直腸癌術后的護理查房

直腸癌術后的護理查房第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一患者2014年行直腸癌手術，今年5月因“下腹脹痛不適”到醫(yī)院就診，考慮腸梗阻，對癥處理后癥狀緩解。第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一6.7出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，有腹瀉，10余次/天，未予以特殊處理。6.8晚間腹痛加重6.9門診擬“直腸癌術后復發(fā)伴肺轉移”將患者收入院，病程中患者飲食睡眠差。第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一入院評估T37.8℃P85次/分R20次/分，BP90/60mmHg身高150cm體重40kg6.9患者晚夜間有腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，發(fā)熱，最高T38.7℃，有惡心、嘔吐，肛門排出少量水樣便。第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一6.10患者肛門停止排氣，全腹有壓痛，腸鳴音活躍，檢查提示腸梗阻，醫(yī)囑下一級護理，病重，禁食胃腸減壓，肛管置入輔助排便排氣，加強補液支持、抗炎治療。6.10ADL30分Braden14分第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一6.14患者腹痛較前緩解，無腹脹，肛管自行脫出，肛門有排便、排氣，無惡心嘔吐第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一主要檢查及陽性體征血常規(guī)白細胞1.59*109/L中性粒細胞1.2*109/L血紅蛋白87g/L血小板98*109/L生化白蛋白36.9g/L第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一主要檢查及陽性體征立位腹部平片示左腹部可見弓形擴張腸圈，可見散在小液平，提示腸梗阻。CT示直腸癌術后，吻合口上方團狀灶，考慮復發(fā)可能伴不全性腸梗阻可能第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一飲食禁食心理狀態(tài)緊張、焦慮，積極配合醫(yī)護人員治療第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一治療胃腸減壓，肛管置入排氣排便營養(yǎng)治療：果糖、平衡液能量合劑、氨基酸、脂肪乳消炎：左氧、地塞米松抑制腺體分泌：奧曲肽液體石蠟鼻飼第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)有的護理問題及措施腹痛

與腸蠕動增強有關預期目標：疼痛緩解護理措施（1）評估病人疼痛的性質程度（2）關心體貼病人，并耐心向病人講解腸梗阻的引起疼痛的原因和治療方法。第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（3）禁飲食，如病情好轉，梗阻緩解后12小時可試進食少量流質，但忌甜食喝牛奶，以免脹氣（4）遵醫(yī)囑給予解痙止痛劑（5）遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（6）觀察病人腹痛情況、生命體征及腹部體征，凡出現(xiàn)絞窄性腸梗阻臨床表現(xiàn)的，應及時通知醫(yī)生，準備手術治療。效果評價：腹痛腹脹緩解第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一體溫過高與腹腔炎癥及白細胞下降有關預期目標體溫在正常范圍護理措施（1）觀察病人體溫變化，每4小時測量體溫或根據(jù)病情變化隨時監(jiān)測，并做好記錄。（2）給予物理降溫第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（3）遵醫(yī)囑給予靜脈補充水分，必要時給予消炎藥。（4）嚴密觀察病人的生命體征及病情效果評價：體溫恢復正常第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一營養(yǎng)失調

與禁食、腫瘤的消耗有關預期目標：病人能說出增加營養(yǎng)對康復的意義，體重增加護理措施（1）禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補充水分和營養(yǎng)，繼續(xù)保持有效的胃腸減壓。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（2）注意肛門是否排氣，若已排氣，可考慮拔除胃管。拔管后當日給少量飲水，第二天給予流質飲食，第五日給予半流質。（3）飲食宜營養(yǎng)豐富、易于消化，禁生硬刺激性食物。效果評價機體營養(yǎng)未改善第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一體液不足與攝入減少（禁食）丟失過多（發(fā)熱、嘔吐、胃腸減壓）預期目標體液不足得到及時糾正護理措施（1）遵醫(yī)囑給予靜脈補液（2）記錄24小時出入量，包括胃腸減壓量、尿量、嘔吐量等。（4）嚴密觀察病情及體液平衡情況（5）遵醫(yī)囑給予止吐藥。預期目標維持正常體液平衡第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一睡眠型態(tài)紊亂

與腹痛腹脹有關（1）評估病人睡眠型態(tài)及是否需要輔助睡眠措施（2）鼓勵病人說出心理感受，指導采用聽音樂、緩慢的深呼吸等放松方法進行自我調節(jié)第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（3）保持病房環(huán)境安靜、光線柔和，協(xié)助病人取舒適臥位，盡量減少不必要的干擾，保證其舒適安全（4）減少白天的睡眠時間和次數(shù)第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（5）遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥（6）提供臨睡前的舒適措施（7）必要遵醫(yī)囑給藥（8）觀察病人睡眠時間和質量預期目標：睡眠欠佳緩解第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一活動無耐力

與血象的改變、病情有關預期目標病人能耐受一般活動，活動能力達到或接近正常水平護理措施（1）評估病人生活水平，紅細胞和血紅蛋白的計數(shù)（2）向病人解釋取得諒解，與病人共同制定日常活動計劃第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（3）病情好轉后逐步增加活動量（4）靜脈補充營養(yǎng)效果評價病人進行適量活動時無不適第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一知識缺乏

缺乏有關的護理知識預期目標病人能說出需要注意的問題護理措施（1）主動向病人講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，讓病人有足夠的心理準備，主動積極配合治療第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（2）以多種形式向患者講解疾病的相關知識（3）做好健康宣教，鼓勵病人及家屬提出有關問題，耐心給予解釋和說明第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（4）注意肛門是否排氣，若常蠕動恢復正?？砂纬鑫腹堋⒏毓?，給流質飲食（5）鼓勵病人多翻身，以利腸功能恢復，須注意妥善固定導管。效果評價病人及家屬了解導管的固定和注意事項第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一自理能力缺陷

與禁食、病情進展引起的乏力有關預期目標：加強基礎護理和生活護理將呼叫器放在患者伸手可及之處經(jīng)常巡視病人，以滿足患者所需效果評價；第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一腹瀉與可能是伊立替康導致的遲發(fā)型腹瀉有關預期目標病人排便次數(shù)減少，大便形成恢復正常護理措施（1）評估并記錄大便的次數(shù)，性狀，顏色，量，氣味及有無脫水（2）臥床休息避免緊張（3）保持肛門清潔干燥效果評價：排便次數(shù)減少第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一恐懼與不了解治療計劃及預感到治療對機體功能的影響有關預期目標病人的恐懼減輕或消失，情緒穩(wěn)定（1）評估：評估病人有無血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等恐懼表現(xiàn)；評估病人的心理狀態(tài)和對疾病及治療的認識（2）加強溝通：①建立良好的護患關系②鼓勵病人以積極的心態(tài)面對疾病第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（3）心理與社會支持①介紹成功病例，增強病人信心②幫助患者建立良好的社會支持系統(tǒng)③安排家庭成員和朋友看望病人效果評價保持良好的情緒第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一自我形象的紊亂與留置胃管、肛管有關預期目標病人能正確面對形象改變的現(xiàn)實鼓勵病人表達影響自我形象的原因及其對人際交往的憂慮，評估病人情緒，指導病人正確認識當前的現(xiàn)象解釋插管的原因，消除顧慮，腸梗阻緩解后，會拔除導管增加病人自信心效果評價能正確對待自我形象改變的事實，保持正常人際交往第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一潛在的并發(fā)癥及護理措施失血性休克、感染性休克與腹腔內出血、空腔臟器穿孔、感染等病變的程度加重有關（1）嚴密觀察病情變化：a定時觀察腹部癥狀和體征變化，如腹疼的部位，范圍，性質和程度。b腹部檢查如發(fā)現(xiàn)腹膜刺激征出現(xiàn)或加重，示病情惡化；c動態(tài)觀察實驗室檢查的結果；d記錄液體出入量。第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（2）全身情況良好或病情允許時，宜取半臥位。（3）一般病人入院后都暫禁飲食；對診斷不明或病情嚴重者必須嚴格禁飲食。第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（4）根據(jù)病情的需要或醫(yī)囑施行胃腸減壓；急性腸梗阻，胃腸道穿孔和急性胰腺炎必須做腸胃減壓，并保持有效引流。（5）建立暢通的靜脈輸液通道，必要時輸血或血漿等，防止休克，糾正水，電解質紊亂及酸堿平衡失調，加強營養(yǎng)支持。第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（6）遵醫(yī)囑使用抗生素和甲硝唑，預防，控制感染。注意給藥濃度，時間，途徑及配伍禁忌等。第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（7）及時做好術前準備，如藥物過敏試驗，配血，備皮，常規(guī)實驗室檢查及器官功能檢查等，以備急診手術的需要。急腹癥病人一般禁止灌腸，禁止服用瀉藥，以免造成感染擴散或某種病情的加重。第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一(8)病情觀察或非手術治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應及時與醫(yī)師聯(lián)系，考慮手術處理；a全身情況不良或發(fā)生休克；b腹膜刺激征明顯；c有明顯內出血表現(xiàn)；d經(jīng)短期非手術治療病情未見好轉反而惡化。第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床、禁食引起的消瘦有關定時翻身、減壓促進局部的血液循環(huán)保持床單元平整、清潔、干燥，同時也要保持患者皮膚清潔正確使用便器加強營養(yǎng)支持第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一有胃腸減壓管有效能降低的可能

與有影響引流管不暢的因素存在有關護理措施（1）插鼻胃管位置及深度應合適，并妥善固定，避免翻身及活動時胃管扭曲受壓或脫出。第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（2）連續(xù)腸胃減壓器前要檢查減壓裝置有無漏氣，及時調整好負壓，隨時檢查負壓有效性。（3）保持腸胃減壓管的暢通，要經(jīng)常擠壓胃管，以防堵塞，使胃內消化液，血液能通暢引流排出，減輕腹脹，以利于吻合口的愈合第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一（4）為提高引流效果，病人應取半臥位（5）密切觀察引流管的量，性質，流出狀態(tài)，并于記錄，如有異常及時報告醫(yī)師處理第41頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一有導管滑脫的危險與為妥善固定導管有關護理措施在保障引流通