社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南

社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實(shí)變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤無實(shí)變

間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生間質(zhì)水腫

網(wǎng)狀第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一病原體分類1細(xì)菌性肺炎：多見，80%

需氧菌G+球菌厭氧菌

G-桿菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次氏體5寄生蟲性肺炎：弓形體、肺吸蟲

第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一

大葉性肺炎

右肺中葉實(shí)變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一

支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一

間質(zhì)性肺炎男性67歲雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一SARS—影像學(xué)表現(xiàn)SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一SARS第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一SARS第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一人禽流感—影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一侵襲性肺曲菌病第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一急性間質(zhì)性肺炎第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一按發(fā)病場所和宿主狀態(tài)分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)護(hù)理院獲得性肺炎免疫損害宿主肺炎第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的定義CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥性在不同的國家、不同地區(qū)之間存在著明顯的差異，而且隨著時間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)

1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛

2．發(fā)熱

3．肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音

4．WBC>10X109／L或<4X109／L，伴或不伴細(xì)胞核左移

5．胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

以上1—4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)小兒多見，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難肺部體征不明顯白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影抗生素治療無效第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一不同病毒所致肺炎的臨床特點(diǎn)流感病毒肺炎:冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見大片陰影第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見肺部羅音和實(shí)變征較輕白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主很少見膿胸、肺膿腫β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一軍團(tuán)菌肺炎夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對緩脈、低鈉低磷血癥等白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽性胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影；可出現(xiàn)空洞第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一肺炎支原體肺炎青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在38℃左右，偶有高熱兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部X線：浸潤影、間質(zhì)性炎癥、實(shí)變影白細(xì)胞正常或略增高，以中性粒細(xì)胞為主冷凝集試驗(yàn)陽性，支原體抗體檢查陽性第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微，成人較嚴(yán)重發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎胸部X線：小片浸潤影、實(shí)變影衣原體抗體效價升高第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一真菌性肺炎的臨床特點(diǎn)多發(fā)生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀，胸片常見片狀浸潤和融合，常有空洞侵襲性肺曲霉菌病：發(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞肺隱球菌?。喊l(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成肺毛霉菌?。焊邿帷⒖人?、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實(shí)變，常有空洞形成第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一白色念珠菌肺炎第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一急性間質(zhì)性肺炎起病急，進(jìn)行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯對皮質(zhì)激素反應(yīng)差,通常需要機(jī)械通氣。預(yù)后差，死亡率高第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體初始治療抗生素的選擇1青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類

2老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；3需住院治療但不需肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)收住ICU混合感染（包括厭氧菌）需氧酯類；呼吸喹諾酮類、；β內(nèi)酰革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或肺炎衣原體、呼吸道病毒等素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始治療的抗菌藥物選擇4需入住ICU的重癥患者：A阻：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合原體、流感嗜血桿菌、金葡菌氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

B組：有銅綠假單孢菌A阻常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺感染危險因素抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可聯(lián)合：應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星