神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理

神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2013版)神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象神經(jīng)外科重癥單元的配置條件神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理神經(jīng)外科重癥管理的倫理學問題第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(二)圍手術期癲癇(三)靜脈血栓栓塞性疾病(四)體液管理第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒于神經(jīng)外科手術特殊性以及神經(jīng)外科重癥感染的難治性，患者一旦發(fā)生感染將嚴重影響預后，甚至危及生命，同時為防止抗菌藥物濫用引起的細菌耐藥性過快增長。應遵循一定的預防及診療原則。第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則1．嚴格實施預防感染的基本原則和策略，神經(jīng)外科圍手術期應強化預防重于治療的觀念。特別強調(diào)相關的術前準備細節(jié)、手術無菌條件、手術無菌操作和術后的規(guī)范換藥操作，而非依賴抗菌藥物達到預防感染之目的，靜脈給予預防用抗菌藥物應在皮膚切開前30min給予(B-2)。重癥單元內(nèi)要嚴格遵守洗手制度、貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部關于院內(nèi)感染控制標準及有關規(guī)定，建立完善的病房感染控制制度以及院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。嚴格抗菌藥物使用的適應證(B-2)，切實減少乃至消除泛耐藥細菌在患者之間的傳播(A-2)。第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則患者出現(xiàn)感染征象應積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導管血、血液等標本進行病原學檢驗和藥物敏感試驗。對于患者突然出現(xiàn)的意識變化或者神經(jīng)體征的變化，同時伴有高熱，應該進行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌證)(C一3。高度懷疑顱內(nèi)感染時應在腰穿前首先進行影像學檢查(B-3)”，發(fā)熱患者如果顱內(nèi)有人工植入物，應獲取腦脊液進行分析(c一3)。。第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預防及診療原則明確感染診斷后，進行必要的病灶控制至關重要，如引流、清創(chuàng)等(A-2)，因腦脊液引流及分流導致感染的患者，強烈建議撤除引流及分流裝置，再次分流須等待腦脊液細胞數(shù)正常且反復培養(yǎng)陰性后實施(A-2)。同時積極尋找并清除其他可能感染的病灶.第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷方法和診斷標準(1)體溫：超過38℃或低于36℃。(2)臨床癥狀：有明確的腦膜刺激征、相關的顱內(nèi)壓增高癥狀或臨床影像學證據(jù)。進行影像學診斷時推薦進行MRI平掃和增強檢查(A．1)。如果MRI不可行，建議進行顱腦CT的平掃和增強檢查(B．3)。(3)血液：白細胞>10X109／L或中性粒比例>80％。(4)腦脊液分析：對懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者，必須進行腦脊液的常規(guī)、生化分析(除非有禁忌證)(A-3)及病原學檢查，化膿性感染腦脊液典型性改變：白細胞總數(shù)>500×106／L甚至1000X100／L，多核>80％，糖<2．8—4．5mmol／L(或者<2／3血糖水平)，蛋白>0．45∥L，細菌涂片陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細菌學培養(yǎng)陽性。同時酌情增加真菌、腫瘤、結核及病毒檢查(B．3)以利于鑒別診斷。(5)必要時對其他體液標本做病原學涂片及培養(yǎng)，以便建立中樞感染病因學診斷(A一3)。將流行病學治療、臨床表現(xiàn)以及其他結果進行綜合分析。以鑒別是否為同源病原微生物導致的中樞感染(B-3)。第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物的選擇及使用原則4．抗菌藥物的選擇及使用原則：

(1)臨床診斷為感染時，應根據(jù)流行病學特點以及當?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r，盡可能在留取檢驗及培養(yǎng)標本后，開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療(A-3)。經(jīng)驗治療直接針對高度懷疑的病原菌(A一3)。后期應追蹤病原學結果及藥敏結果，及時調(diào)整治療方案。

(2)抗菌藥物的選擇為易透過血腦屏障的產(chǎn)品，如果發(fā)生MRSA流行性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議靜脈使用萬古霉素治(B．2),替代方案可為利奈唑胺(B-2)?；蛘呋前芳谆悙哼?C-3)。治療盡可能采用靜脈途徑(一般不推薦腰穿鞘內(nèi)注射的給藥模式，必需時可增加腦室內(nèi)注射途徑。)(C-3)。

(3)根據(jù)藥物血腦屏障通透性以及患者的個體情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染一般建議使用患者能夠耐受的藥物說明中最大藥物劑量以及長程治療(2～8周或更長)。第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(二)圍手術期癲癇第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一圍手術期癲癇相對于綜合ICU和其他?？艻CU，神經(jīng)外科重癥單元中癲癇發(fā)作更為常見。?？朴柧毜谋O(jiān)測人員以及持續(xù)的腦電?？票O(jiān)測提高了癲癇患者的檢出率。誘發(fā)癲癇的高危因素包括：癲癇史、術前有癲癇史的患者、顱腦外傷、腦腫瘤、腦血管病包括自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦動脈畸形、顱內(nèi)感染如腦膿腫、寄生蟲等；手術持續(xù)時問>4h者更易誘發(fā)癲癇；第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一抗癲癇藥物的選擇癲癇的治療：抗癲癇藥物(AED)治療應針對患者癲癇發(fā)作的類型進行選擇。部分性發(fā)作(包括繼發(fā)性全身性發(fā)作)首選卡馬西平和苯妥英鈉，次選丙戊酸。失神發(fā)作首選乙琥胺和丙戊酸。非典型失神發(fā)作與失張力發(fā)作的首選藥物是丙戊酸，次選為拉莫三嗪。肌陣攣發(fā)作的首選藥物是丙戊酸、次選為拉莫三嗪、氯硝西泮。全身性強直．陣攣發(fā)作首選丙戊酸和苯妥英，新型抗癲癇藥物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可選用。開始時應單藥治療，最大耐受劑量仍不能有效控制時，再考慮聯(lián)合用藥。第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)2.癲癇持續(xù)狀態(tài)：定義：5min或更長的連續(xù)臨床和(或)腦電記錄到的癲癇活動或之間沒有恢復期的反復抽搐。(A-2)。癲癇持續(xù)狀態(tài)分為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(與四肢節(jié)奏性抽搐相關的驚厥)和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(腦電圖上可顯示癲癇活動但是沒有驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn))(A一1)。第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)引起癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因包括高熱驚厥、腦血管意外、感染、原發(fā)性癲癇、抗癲癇藥物不足、電解質紊亂、藥物中毒、顱腦損傷、缺氧和腫瘤等。癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因應被明確并盡早治療(A．1)。。第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)(2)治療選擇：癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療包括兩個方面：終止癲癇發(fā)作及基礎病的治療。初期處理應遵循氣道、呼吸和循環(huán)的ABC原則，包括保持氣道通暢或氣管插管、吸氧、心電和血壓監(jiān)測等(C．3).驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療應該迅速開始并持續(xù)進行直到臨床抽搐發(fā)作停止(A一1)"，或直到腦電癲癇活動發(fā)作停止(A-2)。苯二氮革類藥物用于初始緊急治療(A一1)。。用于控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的緊急AED包括靜脈滴注磷苯妥英鈉／苯妥英鈉、丙戊酸鈉或左乙拉西坦(A．2)。第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一癲癇持續(xù)狀態(tài)有條件的醫(yī)療單位可對癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者使用腦電圖監(jiān)測(A．3)。如果懷疑是持續(xù)發(fā)作，應行氣管插管(應用呼吸機)，必要時予以丙泊酚；或者聯(lián)合咪達唑侖進行控制。應在癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)病后1h內(nèi)開始連續(xù)性腦電監(jiān)測(A-3)?；杳曰颊?，腦電圖監(jiān)測持續(xù)時間至少48h(A．3)。建議重癥監(jiān)護室的醫(yī)護人員應進行腦電圖監(jiān)測特殊培訓，具備分析原始腦電圖和定性腦電圖的基本能力(A．3)。第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)外科患者預防性AED的應用(1)腦腫瘤：新確診的腦腫瘤患者(包括原發(fā)性腫瘤)AED不能預防其首次發(fā)作，因此預防性AED不應常規(guī)用于新確診的腦腫瘤患者(C一3)。有癲癇發(fā)作高危因素的腦腫瘤患者開顱術后可以應用預防性AED，不應常規(guī)用于新確診的腦腫瘤患者AED。對于術后無抽搐發(fā)作的腦腫瘤患者，特別是那些病情穩(wěn)定或正在經(jīng)歷AED不良反應的患者(B-2)，應該在手術第1周后逐漸減量并停用抗癲癇藥物。對于無抽搐發(fā)作的腦轉移瘤患者，不推薦常規(guī)預防性使用AED(A一1)。已經(jīng)癲癇發(fā)作的患者必要時可以聯(lián)合用藥(B一2)。

第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)外科患者預防性AED的應用(2)顱腦外傷：嚴重顱腦損傷的患者典型表現(xiàn)為長時間的意識喪失(CT上表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，和(或)凹陷性顱骨骨折)可應用預防性AED治療，開始為靜脈途徑負荷量，應在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作(7d內(nèi))的風險(A．1)。不推薦在外傷7d以后常規(guī)預防性應用苯妥英鈉、卡馬西平或丙戊酸來減少創(chuàng)傷后晚期癇性發(fā)作(7d后)的風險(A．1)。(3)腦血管病：卒中后沒有抽搐發(fā)作或沒有亞臨床發(fā)作的患者不做AED預防性治療(A一1)。但是對于之前有抽搐史、腦實質內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤的患者可以考慮應用(B-2)。。卒中后有癲癇的患者應用AED進行治療(B一1)。第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一圍手術期癲癇的護理要點護理要點：發(fā)生癲癇以及癲癇持續(xù)狀態(tài)時要保持呼吸道通暢，立即將患者頭偏向一側，抽搐時不可用強力按壓肢體，以免造成外傷或骨折，用牙墊或用裹紗布的壓舌板塞入患者上下臼齒之間，以防咬傷舌頭。記錄肢體抽搐持續(xù)及停止抽搐時間、意識變化時間等，及時報告醫(yī)生。注意觀察藥物使用后可能出現(xiàn)的呼吸抑制，靜脈給藥時速度要慢，給藥同時密切注意患者呼吸節(jié)律及生命體征的變化，一旦出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，應控制給藥量或立即停藥。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(三)靜脈血栓栓塞性疾病第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)是神經(jīng)外科危重病患者常見且為后果嚴重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞兩種類型。神經(jīng)外科手術后患者DVT的發(fā)生率為19％～50％，肺栓塞發(fā)生率為1．5％～5％，不同類型神經(jīng)外科疾病VTE的發(fā)病率各有不同，顱腦損傷患者DVT的發(fā)病率為20％，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為1．5％一18％，腦腫瘤患者為32％。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一靜脈血栓栓塞性疾病1、高危因素：VTE高危因素包括：脫水；卒中、癱瘓；嚴重感染；制動；嚴重肺部疾?。患に乇茉谢蛱娲煼?；心力衰竭和非活動狀態(tài)；脊髓損傷；中心靜脈置管；惡性腫瘤；外科手術和組織損傷；反復輕微外傷(身體接觸的運動)；靜脈功能不全等。并發(fā)VTE的原因除血流緩慢、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)等常規(guī)因素外，神經(jīng)外科重癥患者還有其特殊的高危因素，如手術時間長(>4h)、糖皮質激素的應用、手術中腦局部釋放促凝物質、術后偏癱、長時間臥床及滲透性脫水等。手術時間>4h可以使神經(jīng)外科患者發(fā)生DVT的危險性增加2倍。建議使用風險評估檢查表對每例住院患者或急診就診患者的血栓栓塞和出血的風險予以評估，風險和預防治療的收益必須與患者商討(C-3)。第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一靜脈血栓栓塞性疾病2、診斷方法:

常用的DVT輔助檢查方法包括影像學檢查及實驗室檢查。影像學檢查主要包括多普勒超聲、靜脈造影等。實驗室檢查主要包括高凝狀態(tài)檢查及D-二聚體等檢查。血漿D一二聚體陰性有助于排除低危患者的急性肺栓塞，故D-二聚體不升高，是除外肺栓塞的有價值指標之一。但D-二聚體單獨檢查的敏感性及特異性較低(C-2)。第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一靜脈血栓栓塞性疾病診斷方法：床旁彩色多普勒血管超聲可以作為DVT的常規(guī)檢查手段，靜脈彩色多普勒超聲檢查是診斷DVT的金標準(A．1)，也是確診可疑VTE的患者的首選(C．3。初始掃描陰性或不能確診，但存在臨床可疑癥狀的患者或臨床癥狀不能緩解的患者，應該重復超聲檢查(C-3)。必要時進行靜脈血管造影。肺動脈CT血管造影(CTPA)是目前診斷肺栓塞的金標準。強烈推薦CTPA作為確診肺動脈栓塞的首選方法(A-2)。第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一靜脈血栓栓塞性疾病診斷方法對所有VTE患者進行全面的臨床病史和檢查，其目的發(fā)現(xiàn)促進血栓形成的潛在因素并評估抗血栓治療是否合適(c一3)。對血栓形成傾向的遺傳因素進行測試(抗凝血酶，蛋白c，蛋白s不足和因子V萊頓和凝血酶原G20210A)不會影響VTE的早期治療，但不應該作為常規(guī)檢查(A．2)。第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一靜脈血栓栓塞性疾病3.預防及治療：預防開始的時間越早越好，神經(jīng)外科危重患者在NICU期間需要全程預防。預防方法目前有物理預防和藥物預防。早期活動可以降低VTE風險，但是很多ICU患者常無法進行早期充分的活動。物理預防可以增加下肢靜脈血流和(或)減少靜脈血流的淤滯。物理預防包括問歇充氣加壓泵(IPC)和加壓彈力襪，IPC可以明顯降低DVT發(fā)生率。藥物預防主要有普通肝素和低分子肝素兩種方法(A一1)。由于較大的出血風險或藥物敏感性(如肝素可誘導的血小板減少癥)，部分患者可能不適合肝素抗凝，這部分患者可選擇新型的非肝素抗凝劑(例如重組水蛭素、阿加曲班)(B．2)。第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一靜脈血栓栓塞性疾病3、預防方法：對于那些不能使用任何抗凝劑的患者，應該放置下腔靜脈濾器，以防止肺動脈栓塞（B-2）。在應用普通肝素和LMWH時必須考慮到有引起出血的危險，高危險因素包括活動性出血、獲得性出血性疾病(如急性肝功能衰竭)、合用抗凝劑[如同時使用華法林治療、12h內(nèi)將行腰椎穿刺、血小板減少(血小板<85×109／L)、不受控制的高血壓(230／120mmHg或更高)、未治療的遺傳性出血性疾病(如血友病，血管性血友病等疾病)等。存在上述危險因素之一的患者，不建議抗凝治療，除非VTE風險大于出血風險。第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一靜脈血栓栓塞性疾病4．神經(jīng)外科中的抗凝治療：對于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術的患者，常規(guī)使用IPC預防血栓形成(A-1)，存在VTE高風險的患者，聯(lián)合應用機械性方法(IPC或加壓彈力襪)和藥物治療(LMWH或普通肝素)(B-2)。所有急性腦卒中患者應鼓勵早期活動和攝入足夠的水分，以防止DVT和肺栓塞發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應該采取預防深靜脈血栓的措施(A一1)。LMWH或普通肝素不應在動脈瘤沒有破裂或即將手術的患者預防應用(A．3)。普通肝素的預防應用應該在動脈瘤術后24h后開始應用(A-2)。普通肝素和LMWH應該在顱內(nèi)手術操作前后24h停用(A_2)。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一靜脈血栓栓塞性疾病4．神經(jīng)外科中的抗凝治療：

DVT預防的持續(xù)時間是不確定的，但是可以根據(jù)患者活動情況確定。使用抗血小板治療治療缺血性卒中患者，可防止DVT／肺栓塞發(fā)生(A—1)。預防劑量的LMWH或普通肝素可以謹慎用于存在DVT／肺栓塞高風險的急性缺血性腦卒中的患者(B-2)，同時應高度警惕出血風險。。第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(四)體液管理第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一(四)體液管理

神經(jīng)外科重癥患者的體液管理是與其他系統(tǒng)疾病迥然不同的一個重要方面，維持腦灌注壓和正常顱內(nèi)壓是基本保障。神經(jīng)外科重癥患者常常涉及體液平衡管理的問題，因此作如下原則性建議：第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一(四)體液管理(1)圍手術期或腦損傷后早期的液體入量：研究證實，足量補液和限制液體入量的兩組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生難治性顱內(nèi)壓增高的比例差異無統(tǒng)計學意義(C-2)，但是過量補液可能導致患者肺水腫(C-3)，因此補液原則為個體化的充分補液而非限制補液，不規(guī)范的補液會增加患者的病死率。提倡對需要大量補液患者常規(guī)實施CVP監(jiān)測。重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)(CVP5～8mmHg)；明確有腦血管痙攣時，則需要保持高血容量(CVP≥8mmHg)(C-3)。對于圍手術期的患者，應該警惕補液過量(B-2)。提倡CVP監(jiān)測下的出入量平衡，控制輸液速度，防止短時間內(nèi)大量輸入低滲或高滲液。第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一液體治療的時機和種類(2)液體治療的時機和種類：多發(fā)傷導致失血性休克的治療一般要遵循盡早使液體達到設定液體量的原則。在復蘇治療的液體選擇上，一般主張早期應用晶體液大量補液，不主張直接應用血管收縮劑，早期應用血管收縮劑被證實可以明顯增加死亡率?。沒有證據(jù)顯示膠體液復蘇優(yōu)于晶體液。盡量避免使用低滲液體及10％葡萄糖。血容量補充不足，極易導致腦缺血的發(fā)生。對于容量補充≤50mL／kg的患者，推薦價格相對更便宜、更容易獲得和不良反應更小的等滲晶體液(B-2)。對于血容量補充超過60mL／kg的需大量補液患者，在補充晶體液的同時可增加膠體溶液，膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠溶液、葡聚糖注射液等(B一2)。第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一(四)體液管理甘露醇能夠迅速提