神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的區(qū)域阻滯在下肢手術(shù)中的應(yīng)用課件

神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的區(qū)域阻滯在下肢手術(shù)中的應(yīng)用課件第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一雖然區(qū)域麻醉(regionalanesthesia,RA)發(fā)展相對(duì)全身麻醉而言較為滯后，然而，從減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和鎮(zhèn)痛機(jī)制的角度而言，區(qū)域麻醉包括外周神經(jīng)阻滯(peripheralnerveblock,PNB)無疑具有諸多益處。區(qū)域麻醉與全身麻醉相比，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率減少30%。第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一問題：為什么要做神經(jīng)阻滯？高齡、重危病人接受四肢手術(shù)量的逐漸增加門急診手術(shù)、日間手術(shù)比例增加；PNB對(duì)機(jī)體生理影響小，費(fèi)用低；第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一為什么要做神經(jīng)阻滯？便于術(shù)后鎮(zhèn)痛，盡早機(jī)體功能恢復(fù)；減少了嚴(yán)重神經(jīng)根損傷，尿潴留，以及對(duì)凝血機(jī)制異常病人麻醉的擔(dān)憂；減少了圍術(shù)期病人對(duì)阿片類藥物的需求及其相關(guān)的副作用；4第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一區(qū)域阻滯沒有異感，沒有麻醉5第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

下肢區(qū)域阻滯腰叢坐骨神經(jīng)等深部神經(jīng)的阻滯要依靠異感定位既不可靠也不現(xiàn)實(shí)。如果沒有神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用，現(xiàn)代的神經(jīng)阻滯技術(shù)的實(shí)踐是不可能實(shí)現(xiàn)的。神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用可以極大的提高麻醉的成功率，可以不依賴患者的主訴而進(jìn)行阻滯的實(shí)施。極大的提高患者的滿意度與舒適度。相比較而言，異感法的操作難度更大，準(zhǔn)確率較低。因此，神經(jīng)刺激儀已經(jīng)成為現(xiàn)代麻醉的必備項(xiàng)目。6第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)刺激器歷史神經(jīng)刺激器于1912年首次用于實(shí)施經(jīng)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，1962年Greenblatt首次將便攜式神經(jīng)刺激器應(yīng)用于臨床。我院于2010年底7第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一主要技術(shù)參數(shù)：1、刺激電流：最大60mA（峰-峰）/0Ω-12KΩ2、刺激強(qiáng)度/電壓：最大65V（峰-峰）3、刺激頻率：1Hz/2Hz4、刺激脈沖寬度：0.05ms~1.00ms5、脈沖電流調(diào)節(jié)范圍：當(dāng)使用刺激針時(shí)，電流范圍0.0mA－5.0mA；當(dāng)使用電極探頭時(shí)，電流范圍0.0mA－60.0mA6、電池電壓：9V第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)刺激儀可用于外周神經(jīng)的區(qū)域麻醉的基本原理外周神經(jīng)是由無數(shù)根的神經(jīng)纖維組成，這些軀體神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維或是感覺性的，或是運(yùn)動(dòng)性的，但有時(shí)是混合性的，到達(dá)神經(jīng)的電脈沖沿著神經(jīng)纖維傳遞。若該神經(jīng)含有運(yùn)動(dòng)纖維，電流會(huì)引起效應(yīng)器肌肉的收縮。若刺激到感覺纖維，則在神經(jīng)的分布區(qū)域產(chǎn)生異感。第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

原理與器械

基于有無髓鞘、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、時(shí)值和功能，神經(jīng)纖維可分為不同的種類。脈沖時(shí)值用來測(cè)量不同神經(jīng)組織的興奮性，即引起反應(yīng)所需的一次有效電刺激的脈沖時(shí)間。當(dāng)脈沖時(shí)間在時(shí)值范圍內(nèi)時(shí)，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或感覺纖維的選擇性的刺激。

第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)纖維可分為有髓鞘和無髓鞘兩型。若依據(jù)其傳導(dǎo)速率，閾值和后電位的不同，則神經(jīng)纖維可分為A、B、C三型。A型和B型為有髓鞘神經(jīng)，C型為無髓鞘神經(jīng)。無髓鞘C-纖維約占外周感覺神經(jīng)的75%~80%和植物神經(jīng)節(jié)前纖維的95%。A纖維對(duì)所有酯類局麻藥的傳導(dǎo)阻滯最為敏感，C纖維的敏感性最差。第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一生理

類型功能時(shí)值A(chǔ)α運(yùn)動(dòng)覺0.05-0.1msAβ觸覺、壓覺Aγ觸覺Aδ痛覺、溫度覺0.150msB交感神經(jīng)系統(tǒng)C交感神經(jīng)系統(tǒng)，痛、溫覺0.4ms神經(jīng)纖維分類第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一在混合神經(jīng)中，根據(jù)神經(jīng)纖維粗細(xì)的作用順序是：痛覺→冷覺→溫覺→觸覺→壓覺→運(yùn)動(dòng)神經(jīng)第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一如何確定脈沖頻率脈沖的頻率通常設(shè)在2HZ。設(shè)置較長的脈寬有助于刺激，因?yàn)榭焖俚拿}沖序列可使定位更精確，從而可有效地消除針尖滑過神經(jīng)的危險(xiǎn)。為了減少創(chuàng)傷患者肌肉收縮引起的疼痛，脈沖頻率設(shè)置得更低一些（1HZ）更為可取。第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一如何確定脈寬？小于0.15ms，能選擇性地刺激運(yùn)動(dòng)纖維當(dāng)刺激的目標(biāo)是純粹的感覺神經(jīng)，如股外側(cè)皮神經(jīng)，選的脈寬大于0.15ms。周圍神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)可選用運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維刺激頻率<0.15ms,患者能愉快接受電刺激，沒有不適感。第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一如何確定閾電流強(qiáng)度？對(duì)于一給定的電流而言，其需要觸發(fā)肌肉收縮的電流強(qiáng)度和針尖到神經(jīng)的距離相關(guān)，即針尖與神經(jīng)的距離越近，需要引起肌肉收縮或感覺反應(yīng)的電流越低。設(shè)置電流強(qiáng)度為1mA，刺激頻率為2Hz。通過觀察擬阻滯的神經(jīng)支配的肌肉收縮，確定刺激針的位置第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一減少電流降至最低強(qiáng)度（0.3mA--0.4mA），肌肉仍有明顯收縮，即認(rèn)為穿刺針尖靠近神經(jīng)，注入1ml局麻藥，肌顫消失;在注入試驗(yàn)量后，增加電流至1~2mA肌肉無收縮，即可注入全量局麻藥。18第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一下肢各支神經(jīng)受電流刺激時(shí)的臨床表現(xiàn):股神經(jīng)為股四頭肌出現(xiàn)收縮，伴有膝蓋的跳動(dòng)坐骨神經(jīng)為腓腸肌收縮，伴有足跖屈或背屈腰叢股四頭肌收縮19第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

減少電流降至0.3mA，肌肉仍有明顯收縮，即認(rèn)為穿刺針尖距離神經(jīng)約2mm.第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一設(shè)備1神經(jīng)刺激儀

22第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)刺激儀技術(shù)參數(shù)設(shè)備類型：MultiStimSENSOR電池9V儀器類型BF恒定電流消耗：3.3mA刺激電流：最大.60mA0-12KΩ刺激強(qiáng)度／電壓：65V刺激頻率1Hz/2Hz刺激脈沖寬度0.05ms/0.10ms/0.20ms/0.30ms/0.50ms/1.00ms23第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)刺激儀技術(shù)描述MultiStimSENSOR是為局部麻醉中進(jìn)行可靠的外周神經(jīng)定位而設(shè)計(jì)。這臺(tái)刺激電流儀能產(chǎn)生可重復(fù)的方波脈沖，刺激頻率可以調(diào)節(jié)，刺激電流也可以連續(xù)調(diào)節(jié)。刺激電流的調(diào)節(jié)幅度是不同的：帶刺激套管使用時(shí)在0.0-6.0mA的范圍。使用PEG電極時(shí)在0.0-60.0mA的范圍。也就是說，調(diào)節(jié)范圍取決于連接的刺激導(dǎo)線的種類。在關(guān)機(jī)后，所有設(shè)定參數(shù)會(huì)儲(chǔ)存在本機(jī)中。為了進(jìn)行視覺和聽覺上的監(jiān)控，當(dāng)此處展示的符號(hào)出現(xiàn)在屏幕上時(shí)，會(huì)以相應(yīng)的刺激頻率發(fā)出短的聲音信號(hào)。如果僅僅外圈可見，那么刺激外圈未閉合。沒有刺激電流叢患者身上流過。如果圈全充滿，那么刺激圈閉合，當(dāng)前有刺激電流從患者身上流過。在這種情況下，監(jiān)視的聲音將變得更強(qiáng)烈。24第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)刺激儀操作按“ON/OFF/PAUSE”按鈕至少2秒鐘將打開MultiStimSENSOR，開機(jī)后，儀器首先自動(dòng)進(jìn)行自檢。成功完成自檢后，儀器會(huì)立刻轉(zhuǎn)到PAUSE模式。為了保護(hù)電池，在最后一次按鍵20秒鐘之后，儀器會(huì)發(fā)出聲音警告然后自動(dòng)關(guān)機(jī)。當(dāng)儀器打開后，若按ON/OFF/PAUSE”按鈕至少2秒鐘，將關(guān)閉儀器。3.2PAUSE（暫停）功能在機(jī)器開起的狀態(tài)下，短按“ON/OFF/PAUSE”按鈕即可開啟MultiStimSENSOR的暫停模式。在這種狀態(tài)下，刺激被停止。顯示屏上的“=／≠”符號(hào)會(huì)消失，而電流強(qiáng)度的數(shù)值會(huì)連同“mA”的符號(hào)一起閃亮，從而表明機(jī)器處于暫停模式。重要：在暫停模式下，所有刺激參數(shù)都可以更改，而不會(huì)向病人輸出刺激脈沖。再次短按“ON/OFF/PAUSE”按鈕即終止暫停模式，恢復(fù)到正常刺激模式。25第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一來自骶叢的坐

骨神經(jīng)下肢神經(jīng)區(qū)域阻滯的解剖學(xué)原理兩只粗大的神經(jīng)來自腰叢的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)26第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一腰叢27第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一1腰叢定位

28第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一腰叢定位29第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一坐骨神經(jīng)定位30第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一31第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一坐骨神經(jīng)定位32第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一坐骨神經(jīng)定位

后路坐骨神經(jīng)阻滯33第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一下肢區(qū)域阻滯的實(shí)施34第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一前方入路坐骨神經(jīng)阻滯35第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一36第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一前入路37第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一股神經(jīng)阻滯38第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一股神經(jīng)阻滯39第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一股神經(jīng)阻滯40第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一股神經(jīng)阻滯41第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一股神經(jīng)阻滯42第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一股神經(jīng)43第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一藥物劑量44第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一藥物劑量45第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一置管技術(shù)46第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一下肢區(qū)域阻滯手術(shù)適應(yīng)癥47第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一

下肢區(qū)域阻滯不良反應(yīng)1局麻藥的毒性反應(yīng)2過敏反應(yīng)3意外的鞘內(nèi)注射4穿刺部位的感染，血腫48第48頁，共52頁，2023年，2月20日，星期一展望49第49頁，共52頁，2023年，2月20日，星期