抗菌藥物治療性應用的基本原則

抗菌藥物治療性應用的基本原則（一）診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應用(個別也可局部應用)的各種抗生素以及喹諾酮類、硝基咪唑類、磺胺類、硝基呋喃類等化學合成藥?？咕幬镉糜诩毦⒁略w、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的病原菌，進行經(jīng)驗治療，臨床常見感染性疾病經(jīng)驗治療選用藥物參考附表1《感染性疾病經(jīng)驗治療選用藥物參考表》。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點以及藥敏試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進行目標治療(參見附表2《針對不同病原體的抗菌藥物選擇參考》)。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證(參見“第三部分各類抗菌藥物適應證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。1、陽性菌感染抗菌藥物選擇思路：（1）窄譜青霉素類（青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V）、耐青霉素酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）、氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林）及其與β內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復合制劑（氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦鈉）、第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類。（2）對于耐甲氧西林的革蘭陽性菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS），方可選擇（去甲）萬古霉素、替考拉寧、夫西地酸、磷霉素、利奈唑胺等抗菌藥物。（3）利奈唑胺尚可用于耐萬古霉素的葡萄球菌、腸球菌感染。2、陰性菌感染抗菌藥物選擇思路：（1）氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林）及其與β內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復合制劑（氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦鈉）、抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類（阿洛西林、美洛西林、呋布西林）、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、氧頭孢類、單環(huán)類、氨基糖苷類、喹諾酮類。（2）而對于產(chǎn)ESBLs（超廣譜β內(nèi)酰胺酶）的革蘭陰性菌，即對三代頭孢耐藥又對氨曲南耐藥革蘭陰性菌。嚴重感染：選擇碳青霉烯類。輕中度的感染：可選擇抗銅綠假單胞菌廣譜β內(nèi)酰胺類與β內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復合制劑（哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替卡西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦），應用時劑量應適當加大；療效不佳時可改碳青霉烯類。頭霉素也可應用，但耐藥比國外嚴重。環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。（3）對于耐多藥（對多種藥物耐藥）的鮑曼不動桿菌感染，可選用多粘菌素。3、厭氧菌感染抗菌藥物選擇思路：厭氧菌可選用硝基咪唑類、克林霉素、頭霉素等抗菌藥物。4、支原體、衣原體等非典型菌感染抗菌藥物選擇思路：支原體、衣原體等非典型菌選用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、多西環(huán)素、SMZco等抗菌藥物。（四）抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程及聯(lián)合應用等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。1、品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。2、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。3、給藥途徑：（1）輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（2）抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚粘膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁?shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。4、給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。時間依賴性抗菌藥如青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇霉素）、利奈唑胺、SMZco等消除半衰期短，抗生素后效應（PAE）短，應一日多次給藥。濃度依賴性抗菌藥氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。5、療程：每隔48-72小時應對抗菌藥物的使用效果進行評估，一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據(jù)臨床反應或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌?，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。6、抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。（1）原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適