《心電圖講義》5竇性心律及竇性心律失常

竇性心律及竇性心律失常一、竇性心律：凡起源于竇房結的心律，稱竇性心律。竇性心律屬于正常或基本正常心律。竇性心律包括一般竇性心律、竇性心動過緩、竇性心動過速、竇性心律不齊、竇性停博、SSS。編輯ppt一般心電圖機描記不出竇房結激動的電位，因其電壓過于微小。但在大多數情況下，竇房結產生的激動均可傳至心房，使心房除極產生P波。所以在心電圖上都是以竇房結激動發(fā)出后,引起的心房激動波（P波）來推測竇房結活動的。編輯ppt二、各種竇性心律的心電圖特征：

一）、一般竇性心律（正常竇性心律）：必須同時具備以下四條：

1P波規(guī)律出現(xiàn)。2形態(tài)表明激動來源于竇房結。PI、II、avF、V4-6直立，PavR倒置；2P波頻率60-100bpm；3P-R間期:0.12-0.20；同一導聯(lián)內P-P間距差值<0.12〞。編輯ppt編輯ppt編輯ppt心房除極的方向：右上左下；P電軸15°~75°，通常60°，所以PI、II、III、avF直立，PavR倒置；竇房結自律性最高：60~100bpm；竇性激動發(fā)出后，經心房-房室結-房室束及其分支系統(tǒng)-到達心室肌，有一定的傳導時間，0.12~0.20〞小于或大于此值，均為異常；

編輯ppt正常時，竇性心律不是絕對勻齊的。受精神因素、體位改變等影響，常伴有輕度的竇性心律不齊，在年輕人尤為突出。但是，在同一導聯(lián)內P-P間距差值<0.12〞，這是人為規(guī)定的一個界線，用于區(qū)分竇性心律與竇性心律不齊。編輯ppt二）、竇性心動過速(>100bpm)

P波頻率>100bpm；（一般情況下，很少超過150bpm）

余同正常竇性心律編輯ppt臨床特點：1.心律不絕對勻齊；2.其頻率易受外界因素、神經張力、代謝的影響；3.按壓頸動脈竇后，HR略下降，停止按壓后，HR又逐漸增快；4.ST段有時下移；5.P-R、Q-T、QRS相應縮短。編輯ppt三）、竇性心動過緩：

P波頻率<60bpm(一般在40~60bpm）；余同正常竇性心律

編輯ppt臨床特點：1.多同時伴有呼吸性竇性心律不齊；2.頻率易受植物神經張力影響，HR快時，心律不齊消失；休息、平臥時頻率更慢；3.老年人、運動員正常心律可相對較緩。編輯ppt四）、竇性心律不齊：同一導聯(lián)內P-P間期差異>0.12

〞，節(jié)律不整。余同正常竇性心律編輯ppt1.呼吸性竇性心律不齊：1）心率快慢隨呼吸漸變：吸氣時，心率逐漸增快；呼氣時，心率逐漸減慢；其快慢變化等于一個呼吸周期；屏氣時，可使心率轉為規(guī)整。2）多見于兒童及青年，成人少見。隨年齡增長，心率變慢，其發(fā)生率又增加。編輯ppt2.非呼吸性竇性心律不齊：較少見，心電圖改變同上，但P波頻率改變與呼吸無關。常由慢突然增快。有時與某些藥物(如嗎啡、洋地黃等)心室收縮排血有關。編輯ppt3.竇房結內游走性心律不齊：1）.P波為竇性P波；2）.在同一導聯(lián)內，隨心率快慢而有下列變化：①P波振幅出現(xiàn)大小不同的變化（與不應期有關？），但不出現(xiàn)逆P；②P-R間期發(fā)生長短變化，但都超過0.12〞。編輯ppt五）、竇性靜止：當竇房結一時不能發(fā)出激動時，即發(fā)生竇性靜止，亦稱竇性停搏。

心電圖上為一較長的時間內沒有P波，P波暫停時間與正常的P-P間距無倍數關系。竇性靜止時間較長時，常出現(xiàn)結性逸搏；較輕的竇性靜止與顯著的竇性心律不齊之間缺乏明確界線。竇性靜止主要是由于迷走神經張力過高或竇房結本身病變所致。編輯ppt編輯ppt六）、病態(tài)竇房結綜合征（SSS）：近年發(fā)現(xiàn)起搏傳導系統(tǒng)退行性病變、冠狀動脈供血不足、心肌炎、心肌病等病變，可主要波及竇房結極其周圍組織，而引起一系列緩慢性心律失常，并引起頭暈、黑朦、暈厥等表現(xiàn)，稱SSS。編輯ppt常見的SSS心電圖表現(xiàn)：1.明顯而持久的竇性心動過緩；不易用阿托品等藥物糾正。2.竇性靜止或竇房阻滯；3.緩—快綜合征；4.雙結病變。編輯ppt期前收縮一、早搏的定義二、早搏的機制三、名詞解釋四、早搏的幾種表現(xiàn)形式五、早搏的心電圖特點編輯ppt一、定義：期前收縮是指起源于竇房結以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動，又稱過早搏動簡稱早搏。為最常見的心律失常。編輯ppt二、機制：

折返激動觸發(fā)活動異位起博點興奮性增高編輯ppt折返激動是心臟內一個傳布著的激動遇到單向阻滯后又從另一條途徑逆向傳回原處，再次引起的激動。折返激動形成的條件：

折返通路：解剖上或功能上具有不同不應期而分開的環(huán)形雙軌傳導途徑；

單向阻滯：傳導途徑中有一部分具有單向阻滯，只允許激動向一個方向傳導：正向傳導不能通過，逆向傳導能通過；

減慢傳導：逆向傳導足夠慢。

編輯ppt編輯ppt三、名詞解釋：編輯pptpp′RR′聯(lián)律間期代償間期P′PRR′編輯ppt完全性代償間期：

偶聯(lián)間期+代償間期=2倍基本心動周期（R~R′）+（R′~R）=2（R~R）RRR′R編輯ppt不完全性代償間期：偶聯(lián)間期+代償間期<2倍基本心動周期（P~P′）+（P′~P）<2（P~P）PPPP′編輯ppt四、早搏的幾種表現(xiàn)形式：二聯(lián)律：1個正常心搏+1個早搏，連續(xù)三次以上；三聯(lián)律：2個正常心搏+1個早搏，連續(xù)三次以上；成對早搏：連續(xù)發(fā)生的兩個早搏；編輯ppt編輯ppt五、各型早搏的心電圖特點：一）、室性早搏：

1.提早出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，其時限≥0.12″，T波與主波方向相反，其前無P波或無相關P波；2.常為完全性代償間期（早搏呈插入性時無代償間期）。編輯ppt編輯ppt

二）、房性早搏：

1.提前發(fā)生的P′波，與竇性P波不同；2.P′~R間期一般在0.12~0.20″；3.QRS形態(tài)與竇性的QRS相同；4.代償間期不完全。編輯ppt注：1.較早的房早下傳時，可能遇到房室結處的相對不應期而出現(xiàn)傳導延緩，表現(xiàn)為P′~R延長；2.過早的房早下傳時，可能因房室結處于有效不應期而被阻滯掉，形成房早未下傳（其后無QRS波群）。3.較早的房早下傳時，可由于束支的不應期不同而形成寬大畸形的QRS波群，稱為房性早搏伴室內差異性傳導。編輯ppt編輯ppt編輯ppt三）、交界性早搏：

1.提早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性的相同或相近，亦可因不同程度的心室內差異性傳導而畸形增寬；2.P波為逆?zhèn)餍停篜II、III、avF

；avR；1).逆P′在QRS之前時,P′~R﹤0.12″2).逆P′在QRS之后時,R~P′﹤0.20″3).QRS前后無逆P′；3.多伴有完全性代償間期。編輯ppt編輯ppt編輯ppt

室性融合波：當來源不同的兩個激動同時控制心室時，則出現(xiàn)室性融合波。其中一個激動常來自竇房結，另一個激動則必來自心室，其形態(tài)介于異位激動與竇性激動的QRS-T之間。診斷條件：1.同一導聯(lián)中出現(xiàn)三種形態(tài)的QRS波群：一是竇性；二室性；三是介于二者之間的；2.室性融合波出現(xiàn)的時間必須是兩種QRS波群均應出現(xiàn)的時間。編輯ppt并行心律：產生這類早搏的異位起搏點自動并獨立的以特定的節(jié)律不斷產生及發(fā)出沖動，并處于一種傳入性阻滯的保護下，使其自律性活動不受竇性或其它基本心律沖動的擾亂。最常見的是室性并行心律。心電圖特點為：

1.早搏與正常心搏無固定的偶聯(lián)間期；2.早搏之間有倍數關系或存在最大公約數；3.可出現(xiàn)室性融合波。編輯ppt編輯ppt異位性心動過速一、定義二、分類三、心電圖特點及臨床特點四、幾種心電現(xiàn)象編輯ppt一、定義：異位性心動過速是異位節(jié)律點興奮性增強或折返激動引起的快速異位心律（異位激動≥3次）。編輯ppt異位性心動過速示意圖編輯ppt二、分類：根據臨床發(fā)作的特點分為：一）.陣發(fā)性心動過速1.陣發(fā)性室上性心動過速房性交界性2.陣發(fā)性室性心動過速二）.非陣發(fā)（加速性）性心動過速1.非陣發(fā)性室上性心動過速房性交界性2.非陣發(fā)性室性心動過速三）.特殊類型的室性心動過速編輯ppt三、心電圖特點及臨床特點：

一）.陣發(fā)性心動過速1.臨床特點：1）突然發(fā)作，突然終止，呈陣發(fā)性質；2）心室律快速而勻齊；3）可被早搏誘發(fā)和終止，終止后有代償，可認為是早搏的復制；4）其產生機制為折返激動。編輯ppt2.心電圖特點：1）陣發(fā)性室上性心動過速（室上速）：①.QRS波群時間形態(tài)正常，與竇性相同呈室上性（伴束支傳導阻滯或室內差異性傳導時可增寬變形）；②.心室率為160~250bpm；心室律絕對勻齊

編輯ppt編輯ppt注：由于心室率太快，異位P′在心電圖上不易辨認，故將陣發(fā)性房性和陣發(fā)性交界性心動過速統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。臨床上以房室結內折返和房室折返多見；易反復發(fā)作，多不具有器質性心臟?。豢尚须娚頇z查定位進行根治性的射頻消融治療。編輯ppt2）.陣發(fā)性室性心動過速：①.QRS波群呈室性（其時限≥0.12″，其形態(tài)寬大畸形，T波與主波方向相反）；②.心室率為140~200bpm；心室律基本勻齊；③.如能發(fā)現(xiàn)P波，則P波與QRS波群無關；如能發(fā)現(xiàn)“心室奪獲”、“室性融合波”、“房室分離”，則是判斷室速的可靠依據。（陣發(fā)性室速是一種嚴重的心律失常，可引起血液動力學改變，需緊急處理）編輯ppt編輯ppt二）、非陣發(fā)性心動過速：1、臨床特點：1）發(fā)作和終止多是逐漸的；2）心室律可規(guī)則，亦可不規(guī)則；3）因頻率接近于竇性，對心功能影響不大，病人常無自覺癥狀，容易漏診和誤診；4）其產生機制為異位節(jié)律點的自律性受某些因素影響而增高，頻率超過竇房結所致。（實際上是加速了的自主心律）編輯ppt2.心電圖特點：

1）非陣發(fā)性室上性心動過速：①.QRS波群為室上性；②.心室率在70~130bpm；心室律可規(guī)則，亦可不規(guī)則。編輯ppt2）、非陣發(fā)性室性心動過速：①.QRS波群為室性；②.心室率為60~100bpm；心室律可規(guī)則，亦可不規(guī)則。編輯ppt

三）、特殊類型的室性心動過速—扭轉性室性心動過速：是一種較為嚴重的室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速的特征：增寬變形的QRS波群的極性沿著基線上、下扭轉——3~10個向上；3~10個向下，持續(xù)時間短，可自行終止，但可反復發(fā)作。臨床表現(xiàn)為心源性暈厥（阿—斯）。多見于長Q-T綜合征。編輯ppt編輯ppt撲動與顫動一、撲動與顫動二、機制三、心電圖特點四、有關的心電現(xiàn)象編輯ppt一、什么是撲動、顫動：

撲動：亦稱“震顫”，是較陣發(fā)性心動過速頻率更快的主動性異位心律，節(jié)律規(guī)則而勻齊?？砂l(fā)生于心房或心室，分別稱為“心房撲動”或“心室撲動”。

顫動：亦稱“纖顫”，是一種較陣發(fā)性心動過速和撲動更為快速且極不規(guī)則的異位心律?？砂l(fā)生于心房或心室，分別稱為“心房顫動”或“心室顫動”。編輯ppt二、機制：心肌的興奮性增高，不應期縮短，同時伴有一定的傳導障礙，形成環(huán)形激動和微折返。編輯ppt撲動與顫動示意圖編輯ppt三、心電圖特點：

一）心房撲動：1.P波消失，代之以形態(tài)相同、間隔勻齊連續(xù)呈鋸齒樣的心房撲動波（F波），頻率為250~350bpm，F(xiàn)-F之間無等電位線(II、III、avF及V1明顯）；2.QRS波群形態(tài)和時間正常，一般為室上性；3.心室率的快慢視房室傳導的比例而定；心室律是否規(guī)則，則由