協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師手冊

值班原則夜班工作原則·夜班既是白天工作的連續(xù)，又有其特別性：醫(yī)護人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重患者夜間病情簡潔變化的問題，不要留到后半夜·白班應(yīng)針對重點患者具體交班，特別是可能消滅重大病情變化或需要有創(chuàng)操作(內(nèi)鏡、介入、手術(shù))的患者，應(yīng)準時通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關(guān)人員·請示上級醫(yī)師或申請相關(guān)科室會診時，匯報病情要簡潔扼要、重點突出、信息明確·留給主管醫(yī)師·重視患者消滅的不明緣由的病癥和體征·病情推斷不明時，處理更應(yīng)樂觀，千萬不行存在幸運心理，消極等待。必需有充分的把握才能“先看看再說”(尤其是氧氣設(shè)備)，并請總住院醫(yī)師幫助，途中親熱監(jiān)測生命體征，縮短轉(zhuǎn)運時問·病情危重，診斷不明或治療效果不明顯時，準時交代病情，爭取家屬的理解。有效的溝通是降低醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)鍵！急診工作原則·急診大多數(shù)診療問題都由住院醫(yī)師自己獨立打算，比病房值班的難度更大，風(fēng)險更高·清診斷“先開槍再瞄準”而不是“先瞄準再開槍〕·重點把握胸痛，呼吸困難，意識障礙，腹痛，消化道出血和發(fā)熱的處理·必需把握可能致命和對診療時機要求高的急癥，如急性冠脈綜合征(ACS)、心衰、肺栓塞、主動脈夾層、氣胸、肺炎、急腹癥、腦血管意外、腦膜炎、休克等·其他?？频幕颊呓?jīng)常首診內(nèi)科，鑒別診斷思路務(wù)求寬闊·準時預(yù)見患者可能消滅的問題，提前和家屬充分溝通·任何狀況下都要保持糊涂冷靜的頭腦·對于任何沒有把握的問題，準時請示急診二線醫(yī)師心肺腦復(fù)蘇一般原則必需明確搶救負責(zé)人(通常是站在患者頭側(cè)負責(zé)氣道的那個人)，每次搶救只有一個負責(zé)人！全部人員必需聽從負責(zé)人的指揮搶救負責(zé)人必需·生疏全部搶救設(shè)備·嫻熟把握心肺復(fù)蘇(CPR)，氣管插管和中心靜脈置管·具有溝通力氣：家屬，一線醫(yī)師，兄弟科室，上級醫(yī)師由搶救負責(zé)人指定每個人的任務(wù)·搶救車／除顫儀／監(jiān)護儀／硬板／氧氣／吸引器·建立氣道(簡易呼吸器，氣管插管)·胸外按壓，檢查循環(huán)·建立靜脈通路，給藥，留取標本·聯(lián)系有關(guān)人員(上級醫(yī)師，急診／ICU／麻醉科醫(yī)師，家屬)·記錄醫(yī)囑和搶救時間胸外按壓·將硬板放在患者身下·1003～5cm·按壓部位為胸骨中下段·每次按壓后必需讓胸廓充分抬起·5個循環(huán)的CPR(2分鐘)1次脈搏并換按壓人·盡量避開中斷按壓通氣·氣管插管前按壓／通氣=30／21秒·302次為一個循環(huán)，可更換按壓人·8～106～7ml／kg·過度通氣增加胸腔內(nèi)壓，降低復(fù)蘇成功率，應(yīng)予避開·在保證有效通氣的前提下，氣管插管并非必需，尤其是復(fù)蘇的最初數(shù)分鐘除顫除顫·電擊前抹好導(dǎo)電糊，壓緊電極板，人員離開接觸，供氧設(shè)備離開電擊部位至少1m·電擊前須明確是室顫／室速，避開對PEA／心臟停搏進展電擊7．努力去除可逆病因(6H6T)·6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion酸中毒，hyper／hypokalemia高鉀／低鉀血癥，hypothermia低體溫，hypoglycemia低血糖·6T：trauma創(chuàng)傷，cardiactamponade心臟壓塞，tensionpneumothorax張力性氣胸，coronarythrombosis冠脈血栓，pumolnarythrombosis肺栓塞，toxins中毒高級心臟生命支持(ACLS)1．大聲呼叫幫助，馬上開頭根底心臟生命支持(BCLS)·A：手法開放氣道(仰頭抬頜)·B2次通氣(簡易呼吸器)·C：檢查脈搏，開頭胸外按壓·D：除顫2．使用除顫儀快速推斷心律·1次后開頭CPR·PEA／心臟停搏：馬上開頭CPR3．開頭ACLS·A：氣管插管·B：確保氣道通暢和有效通氣·C：建立靜脈通路(外周靜脈，中心靜脈，骨穿)、予腎上腺素／血管加壓素、抗心律失常藥、起搏器、其他循環(huán)支持措施·D：鑒別診斷(6H6T)4．常見心源性猝死類型包括：室顫／室速、PEA、心臟停搏。依據(jù)不同類型選擇不同復(fù)蘇流程(見下)，必要時轉(zhuǎn)換為其他流程5．復(fù)蘇成功的標志是自主循環(huán)恢復(fù)(RSC)。脈搏消滅室顫和無脈室速1．直接除顫(200J360J)5CPR(2分鐘)一檢查心律一腎上腺1mg一除顫(能量同前)5個循環(huán)的CPR1mg→除顫(能量同前)2lmgq3—5min40U12次腎上腺素3．3次除顫仍不成功予抗心律失常藥·300mg150mg·次選1．0—1．5mg／kg0．5～0．75mg／kg3次，3mg／kg1～2g靜推(尖端扭轉(zhuǎn)室速、多形室速)電機械分別(PEA)1．馬上開頭ACLS，同時給藥·腎上腺素lmgq3～5min·血管加壓素：40U112次腎上腺素2．假設(shè)PEA為慢心率予阿托品lmgq3～5min3次3．關(guān)鍵是訂正可逆病因 6H和6T心臟停搏在各類心源性猝死中復(fù)蘇成功率最低。預(yù)后不良馬上開頭ACLS·1mgq3-5min·1mg靜推q3～5min3次·血管加壓素：40U112次腎上腺素5個循環(huán)后檢查心律，假設(shè)轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌潱宜?，則予以電擊，假設(shè)仍為停搏，則連續(xù)復(fù)蘇·檢查復(fù)蘇操作的質(zhì)量·查找并處理可逆病因(同PEA)復(fù)蘇后支持1．努力去除可逆病因(6H6T)2。治療性低體溫(>33℃)有利于缺氧腦病的恢復(fù)嚴格把握血糖可能有利于腦功能恢復(fù)。但無具體建議腦功能恢復(fù)不良的預(yù)報因素·24h后仍無角膜反射·24h后瞳孔仍無對光反射·24h后仍無苦痛回避·24h后仍無運動反射·72h后仍無運動反射解讀肝功能定義·廣義的肝功能除肝酶(AST、ALT、GGT、ALP)外還包括合成功能(ALB、pre-ALB、PT)和轉(zhuǎn)運功能(TBIL、CHO)·ALT并不能完全反映肝臟損傷程度，應(yīng)結(jié)合TBIL、ALB和PT一起推斷肝功特別的分類·肝細胞損傷：AST／ALT↑±TBIL／ALP↑·膽汁淤積：TBIL(DBIL為主)、GGT和ALP↑±AST／ALT↑·單純黃疸：cBIL↑，其余肝酶正?！そ櫺愿尾。篈LP／TBIL(μmol／L)>6肝細胞損傷·ALT<1000U／L藥物：NSAIDs、抗生素、抗癲癇藥、抗結(jié)核藥慢性病毒性肝炎：乙肝、丙肝酒精性肝炎：AST／ALT>2：1，AST多<300U／L非酒精性脂肪性肝?。篈ST／ALT<1，ALT<2倍上限其他：肌源性(AST／ALT>3，CK↑)、甲亢、Wilson病(年齡<40)，自身免疫性肝炎(Ig↑、ANASMA+)·ALT>1000U／L：急性病毒性肝炎、休克／缺血、藥物／毒物膽汁淤積·肝外膽管梗阻：膽石癥、壺腹四周腫瘤結(jié)石導(dǎo)致梗阻大多TBIL<102.6μmol／LTBIL很少>256.5μmoL／L腫瘤(如胰頭癌)梗阻通常TBIL<513μmol／L；肝內(nèi)膽道梗阻TBIL可>513μmoL／L·PBC、PSC、浸潤性肝病(腫瘤／膿腫／肉芽腫)、全身性感染、胃腸外養(yǎng)分、手術(shù)后單純黃疸·間接膽紅素↑產(chǎn)生過多：溶血(多<85.5μmol／L)、血腫吸取、肺栓塞結(jié)合障礙：甲亢、藥物(利福平)、Gilbert綜合征(多<102.6μmol／L)、Crigler-Najjar綜合征·直接膽紅素↑：見于Roter’s綜合征、Dubin-Johnson綜合征和膽管轉(zhuǎn)運蛋白缺陷浸潤性肝病·腫瘤：肝細胞癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌·肉芽腫性疾?。航Y(jié)核、結(jié)節(jié)病、真菌感染·感染：細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫·其他：藥物、特發(fā)性常見肝病病毒性肝炎甲型病毒肝炎·糞-口傳播·2～6周，急性經(jīng)過，無慢性期·診斷：抗HAVIgM陽性·治療：支持治療；如暴露≤2周，可肌注丙種球蛋白乙型病毒肝炎·傳播途徑：輸血制品、母嬰、皮膚破損、黏膜和性接觸·埋伏期：2～6月·肝外表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性多動脈炎，乙肝相關(guān)性腎炎·慢性：多見于幼年或嬰兒期感染HbsAgHbsAbHbcAbHbeAgHBeAb急性感染+－IgM++－窗口期－－IgM+恢復(fù)期－+IgG+－慢性肝炎〔有復(fù)制〕+－IgG+－慢性肝炎〔無復(fù)制〕+－IgG+－+接種后－+－－－·治療：急性期支持治療；慢性期抗病毒、免疫調(diào)整治療·抗病毒治療適應(yīng)證慢性乙型肝炎：①HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者≥104)；②ALT≥2倍上限；干擾素治療需ALT<10倍上限，TBIL<2倍上限；③ALT<2KnodellHAI≥4。①+②或③，則需要抗病毒治療乙肝肝硬化代償期：HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者≥104)，ALT→或↑乙肝肝硬化失代償期：HBVDNA(+),ALT→或↑；干擾素治療禁忌·IFNα-2b或拉米夫定：20％～40％的患者復(fù)制標記物轉(zhuǎn)陰、肝功能正常；長期治療可發(fā)生耐藥→換為恩替卡韋·1-3個月予拉米夫定并長期維持，術(shù)中予抗HBV免疫球蛋白(HBIG)并維持至術(shù)后，療程不明確·篩查肝癌：高?；颊?>40歲、男性、慢性乙肝或肝硬化、ALT持續(xù)上升)每3～6個月復(fù)AFP和超聲丙型病毒性肝炎·傳播：經(jīng)皮膚感染遠多于性接觸感染，20％無明確感染途徑·埋伏期：1～3個月·肝外表現(xiàn)：冷球蛋白血癥、HCV相關(guān)淋巴瘤、卟啉病·自然病程2575％，爆發(fā)性肝炎罕見轉(zhuǎn)歸：50％～80％進展為慢性感染，20％～30％進展為肝硬化，每年約2％～5％進展為肝細胞肝癌·血清學(xué)HCV6周內(nèi)消滅，無保護作用HCVRNA：活動性感染的標記物·診斷急性感染：HCVRNA陽性±抗HCV抗體陽性慢性感染：抗HCV抗體及HCVRNA均陽性感染恢復(fù)：抗HCV抗體陽性，HCVRNA陰性·治療抗病毒治療：ALT／AST持續(xù)↑，HCVRNA陽性，肝活檢提示活動性炎癥和／或局部纖維化表現(xiàn)治療方案：IFNα+利巴韋林(24～48周)預(yù)示療效好的因素：非基因型I、HCVRNA水平低、無肝硬化、<40歲、非黑種人肝移植：100％再感染，多略微丁型病毒性肝炎·經(jīng)皮膚或性接觸傳播·病因?qū)W：與HBV同時感染·自然病程：更嚴峻的肝炎，更快進展到肝硬化·診斷：抗HDV抗體陽性戊型病毒性感染·糞口傳播·自然病程：急性肝炎，無慢性期·診斷：抗HEVIgM陽性其他病毒(CMV，EBV，HSV)自身免疫性肝炎(AIH)1.診斷·首先除外其他肝病(病毒性、藥物、先天性等)·肝活檢是金標準；肝炎+高球蛋白血癥+自身抗體陽性·自身抗體及分類型：抗平滑肌抗體(ASM)，ANA，女性多見，可合并其他CTD型：抗肝／腎微粒體I型抗體(LKM1)型：抗可溶性肝抗原／肝胰抗體(抗SLA／LP)·膽汁淤積少見，ALP多正?！た珊喜⑵渌陨砻庖咝愿尾。篜BC、PSC2．治療·適應(yīng)證AST≥10倍上限或AST≥5倍上限+球蛋白≥2倍上限肝活檢顯示橋狀壞死·中等劑量潑尼松+硫唑嘌呤．或大劑量潑尼松單藥治療原發(fā)性膽汁性肝硬化〔PBC〕多見于中年女性?？珊喜⑵渌陨砻庖卟　部菰锞C合征)診斷·起病隱襲，早期無病癥，漸漸消滅乏力、瘙癢、黃疸·TBIL上升，直膽為主；95％的患者AMA(M2亞型)陽性·需與其他淤膽性疾病鑒別：肝外膽管梗阻、淤膽型肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等治療·首選熊去氧膽酸[13～15mg／(kg·d)]·無效者考慮秋水仙堿±甲氨蝶呤、肝移植其他肝病酒精性肝炎·特征：轉(zhuǎn)氨酶通常<300～500U／L，AST／ALT>2·治療：戒酒、高蛋白低脂飲食·糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝炎預(yù)后適應(yīng)證：判別值4.6×(PT-比照)+TBIL(mg／d1)>32或有肝性腦病(無消化道出血或感染)40mgqd×4w，4～6w內(nèi)減量非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)·多有代謝綜合征·多無明顯病癥，少數(shù)可進展為肝硬化·AST／ALT<1，ALT↑<5倍上限藥物見“藥物肝損害”4.中毒氟烷、CCl4、毒蘑菇5.缺血性肝炎／休克肝·見于：充血性心衰、缺氧、休克、肝動脈/門靜脈栓塞·ALT↑↑↑>1000U／LLDH↑↑↑6.遺傳代謝性·Wilson病：銅藍蛋白上升、尿銅上升、K—F環(huán)·血色?。貉彖F蛋白明顯上升·糖原累積病：低血糖，高尿酸，高血脂，高乳酸，發(fā)育緩慢心血管源性·布加綜合征：肝靜脈或下腔靜脈梗阻·右心衰、縮窄性心包炎、限制性心肌病·肝小靜脈閉塞癥(VOD)：肝腫大、觸痛、體重增加、黃疸、腹腔積液；病因包括造血干細胞移植、化放療、藥物(含野百合堿的草藥，例如三七)藥物肝損害肝損害的定義·ALT↑>3倍上限·ALP↑>2倍上限·TBIL↑>2倍上限，伴任何ALT或ALP↑2．肝損害分類┏━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┓┃肝細胞型┃混合型 ┃淤膽型┃┃ ALT↑┃ALP↑+ALT↑┃ ALP↑+TBIL↑┃┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫┃·解熱鎮(zhèn)痛┃·心血管┃·心血管┃┃對乙酰氨基酚┃卡托普利┃氯吡格雷┃┃ NSAIDs┃依那普利┃伊貝沙坦┃┃·心血管┃維拉帕米┃·抗生素┃┃胺碘酬┃·抗生素┃阿莫西林+克拉維酸┃┃洛沙坦┃克林霉素┃紅霉素┃┃他汀類┃呋喃妥因┃特比奈酚┃┃·抗代謝┃磺胺┃磺胺類┃┃別嘌呤醇┃ TMP-SMX┃·甾體類┃┃甲氨蝶呤┃·神經(jīng)精神類┃ 雄激素┃┃·抗生素┃卡馬西平┃雌激素┃┃異煙肼┃阿米替林┃口服避孕藥┃┃吡嗪酰胺┃曲唑酮┃·神經(jīng)精神類┃┃利福平┃·硫唑嘌呤┃酚噻嗪┃┃·神經(jīng)精神類┃·賽庚啶┃三環(huán)類抗抑郁藥┃┃丙戊酸鈉┃┃氯丙嗪┃┃帕羅西?。魍々ЗАて渌ЗАW美拉唑┃┃環(huán)孢菌素┃┃·阿卡波糖┃┃他巴唑┃┗━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┛危急因素成年>兒童、女性>男性、肥胖、養(yǎng)分差、根底肝病根本原則·Hy’Slw藥物肝損害一旦消滅黃疸，往往病情嚴峻肝損害與藥物劑量有關(guān)(可推想)或無關(guān)(不行推想)可疑藥物使用應(yīng)在肝損害之前，但不同藥物埋伏期相差很大·停藥后肝功大多恢復(fù)，但最初數(shù)天／數(shù)周還可能連續(xù)加重·再次服用可疑藥物可快速消滅嚴峻肝損害(免疫機制介導(dǎo))，也可能由于產(chǎn)生耐受性而不發(fā)生肝損害·診斷藥物肝損害之前需除外其他肝病處理·預(yù)防重于治療：了解藥物副作用，定期復(fù)查肝功·準時停用可疑藥物，向藥物不良反響中心報告·其他：復(fù)原型谷胱甘肽、硫普羅寧，淤膽可試用糖皮質(zhì)激素終末期肝病慢性肝病分級和預(yù)后Child-Pugh分級分值腦病分級

1 2無 1-2級〔輕度意

3級〔明顯意膽紅素〔mg/dl〕<1.5識紊亂/嗜睡〕1.5-2.3識紊亂/昏迷〕>2.3腹水無早期、易把握難把握白蛋白〔g/dl〕>3.52.8-3.5<2.8PT〔>比照幾秒〕<44-6>6該分級不適用于膽汁淤積性肝病〔如原發(fā)性膽汁性肝硬化〕Child-Pugh肝功能分級對于預(yù)后的意義總分分級1年、2年生存率5-6A100%，85%7-9B80%，60%10-15C45%，35%肝性腦病常見誘因和分期常見誘因┃分期┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫┃1.產(chǎn)氨增加：蛋白攝入、GIB、感┃I期：輕度意識模糊，睡眠┃┃染、低鉀、代堿、便秘、低氧┃倒錯┃┃2.藥物：酒精、安定類、阿片類┃Ⅱ期：疲乏、定向力障礙┃┃3.容量缺乏：過度利尿／放腹水┃Ⅲ期：嗜睡，但可喚醒┃┃4.其他：門脈/肝靜脈血栓、肝細胞癌┃Ⅳ期：昏謎 ┃·治療去除誘因最為重要15～30mlpotid3～5次軟便／d3．肝腎綜合征·診斷標準和分型┏━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┓┃診斷標準 ┃分型 ┃┣━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫┃1.Cr>133μmol／L或Ccr<40ml／min ┃I型：2周內(nèi)Cr↑>2倍并 ┃┃2.除外休克、感染、容量缺乏、腎 ┃ >22μmol／L，或Ccr↓≥┃┃毒性藥物、腎后梗阻 ┃50％并<20ml／min；常有，┃┃3.停頓利尿并擴容后腎功能無好轉(zhuǎn) ┃誘因，預(yù)后差 ┃┃4.無蛋白尿或血尿 ┃Ⅱ型：腎功能緩慢惡化 ┃┃5.尿Na<10mmoL／L ┃ ┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┛·治療根本治療：肝移植米多君(管通)聯(lián)合奧曲肽：初步證明有效且副作用小大劑量白蛋白(50/d)腎臟替代治療4．自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)·細菌性腹膜炎定義及分類┏━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━┓┃分類 ┃PMN／mm3┃腹腔積液培育┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃無菌性 ┃<250 ┃ － ┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃ SBP ┃>250 ┃ + ┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃繼發(fā)性腹膜炎 ┃>250 ┃+(混合感染) ┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃腹透相關(guān)性腹膜炎 ┃>50 ┃ + ┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃培育陰性的中性粒細胞腹腔積液 ┃>250 ┃ － ┃┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫┃非中性粒細胞細菌性腹腔積液 ┃<250 ┃ + ┃┗━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━┛·SBP10％～30％·SBP表現(xiàn)：發(fā)熱(70％)、腹痛(60％)、腦病加重(50％)、麻痹性腸梗阻、低血壓；13％無典型臨床表現(xiàn)·<1.0g／dl、膽紅素>42．8μmol／L、GIB、泌尿系感染、中心靜脈導(dǎo)管、既往SBP史(40％)·診斷依據(jù)腹腔積液細胞學(xué)+病原學(xué)檢查中性粒細胞〔PMN〕>250/mm3〔敏感性和特異性均>90％〕5％－20％：G桿菌7G+球菌3％·治療補充白蛋白：可降低腎衰發(fā)生率，改善預(yù)后29ivq8h×5d；假設(shè)病癥緩解停藥；病癥持續(xù)則重復(fù)腹穿預(yù)防性抗生素SBP750mgpo1次／周400mgqd1#qd肝硬化合并GIB患者：予iv頭孢噻肟至GIB400mgbid×7d急性胰腺炎〔AP〕2、診斷要點：血清淀粉酶和脂肪酶↑>3AP，但↑程度與病情無相關(guān)脂肪酶↑持續(xù)時間較淀粉酶長，特異性較高25AP診斷AP后淀粉酶持續(xù)↑：病情反復(fù)、胰腺局部并發(fā)癥、腎功能不全、巨淀粉酶血癥影像學(xué)檢查超聲常因腸脹氣而難以觀看胰腺CTAP胰腺薄掃CT72h后)有助于APCRP：48h>150mg／L，提示胰腺壞死AP輕癥胰腺炎(MAP)重癥胰腺炎(SAP)器官衰竭無有局部并發(fā)癥無有RANSON符合<3符合≥3APACHEII<8≥8CTA、B、CD、E3、治療推斷病情為MAP還是SAP，SAP需人ICU／MICU認真觀看：生命體征、神志、呼吸狀況、腹部體征、尿量等；警覺休克、腦病、ARDSARFSAP鼻胃管引流僅用于明顯惡心／嘔吐的患者充分補液：體液易轉(zhuǎn)移和潴留在第三間隙，可適當補充膠體鎮(zhèn)痛：哌替啶(杜冷丁)，不推舉嗎啡(可引起Oddi括約肌痙攣)及膽堿能拮抗劑如阿托品、山莨菪堿(可加重腸麻痹)及早賜予促腸道動力藥物(大黃、硫酸鎂)、微生態(tài)制劑養(yǎng)分：盡早開頭腸內(nèi)養(yǎng)分時機：腹痛緩解，無需使用鎮(zhèn)痛劑；腹部壓痛明顯減輕，腸鳴音恢復(fù)；患者有饑餓主訴；不必等到淀粉酶正常MAP：禁食≤7dSAP：推舉早期置人空腸養(yǎng)分管開頭腸內(nèi)養(yǎng)分，選擇要素膳或多肽類腸內(nèi)養(yǎng)分制劑預(yù)防性抗生素適應(yīng)證：膽源性MAP、SAP(CT胰腺壞死面積>30％)可選擇喹諾酮類+甲硝唑、美羅培南，療程≤14d發(fā)熱處理閱歷性抗生素首選美羅培南，療程7～14d持續(xù)發(fā)熱考慮胰腺細針穿刺和胰腺薄掃CT2胰腺外分泌抑制劑和胰酶抑制劑奧曲肽不降低SAP胰酶抑制劑(加貝酯)可削減并發(fā)癥，但不降低病死率。4、RANSON入院時非膽源性胰腺炎年齡>55WBC>16000

48Hct>10%BUN>5mg/dl血糖>200mg/dlLDH>350U/LAST>250U/L膽源性胰腺炎年齡>70WBC>18000血糖>220mg/dlLDH>400U/LAST>250U/L

Ca++<8mg/dlPaO2<60mmHg堿缺乏>4mmol/l液體需要>6LHct>10%BUN>2mg/dlCa++<8mg/dl堿缺乏>4mM液體需要>4L1-2條〔病死率1；3-4條156條〔100〕5、CTCT表現(xiàn) 分級 評分正常 A 0胰腺實質(zhì)轉(zhuǎn)變，腺體局部或布滿性腫大 B 1胰腺實質(zhì)或四周炎性轉(zhuǎn)變，胰周輕度滲出 C 2胰周滲出明顯，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個區(qū)域積液D 3胰腺內(nèi)外廣泛積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫E 4壞死面積評分：＜33%2；33%-50%450%6總分與病死率：3%0-3分；6% 4-6分；17%7-10分腹腔積液腹腔積液腹腔積液鑒別診斷靜水壓上升(門脈高壓)肝前性：門脈血栓／瘤栓、區(qū)域性門脈高壓肝性：肝硬化、肝癌、肝小靜脈閉塞肝后性：布一加綜合征、右心衰、縮窄性心包炎血膠體滲透壓降低：低白蛋白血癥毛細血管通透性增加：結(jié)核、腫瘤混合性：胰腺炎血清一腹腔積液白蛋白梯度(SAAG)SAAG=血清[ALB]一腹腔積液[ALB]SAAG≥llg／L97％)SAAG<llg／L：非門脈高壓性腹腔積液門脈高壓性腹腔積液非門脈高壓性腹腔積液11、腫瘤：腹膜、婦科、腸道爆發(fā)性肝衰、肝小靜脈閉塞門脈高壓性腹腔積液非門脈高壓性腹腔積液11、腫瘤：腹膜、婦科、腸道爆發(fā)性肝衰、肝小靜脈閉塞2、炎癥：結(jié)核、腸穿孔／梗阻／缺血2、布-加綜合征、右心衰、縮窄性心包炎3、胰源性／膽源性腹腔積液3、門靜脈血栓/瘤栓、區(qū)域性門脈高壓4、腎病綜合征4、黏液水腫5、自身免疫病6、高嗜酸細胞綜合征治療非門脈高壓性腹腔積液：治療原發(fā)病為主門脈高壓性腹腔積液建議限鈉≤2g／d，低鈉血癥需限水≤1000ml／d5：22～3d≤ 160mg／d；螺內(nèi)酯≤400mg／d；使患者體重下降≤O．5kg/dNa(mmol／L)≥126121~125121~125≤120Na(mmol／L)≥126121~125121~125≤120Cr(umol／L)正常正常>120正常或上升處理利尿Na；慎重利尿擴容；停頓利尿限Na；腹穿+白蛋白腹瀉腹瀉定義大便次數(shù)或含水量↑，或總量>200g／d急性≤3w，慢性>3w急性腹瀉鑒別診斷治療絕大多數(shù)患者僅需要支持治療，不需應(yīng)用抗生素>5d依據(jù)初步大便檢查推斷腹瀉病因毒素 細菌侵襲

寄生蟲

炎性腸病大便WBC _大便OB _

+ _ ++ _ +鏡檢鏡檢__+_培育_+-_慢性腹瀉評估病情：夜間腹瀉常提示嚴峻器質(zhì)性病變鑒別診斷(5Ms)Medication(藥物)：同急性腹瀉Malabsorption(吸取不良)胰源性：慢性胰腺炎膽源性：膽汁合成↓、膽汁淤積、腸道細菌生長↑腸源性：小腸淋巴管擴張、失蛋白腸病、嗜酸細胞性胃腸炎、乳糖不耐受Mucosalabnormalities(黏膜病變)炎癥性：炎性腸病，放射性腸炎非炎癥性：成人乳糜瀉(對麥膠過敏、脂肪瀉、缺鐵性貧血、皰疹樣皮炎、小腸絨毛萎縮)、Whipple病(T.Whipple感染、發(fā)熱、脂肪瀉、淋巴結(jié)大、關(guān)節(jié)炎、CNS轉(zhuǎn)變、皮膚色素冷靜、女性罕見)Motility(胃腸動力)：IBS、甲亢、糖尿病、硬皮病腸易激綜合征(IBS)：成人患病率lO％一22％3>3d／m+以下≥2便后腹痛緩解)HorMones(分泌性腹瀉)：促胃液素、縮膽囊素、胰高血糖素、降鈣素、血管活性腸肽治療：對因治療；局部患者需要靜脈養(yǎng)分4、住院患者腹瀉常見病因：抗生素相關(guān)性腹瀉(包括假膜性腸炎)、腸內(nèi)養(yǎng)分或藥物難辨梭狀芽胞桿菌(C.diff)感染：包括無病癥帶菌者(占感染人群的2／3)、假膜性腸炎和中毒性巨結(jié)腸ELISA法檢測糞便C．diff9499％盡可能停用全部抗生素，可加用腸道益菌(整腸生)和乳酸菌素500mgtid125mgqid，療程l0～14d治療完畢后不需復(fù)查C.diff毒素，其陽性可持續(xù)數(shù)周缺血性腸病缺血性腸病缺血性腸病1．定義慢性腸缺血體重下降結(jié)腸缺血：病因多樣；表現(xiàn)為輕中度腹痛、腹部壓痛、腹瀉、血便；多呈一過性、常自發(fā)緩解急性腸缺血疾病SAMESAMTNOlMVT發(fā)生率50％15％～25％20％5％病因心梗、瓣膜贅生物長期動脈粥樣硬化+急性動脈閉塞血管活性藥物門脈高壓、易栓癥、感染、腹腔腫瘤SAME：腸系膜上動脈栓塞；SMAT：腸系膜一卜．動脈血栓形成；NOI：非堵塞性腸缺m；MVT：腸系膜靜脈血栓形成急性腸缺血臨床表現(xiàn)共同特點早期：腹痛猛烈、定位模糊、病癥>體征晚期：腹膜刺激征、高AG代酸、LDH／淀粉酶↑SAME：急性腹痛+心臟疾病±猛烈嘔吐／腹瀉SAMT：既往腸絞痛+急性腹痛±血便±發(fā)熱NOI：動脈粥樣硬化+容量缺乏，常為原發(fā)病所掩蓋MVT：急性腹痛+高凝傾向影像學(xué)檢查腹平片：早期正常，消滅腸梗阻時病死率78％超聲：特異性>90％，敏感性70％，遠端血管栓塞敏感性低CTCT選擇性腹腔血管造影：金標準治療SAME有腹膜炎表現(xiàn)：手術(shù)取栓并切除壞死腸管無腹膜炎表現(xiàn)：手術(shù)取栓、溶栓、抗凝病死率71％，改善預(yù)后的關(guān)鍵是早期覺察并處理SAMT：手術(shù)取栓NOI：恢復(fù)容量+必要時手術(shù)MVT：抗凝腸內(nèi)和腸外養(yǎng)分原則：只要胃腸道允許，應(yīng)盡可能選擇腸內(nèi)養(yǎng)分ENPNENPN優(yōu)點保存消化和免疫功能，花費ENJ感染J，應(yīng)激性潰瘍和消化道出血J缺點誤吸、腹瀉、對?肖化道有一需要靜脈通路定要求障功能JrTt3、適應(yīng)證與禁忌證EN4dENEN相對禁忌證：短腸綜合征，高流量胃腸瘺，妊娠劇吐，骨髓移植，胃腸道無功能同時28g／LPN=EN4．關(guān)于ENPN在患者血流淌力學(xué)穩(wěn)定之前不應(yīng)進展ENPN有腸鳴音并不是EN的前提，也不是推斷EN3～4dENPN沒有證據(jù)說明PN能夠降低病死率或削減并發(fā)癥5、ENPN6、根本公式大多數(shù)病人每日熱卡需要量為25-35kcal/kg總熱卡＝葡萄糖〔g〕×3.4+氨基酸〔g〕×4.0+脂肪〔g〕×9.0氮平衡＝24〔g〕/6.25－〔24〔g〕+4〕7、腸外養(yǎng)分常用配方1.0-1.5g/kg5g/kg2g/kg〔脂肪熱卡不60%〕155%5〔總熱卡1160kcal/1250mosm/〕某些疾病〔燒傷，腫瘤以及臟器衰竭〕的病人應(yīng)考慮特別配方8、并發(fā)癥：EN誤吸：抬高床頭、減慢輸注速度腹脹：胃內(nèi)容物產(chǎn)生速度>100ml／h>2倍輸入速度，提示EN停輸入，考慮促動力藥、鼻空腸管或空腸造瘺腹瀉：減慢而不是暫停輸入；除外其他緣由腹瀉(如假膜性腸炎)；考慮止瀉藥PN導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：見“危重疾?。褐行撵o脈導(dǎo)管“代謝并發(fā)癥：高血糖，高滲性脫水，代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥，電解質(zhì)紊低鉀，低鋅，低銅，肝功能受損，非結(jié)石性膽囊炎胃腸道黏膜萎縮→屏障功能下降→細菌移位→感染常用公式肺功能和呼吸力學(xué)2 肺泡氧分壓PAO2=(760-47)×FiO－〔PaCO/0.82 2 2 2 肺泡－動脈氧分壓梯度PA-aO＝[760×FiO－〔PaCO/0.8〕]－PaO〔正常值：5-25或年齡/32 2 2 2PA-aO↑：V/Q失調(diào)，彌散障礙，右向左分流。22 PA-aO→：FiO2 T 2 2 2 2 2peak plat 22死腔占潮氣量的百分比〔VD/V〕＝〔PaCO－PetCO〕/PaCO〔正常值：0.3-0.5，PetCO：呼氣末CO分壓〕氣道阻力〕＝P P 〕流量cmHO·s/〔正常值<1〕T 2 2 2 2 2peak plat 22plat肺順應(yīng)性＝VT/〔Pplat

－PEE〔mL/cmH〔50-10〕血流淌力學(xué)參數(shù)2 心排出量C〕HR每搏輸出量〔4-8L/mi，心指數(shù)C〕CO體外表積〔氧輸送13.4C×Sa2=13.4C×SaO〔〕SvO〔2 體循環(huán)阻力SV〕＝〔平均動脈壓－中心靜脈壓/每搏輸出量8〔800-1200dynes·s/cm〕肺循環(huán)阻力PV〕＝〔平均動脈壓－肺動脈楔壓/每搏輸出量8〔120-250dynes·s/c5〕腎臟CC＝〔14－年齡×體重k］SCr72〔0.8CC＝［UCr尿量ml/24h/SCr144〕NaEN＝〔尿N/血清N+/〔尿Cr血清C100〔<1提示腎前性〕酸堿水電解質(zhì)Ca〔低白蛋白血癥校正公式：校正血C+＝〔－血清白蛋白×0.］＋實測C+滲透壓：＝2×N〕〔血糖BU〕〔酒精〔單位均為mmol/血清陰離子間隙A〕N－C－－HC3〔8-16mmol/〕校正陰離子間隙〔白蛋白血癥〕AG4－血清白蛋白2.5］3△陰離子間隙〔A〕＝〔12+HCO〔正常值23-30mmol/〕3△AG>30：代謝性堿中毒〔體內(nèi)存有過多的HCO〕3△AG<23：非陰離子間隙增寬的代謝性酸中毒〔體