n=9,599)

p

值

<0.05無顯著差異無顯著差異<0.0010.001<0.05無顯著差異0.71%0.49%0.11%1.32%

1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%已除外對阿司匹林耐受性差的患者?臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重導(dǎo)致早期中斷治療現(xiàn)在是60頁\一共有71頁\編輯于星期二RinglebPA,BhattDL,HirschAT,etal.Benefitofclopidogreloveraspirinisamplifiedinpatientswithahistoryofischemicevents[J].Stroke,2004,35(2):528-532.CAPRIE研究亞組分析4496例有嚴(yán)重缺血事件的患者后發(fā)現(xiàn)，與阿司匹林比較，氯吡格雷在隨訪3年內(nèi)使缺血復(fù)合終點(diǎn)事件率降低14.9u/o(P=0.045)，顯示在有更高危心腦血管病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者氯毗格雷有明顯優(yōu)勢臨床證據(jù)缺血性卒中和TIA的抗血小板治療

非心源性卒中-30-10-20302010014.9%8.7%12.0%9.0%p=0.045p=0.043p=0.039p=0.006既往急性缺血事件患者

所有CAPRIE患者人群既往急性缺血事件患者

所有CAPRIE患者人群缺血性卒中、MI、血管性死亡缺血性卒中、MI、缺血事件引起的再入院相對風(fēng)險(xiǎn)比降低率RRR阿司匹林單藥更好氯吡格雷單藥更好現(xiàn)在是61頁\一共有71頁\編輯于星期二BhattDLetal.AmHeartJ2000;140:67–73.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.

合并糖尿病的患者，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血事件率臨床證據(jù)缺血性卒中和TIA的抗血小板治療

非心源性卒中臨床事件的預(yù)防/年/1,000名患者(與阿司匹林對比)137177215126156177050100150200250全體CAPRIE患者1糖尿病患者2接受胰島素治療的糖尿病患者2

事件發(fā)生率*/1000患者/年阿司匹林氯吡格雷75mg112138*指心肌梗死,缺血性腦卒中和血管性死亡或住院的發(fā)生率現(xiàn)在是62頁\一共有71頁\編輯于星期二KennedyJ,HillMD,RyckborstKJ,etal.Fastassessmentofstrokeandtransientischaemicattacktopreventearlyrecurrence(FASTER):arandomisedcontrolledpilottrial[J].TheLancetNeurology,2007,6(11):961-969.FASTER試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，90d內(nèi)氯吡格雷75mg/d和阿司匹林組81mg/d卒中率無明顯差異，但阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷增加相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)臨床證據(jù)缺血性卒中和TIA的抗血小板治療

卒中急性期2*2雙盲RCT，預(yù)研究

TIAor小卒中<24h所有接受ASA81mg/d治療氯吡格雷:300mg負(fù)荷劑量再75mg/d使用90d患者（%）（n=21）RR=0.7（95%CI:0.3–1.2）（n=14）10.87.1051015

阿司匹林單藥組雙聯(lián)治療組現(xiàn)在是63頁\一共有71頁\編輯于星期二KennedyJ,HillMD,RyckborstKJ,etal.Fastassessmentofstrokeandtransientischaemicattacktopreventearlyrecurrence(FASTER):arandomisedcontrol