氣管插管及肺隔離術(shù)

氣管插管及肺隔離術(shù)第1頁(yè)/共105頁(yè)氣管內(nèi)插管的概念

氣管內(nèi)插管是指通過(guò)口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。第2頁(yè)/共105頁(yè)氣管插管－目的和意義1.建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。2.而建立和確保通暢的氣道是所有急救措施的首要步驟。3.氣管插管技術(shù)被廣泛地應(yīng)用在急診科、各種ＩＣＵ、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場(chǎng)。4.因此每位醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)當(dāng)掌握這項(xiàng)技術(shù)。第3頁(yè)/共105頁(yè)氣管內(nèi)插管的優(yōu)點(diǎn)1.可防止誤吸；2.便于管理呼吸保證通氣；3.遠(yuǎn)離手術(shù)部位，便于手術(shù)操作；4.減少呼吸做功；5.提高通氣效果。第4頁(yè)/共105頁(yè)通氣和氧合1.通氣和氧合是目的2.氣管插管是達(dá)到目的的手段3.通氣比插管更重要4.通氣失敗會(huì)致命，插管失敗不會(huì)致命第5頁(yè)/共105頁(yè)1.各種先天性及后天性上呼吸道梗阻須立即建立可控制的人工氣道者。如氣道異物，咽,喉,氣管急性炎癥感染腫脹，頸部腫塊塊壓迫氣管，以及咽,喉氣管內(nèi)新生物等。

2.各種原因造成下呼吸道分泌物潴溜需要抽吸引流者，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患昏迷，各種藥物，毒物，呼吸肌麻痹需人工輔助通氣等。

3.各種原因所致心跳呼吸驟停，需要進(jìn)行人工復(fù)蘇搶救者。

4.各種原因所致呼吸功能衰竭需要進(jìn)行人工輔助通氣者。

5.各種原因所致的新生兒呼吸困難。

6.外科手術(shù)需要?dú)夤軆?nèi)麻醉。氣管插管適應(yīng)證第6頁(yè)/共105頁(yè)1.有喉頭水腫，急性咽喉炎，喉頭粘膜下血腫、咽喉部膿腫。2.頸椎骨折。3.胸主動(dòng)脈瘤壓迫或侵犯氣管壁。4.嚴(yán)重出血素質(zhì)者。氣管插管的禁忌證第7頁(yè)/共105頁(yè)第一節(jié)插管前準(zhǔn)備第8頁(yè)/共105頁(yè)

1、病史：復(fù)習(xí)病史，有氣管插管困難病史的病人，要特別重視氣道問(wèn)題。2、一般檢查：外貌、體形、下頜、牙齒異常，常提示有氣管插管困難的可能。一、術(shù)前檢查和評(píng)估第9頁(yè)/共105頁(yè)3、頸部屈伸度（指病人作最大限度屈頸到伸頸的活動(dòng)范圍，正常值大于90度。如小于80度直接喉鏡下需用更大的力量上提舌部以暴露聲門，易造成插管困難）：檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動(dòng)度是否直接影響頭頸前屈后伸，對(duì)插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要。一、術(shù)前檢查和評(píng)估第10頁(yè)/共105頁(yè)4、檢查甲頦距離（甲狀軟骨切跡至下頜骨頦突間的距離）：正常值在6.5cm以上。如果此距離小于6cm，可能發(fā)生窺喉困難。一、術(shù)前檢查和評(píng)估第11頁(yè)/共105頁(yè)5、張口度：指張最大口時(shí)上下門齒距離，正常值界于3.5-5.6cm,小于3cm氣管插管有困難；小于1.5cm無(wú)法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。不能張口或張口受限的病人，芝置入喉鏡困難；即使能置入喉鏡，聲門暴露也不佳，因此可造成插管困難。6、氣道分級(jí)(Mallampati氣道分級(jí))：病人端坐，最大程度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時(shí)觀察口咽部。一、術(shù)前檢查和評(píng)估第12頁(yè)/共105頁(yè)

約能預(yù)見(jiàn)50%插管困難，Ⅰ級(jí)-Ⅱ級(jí)氣道，插管多無(wú)困難，Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)類插管多有困難。Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)可見(jiàn)軟腭可見(jiàn)軟腭僅見(jiàn)軟腭不見(jiàn)軟腭咽門弓咽門弓不見(jiàn)咽門弓不見(jiàn)咽門弓懸雍垂不見(jiàn)懸雍垂不見(jiàn)懸雍垂不見(jiàn)懸雍垂第13頁(yè)/共105頁(yè)7、鼻腔、咽喉：擬行經(jīng)鼻插管的病人應(yīng)詢問(wèn)鼻腔通暢情況，咽喉部檢查有無(wú)炎性腫塊，如扁桃體肥大、咽后壁膿腫及喉炎等，嚴(yán)重時(shí)在全麻誘導(dǎo)時(shí)即可出現(xiàn)窒息死亡。8、輔助檢查：X線檢查用于懷疑有氣管移位以及有頸部癥狀的患者。一、術(shù)前檢查和評(píng)估第14頁(yè)/共105頁(yè)

器具的準(zhǔn)備

：

麻醉喉鏡，帶充氣套囊的氣管導(dǎo)管，銜接管，導(dǎo)管管芯，牙墊，噴霧器，吸引裝置，供給正壓通氣的麻醉機(jī)呼吸機(jī)或呼吸器及氧氣。二、插管用具及準(zhǔn)備第15頁(yè)/共105頁(yè)第二節(jié)氣管內(nèi)插管第16頁(yè)/共105頁(yè)1.根據(jù)插管途徑：經(jīng)口腔插管法經(jīng)鼻腔插管法經(jīng)氣管造口插管法

2.根據(jù)插管前的麻醉方法：誘導(dǎo)插管法清醒插管法

3.根據(jù)插管前是否顯露聲門：明視插管法（喉鏡、纖支鏡）盲探插管法（手指、逆行）一、氣管內(nèi)插管方法第17頁(yè)/共105頁(yè)二、經(jīng)口明視插管法

面罩通氣氣管內(nèi)插管之前用面罩給予病人進(jìn)行純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預(yù)充氧”，可以延長(zhǎng)缺氧耐受時(shí)間。第18頁(yè)/共105頁(yè)1.備用物推至床頭，操作者站床頭。

2.病人仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm，用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸使口咽喉在一直線上。第19頁(yè)/共105頁(yè)3.檢查口腔（口述取出異物及活動(dòng)義齒、無(wú)舌后墜）

4.打開(kāi)無(wú)菌盤，戴手套。

5.試呼吸氣囊是否漏氣，插入導(dǎo)管芯，用石蠟油紗布潤(rùn)滑導(dǎo)管前端及喉鏡末端。第20頁(yè)/共105頁(yè)6.用右手拇指推開(kāi)患者下唇和下頜，食指抵住門齒，避免喉鏡置入時(shí)下唇被卷入擠傷。7.左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間，顯露懸雍垂。第21頁(yè)/共105頁(yè)8.再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到會(huì)厭。第22頁(yè)/共105頁(yè)9.彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，如果用的是直型，則把它放到會(huì)厭后方。向上提起鏡片，（整個(gè)操作過(guò)程中不能以牙作支點(diǎn)上撬，以免損傷牙齒）即可顯露聲門。第23頁(yè)/共105頁(yè)10.以1%丁卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面。

11.右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，拔出管芯。第24頁(yè)/共105頁(yè)12.把氣管導(dǎo)管輕輕送進(jìn)距聲門成人4~6cm，小兒2~3cm，插入所需深度到門齒成人男性22～24cm、女性20～22cm，安置牙墊，拔出喉鏡。第25頁(yè)/共105頁(yè)13.判斷看——導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出；無(wú)呼吸者用簡(jiǎn)易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況；聽(tīng)——聽(tīng)診器聽(tīng)雙肺呼吸音，是否對(duì)稱；檢測(cè)——PetCO2有正常的CO2呼吸波形。第26頁(yè)/共105頁(yè)14.氣管導(dǎo)管固定一旦可以證實(shí)氣管插管在合適位置，隨即用牙墊和導(dǎo)管并在一起，用膠布固定在雙側(cè)面頰上（雙8字），氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3—5ml)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。鎮(zhèn)靜藥的使用和手的固定也可以用來(lái)防止患者不慎拔出插管。15.最后導(dǎo)管接呼吸機(jī)或呼吸器。第27頁(yè)/共105頁(yè)三、經(jīng)鼻氣管插管法1、經(jīng)鼻氣管插管準(zhǔn)備

對(duì)鼻孔及氣管施行表面麻醉，成人導(dǎo)管宜選用ID7.0或ID7.5導(dǎo)管，導(dǎo)管前1/3應(yīng)涂潤(rùn)滑劑。

2、經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)管第28頁(yè)/共105頁(yè)四、困難氣道的識(shí)別與處理1、定義：

困難氣道一般是指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)生在給病人面罩通氣或直接喉鏡下氣管插管時(shí)發(fā)生困難。面罩通氣困難指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)生在沒(méi)有特殊器械和其他人員幫助下，面罩純氧正壓通氣的過(guò)程中出現(xiàn)通氣不足。直接喉鏡下氣管插管時(shí)發(fā)生困難包栝：（1）常規(guī)喉鏡無(wú)法暴露聲門；（2）常規(guī)喉鏡下暴露插管時(shí)間超過(guò)10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。第29頁(yè)/共105頁(yè)四、困難氣道的識(shí)別與處理2、困難氣道的原因(1)氣道生理解剖變異(2)局部或全身疾患(3)頜面部創(chuàng)傷(4)其他第30頁(yè)/共105頁(yè)四、困難氣道的識(shí)別與處理3、困難氣道處理規(guī)則一般可在病清醒保留自主呼吸的狀態(tài)下采用各種插管的技術(shù)。第31頁(yè)/共105頁(yè)

2008年我們?cè)O(shè)計(jì)推廣的

困難氣道處理ABS安全快捷流程Askforhelp

請(qǐng)求幫助Breath(LMAorcombitubeororopharyngealairway)

通氣(SGA:喉罩類,聯(lián)合導(dǎo)管,喉管、口咽通氣道）Spontaneousbreathing（S1）自主呼吸Stickcricothyroidmembrane（S2）

穿刺環(huán)甲膜Surgicalairway（S3）

環(huán)甲膜切開(kāi)或者氣管切開(kāi)

第32頁(yè)/共105頁(yè)A(AskforHelp)尋求幫助B（Breath）（喉罩類、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管、喉管、口咽通氣道等）

S23(Stickcricothyroidmembraneorsurgicalairway)

環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)或氣管切開(kāi)通氣良好纖支鏡……逆行引導(dǎo)插管等或氣管切開(kāi)

手術(shù)或送回病房未預(yù)見(jiàn)困難氣道

已預(yù)見(jiàn)困難氣道任何困難氣道馬武華教授設(shè)計(jì)推廣的困難氣道管理ABS安全快捷流程S1(Spontaneousbreathing)自主呼吸通氣失敗

六個(gè)核心知識(shí)點(diǎn)氣氣氣第33頁(yè)/共105頁(yè)四、困難氣道的識(shí)別與處理4、常用困難氣道插管喉罩的應(yīng)用第34頁(yè)/共105頁(yè)四、困難氣道的識(shí)別與處理4、常用困難氣道插管(2)逆行插管第35頁(yè)/共105頁(yè)四、困難氣道的識(shí)別與處理4、常用困難氣道插管(3)聯(lián)合導(dǎo)管插管第36頁(yè)/共105頁(yè)四、困難氣道的識(shí)別與處理4、常用困難氣道插管(4)纖維支氣管鏡第37頁(yè)/共105頁(yè)四、困難氣道的識(shí)別與處理（5）環(huán)甲膜穿刺

Y型接頭，經(jīng)氣管噴射通氣，（6）視頻喉鏡插管（7）外科氣道微創(chuàng)氣管切開(kāi)技術(shù)第38頁(yè)/共105頁(yè)

困難氣道處理有哪些工具？巧婦難為無(wú)米之炊

39第39頁(yè)/共105頁(yè)插管工具

一、BURP+McCoy喉鏡：

McCoy喉鏡的喉鏡片的前端可以通過(guò)手柄后面的加壓桿來(lái)調(diào)節(jié)角度，達(dá)到改善聲門暴露的效果，前端的最大上抬角度大約為70°

可解決大多數(shù)（83%）Ⅲ級(jí)困難插管問(wèn)題.對(duì)四級(jí)作用不大。

UchidaT.themccoyleveringlarynscopyinpatinents.CanjA1997,674-676

應(yīng)推薦為必備的器具（簡(jiǎn)單、實(shí)用、不需要培訓(xùn)）

可解決大多數(shù)（83%）Ⅲ級(jí)困難插管問(wèn)題.對(duì)四級(jí)作用不大。第40頁(yè)/共105頁(yè)插管工具二、Airtraq光學(xué)窺喉鏡

1易學(xué)，易用，很有前景

2視野非常清晰

3對(duì)于Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的功效均顯著

4頸無(wú)需過(guò)度伸展，減少創(chuàng)傷

5很多體位可插

6避免交叉感染

建議常規(guī)備用第41頁(yè)/共105頁(yè)

插管工具

三、光索(Lightstylet)

實(shí)質(zhì)上是根可彎曲的管芯。將氣管導(dǎo)管套在光索上，燈光剛突出遠(yuǎn)端。插管時(shí)病人平臥，將患者的舌頭從口腔拉出，光索經(jīng)口向下朝著喉頭進(jìn)入，觀察環(huán)甲膜，當(dāng)清楚看見(jiàn)光索前端的亮點(diǎn)時(shí)，光索的前端正位于環(huán)甲膜后，此時(shí)保持光索于原位并推送氣管導(dǎo)管。禁忌證：氣道腫瘤、息肉、上呼吸道損傷、異物和感染價(jià)格低廉，但需要平時(shí)反復(fù)培訓(xùn)

Surchlite

帝視觀察內(nèi)窺鏡第42頁(yè)/共105頁(yè)

三、光索(Lightwand)第43頁(yè)/共105頁(yè)插管工具四、探條(bougie)Frova插管導(dǎo)入器1最新設(shè)計(jì)的插管引導(dǎo)裝置2即可協(xié)助插管還可用作氣管導(dǎo)管交換用3有轉(zhuǎn)換接頭可通氣4可監(jiān)測(cè)CO2可以和各種喉鏡復(fù)合使用Anesthesiology2011,114,42-8第44頁(yè)/共105頁(yè)

插管工具

五：視可尼（SOS）：

1可以起著管芯和拉鉤作用，插管時(shí)可以提拉舌根以保持病人呼吸道通暢；

2在口外操作就可以使鏡干頭端在喉咽部按所需方向任意移動(dòng)進(jìn)退，很容易尋找和進(jìn)入聲門縮短插管時(shí)間。

3在常規(guī)喉鏡暴露的情況下，在直視下將纖維硬鏡放到會(huì)厭附近，再通過(guò)尋找聲門并送入氣管導(dǎo)管的方法。相對(duì)禁忌證：出血和分泌物過(guò)多第45頁(yè)/共105頁(yè)

六、視頻喉鏡

操作方便，圖像清晰．氣管插管成功率高，同時(shí)方便教學(xué)。該喉鏡由鏡片前端的攝像頭采集圖像，經(jīng)光纜線傳導(dǎo)并放大到顯示器上。由于不需要通過(guò)從口外觀察聲門，視點(diǎn)直接移到喉鏡片的前端，縮短了觀察距離，避免了直接喉鏡的觀察盲區(qū)，明顯改善了喉鏡的顯露效果。

插管工具UEGlideScopeRanger第46頁(yè)/共105頁(yè)視頻插管技術(shù)第47頁(yè)/共105頁(yè)插管工具七、Upsher

可視喉鏡第48頁(yè)/共105頁(yè)插管型喉罩

先置入插管喉罩

插入導(dǎo)管

用送管器送入導(dǎo)管，拔出喉罩第49頁(yè)/共105頁(yè)

插管工具

九、逆行性引導(dǎo)氣管插管法病入頭后仰位，在適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜后，環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表麻。

安全、有效、快速特別適合于基層醫(yī)院逆行插管套件2011-6-30第50頁(yè)/共105頁(yè)

插管工具十、纖維光導(dǎo)支氣管鏡（FOB）是目前解決困難氣管插管最可靠和最有效的技術(shù)之一。需要持續(xù)不斷的訓(xùn)練相對(duì)禁忌證：出血和分泌物過(guò)多第51頁(yè)/共105頁(yè)

插不進(jìn)管怎么辦？第52頁(yè)/共105頁(yè)53

通氣工具第53頁(yè)/共105頁(yè)通氣工具

一、喉罩類通氣（LMA)是過(guò)去20年中在通氣裝置中最重要的發(fā)展。全球已有3億多人安全使用。喉罩通氣操作簡(jiǎn)便，易于掌握，對(duì)喉頭和氣管不會(huì)產(chǎn)生機(jī)械損傷，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能影響輕微，是聲門上建立氣道的最好的設(shè)備之一。

口咽通氣管也是選擇之一尤其適用于單獨(dú)值班時(shí)困難插管任何手術(shù)，任何時(shí)間，任何人隨身帶

急救手機(jī)第54頁(yè)/共105頁(yè)

每一種工具的性能特點(diǎn)？

各自的適應(yīng)癥？

55第55頁(yè)/共105頁(yè)第三節(jié)支氣管內(nèi)插管第56頁(yè)/共105頁(yè)

雙腔氣管導(dǎo)管、單腔支氣管堵塞導(dǎo)管、單腔支氣管導(dǎo)管能將兩肺分隔并能進(jìn)行單肺通氣。一、支氣管內(nèi)插管的意義第57頁(yè)/共105頁(yè)二、適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn)

適應(yīng)證：

1、大咯血、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或肺大泡等；

2、支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺；

3、擬行肺葉或全肺切除術(shù)的病人；第58頁(yè)/共105頁(yè)二、適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn)

4、外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù)；

5、食管腫瘤切除或食管裂孔疝修補(bǔ)；

6、胸主動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。優(yōu)點(diǎn)：可顯著改善開(kāi)胸條件，即開(kāi)胸側(cè)不通氣，深受胸外科醫(yī)生歡迎。第59頁(yè)/共105頁(yè)三、雙腔氣管導(dǎo)管

雙腔導(dǎo)管種類目前用于肺隔離和單肺通氣的雙腔管有Carlens

雙腔管和Robertshaw雙腔管兩種。Robertshaw雙腔管更常用。第60頁(yè)/共105頁(yè)雙腔管的設(shè)計(jì)成人雙腔管一般型號(hào)為F35、F37、F39及F41；國(guó)際品牌有Rüsch、portex、keudallMallinckrodc、sheridan等，從本質(zhì)上講，各品牌的產(chǎn)品有相似的結(jié)構(gòu)，但在氣囊形狀和位置方面作了改進(jìn)；帶顏色的支氣管氣囊用支氣管鏡很容易辯認(rèn)。

第61頁(yè)/共105頁(yè)雙腔管的型號(hào)選擇選擇雙腔管支氣管應(yīng)當(dāng)外徑比所插支氣管直徑小1～2mm；男性：41F、39F或37F；女性：39F、37F或35F；有人呼吁用胸部X線測(cè)量，胸部CT、三維CT掃描重建圖像。

第62頁(yè)/共105頁(yè)支氣管套囊的容量35F=3.7ml；41F=2.0ml；靜態(tài)支氣管套囊容量：除外套囊容量增加0.5ml，囊內(nèi)壓上升10torr的最小囊容量。

第63頁(yè)/共105頁(yè)四、雙腔導(dǎo)管插管方法

如果雙腔氣管導(dǎo)管是帶隆突鉤的，在導(dǎo)管尖端通過(guò)聲帶前，隆突鉤的方向向后。當(dāng)導(dǎo)管的尖端通過(guò)聲帶后，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度，使導(dǎo)管通過(guò)聲門時(shí)隆突時(shí)的方向是向前的。第64頁(yè)/共105頁(yè)①給氣管和支氣管套囊充氣，給予正壓通氣，如果雙腔管的位置正確，則雙側(cè)呼吸音正常；夾閉一側(cè)導(dǎo)管后，同側(cè)呼吸音消失，對(duì)側(cè)呼吸音正常；五、雙腔導(dǎo)管常規(guī)定位方法第65頁(yè)/共105頁(yè)五、雙腔導(dǎo)管常規(guī)定位方法

胸廓的運(yùn)動(dòng)與呼吸音保持一致；通氣側(cè)肺的順應(yīng)性正常；沒(méi)有漏氣。②X線定位③纖維光導(dǎo)支氣管鏡定位※常規(guī)視聽(tīng)診方法錯(cuò)位超過(guò)1/3。有人證實(shí)為20～48%。第66頁(yè)/共105頁(yè)在雙腔管定位方面最重要的進(jìn)步是纖維支氣管鏡（FOB）的應(yīng)用FOB的型號(hào)有5.6、4.9和3.9mm

第67頁(yè)/共105頁(yè)雙腔管的定位——FOB定位方法左側(cè)：經(jīng)氣管導(dǎo)管腔看見(jiàn)氣管隆突后，應(yīng)確認(rèn)支氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的近端邊緣在隆突下方，必須排除支氣管氣囊疝出到氣管隆突之上堵塞同側(cè)支氣管。然后以FOB經(jīng)支氣管腔確定左上葉開(kāi)口的位置。右側(cè)：經(jīng)氣管導(dǎo)管腔看到氣管隆突。FOB經(jīng)過(guò)右上葉通氣槽時(shí)必須確定右上肺葉支氣管開(kāi)口。

第68頁(yè)/共105頁(yè)雙腔管定位中的問(wèn)題由于雙腔管的彎曲形態(tài)，在插管過(guò)程中容易造成氣管或支氣管撕裂。如果將左管誤插入右主支氣管，會(huì)阻礙右上肺的通氣?？赡懿迦胫鞲芍夤懿贿h(yuǎn)，支氣管導(dǎo)管的開(kāi)口位于氣管隆突之上（呼吸音）由于氣管隆突距右上葉開(kāi)口距離很短，因此右側(cè)雙腔最可能堵塞右上葉開(kāi)口，右雙腔管雖有右上葉通氣槽，但安全界限僅1～8mm很難保證右上葉通氣良好。右上葉開(kāi)口也可能被左側(cè)雙腔管堵塞。

第69頁(yè)/共105頁(yè)雙腔管定位中的問(wèn)題規(guī)避：1旋轉(zhuǎn)支氣管前拔除管芯。2體位變化或不再需要單肺通氣時(shí)氣囊放氣。

第70頁(yè)/共105頁(yè)71病例(一)

患者，男，66歲。行左肺葉切除術(shù)

插入右側(cè)雙腔導(dǎo)管,在纖支鏡下定位。右上中下肺葉對(duì)位良好。右側(cè)臥位開(kāi)胸后即開(kāi)始單肺通氣，30min后SpO2就開(kāi)始下降,一直到87-88%。

第71頁(yè)/共105頁(yè)72病例(一)

立即進(jìn)行纖支鏡檢查,發(fā)現(xiàn)右上肺開(kāi)口已錯(cuò)位,沒(méi)有通氣

.第72頁(yè)/共105頁(yè)73病例(一)

經(jīng)調(diào)整后,SpO2逐漸上升98-99%.第73頁(yè)/共105頁(yè)74

病例(二)

男，73歲。右上葉肺癌行肺葉切除術(shù)。插入左側(cè)雙腔導(dǎo)管,在纖支鏡下定位。左上下肺葉對(duì)位良好。左側(cè)臥位開(kāi)胸后即開(kāi)始單肺通氣，發(fā)現(xiàn)氣道壓上升到35-40cmH20,SpO2逐漸開(kāi)始下降。第74頁(yè)/共105頁(yè)75病例(二)

纖支鏡檢查:

導(dǎo)管過(guò)深到左下葉支氣管，左上肺通氣不良第75頁(yè)/共105頁(yè)76病例(二)

經(jīng)調(diào)整后,SpO2逐漸上升98-99%.

第76頁(yè)/共105頁(yè)77

一、低氧血癥的原因

1導(dǎo)管位置不正確

2單肺通氣及側(cè)臥位的影響

3缺氧性肺血管收縮（HPV）

4其他因素的影響

第77頁(yè)/共105頁(yè)78

導(dǎo)管位置不正確是出現(xiàn)低氧血癥最常見(jiàn)的原因

第78頁(yè)/共105頁(yè)79一導(dǎo)管位置不正確左側(cè)

左側(cè)過(guò)淺示意圖第79頁(yè)/共105頁(yè)80導(dǎo)管位置不正確左側(cè)

左側(cè)過(guò)淺實(shí)圖第80頁(yè)/共105頁(yè)81導(dǎo)管位置不正確左側(cè)

左側(cè)過(guò)深示意圖第81頁(yè)/共105頁(yè)82導(dǎo)管位置不正確左側(cè)

左側(cè)過(guò)深實(shí)圖第82頁(yè)/共105頁(yè)83那么下面這種情況呢?左側(cè)插管,未看到窿突.即可能過(guò)深也可能過(guò)淺第83頁(yè)/共105頁(yè)84導(dǎo)管位置不正確右側(cè)

右側(cè)過(guò)深示意圖第84頁(yè)/共105頁(yè)85導(dǎo)管位置不正確右側(cè)

右側(cè)過(guò)深實(shí)圖第85頁(yè)/共105頁(yè)首要原則導(dǎo)管定位準(zhǔn)確

隆突

小隆突第86頁(yè)/共105頁(yè)成功OLV應(yīng)達(dá)到的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)1．DLT或BB位置適當(dāng)；※以上三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)缺一不可。3．能保證適當(dāng)?shù)耐馀c氧合。2．能達(dá)到功能性肺隔離；第87頁(yè)/共105頁(yè)單肺通氣的管理方法：1．一旦患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，應(yīng)再次檢查雙腔管的位置；

2．術(shù)中應(yīng)可能的維持雙肺通氣；

3．單肺通氣時(shí)應(yīng)使用100%的氧；

4．當(dāng)使用100%的O2假定有完整的HPV反應(yīng)，PaO2應(yīng)在150～210mmHg之間。VT應(yīng)為10～12ml/kg，RR維持、PaCO2在35±3mmHg左右，VT過(guò)高或過(guò)低都不好！

5.單肺通氣開(kāi)始后，PaO2會(huì)持續(xù)下降45min。因此必須密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂兔}搏之氧飽和度（SaO2）。第88頁(yè)/共105頁(yè)OLV時(shí)低氧血癥的處理方法1.首選方法是非通氣側(cè)肺使用CPAP10、低氧氣體、高頻噴射通氣，通氣側(cè)使用PEEP10；2.在外科醫(yī)師的配合下恢復(fù)對(duì)非通氣側(cè)肺的間斷通氣；3.如果生命體征不穩(wěn)定,應(yīng)恢復(fù)雙肺通氣。第89頁(yè)/共105頁(yè)CPAP系統(tǒng)

第90頁(yè)/共105頁(yè)

調(diào)節(jié)壓力閥到2-5cmH20

對(duì)手術(shù)操作無(wú)任何影響

使更多的靜脈血得到氧合

充入的O2使小肺泡充分開(kāi)放

增加靜止肺容量

增大肺泡通氣

改善低氧血癥。

CPAP系統(tǒng)第91頁(yè)/共105頁(yè)OLV時(shí)應(yīng)牢記的幾個(gè)問(wèn)題:使用右側(cè)雙腔時(shí)，應(yīng)在FOB的幫助下確保右上葉通氣良好；右側(cè)開(kāi)胸使用左側(cè)雙腔管時(shí)，患者依賴左肺，而左側(cè)導(dǎo)管的尖端可能堵塞左上肺葉開(kāi)口，此時(shí)如出現(xiàn)低O2血癥，應(yīng)使用FOB重新調(diào)整導(dǎo)管位置，將導(dǎo)管退出1cm，并重新膨脹左上肺。外科醫(yī)生也可對(duì)雙腔管進(jìn)行操作。術(shù)中要持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道氧壓，潮氣量及ETCO2以及時(shí)發(fā)現(xiàn)雙腔管移位造成的氣體交換不夠所致的阻塞性壓力變化或低潮氣量。OLV時(shí)氣道峰壓應(yīng)＜40cmH2O。突然增高可能是手術(shù)操作導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

第92頁(yè)/共105頁(yè)右側(cè)雙腔管用右側(cè)雙腔管完成OLV是比較困難的.因此鼓勵(lì)使用左側(cè)雙腔管完成OLV.

第93頁(yè)/共105頁(yè)插右側(cè)雙腔管的適應(yīng)癥1.左主支氣管解剖異常；2左主支氣管內(nèi)膜增生；3損傷后狹窄；4左支氣管破裂?！还苡泻芜m應(yīng)證，右主支氣管必須長(zhǎng)于10mm，否則肯定要失效.第94頁(yè)/共105頁(yè)第四節(jié)拔管術(shù)第95頁(yè)/共105頁(yè)1、FiO2＜0.4時(shí)，SPO2正常，血?dú)夥治稣?，估?jì)不再行機(jī)械通氣治療；2、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)；3、自主呼吸潮氣量＞5ml/kg，呼吸頻率：成人＜20次/分，小兒＜30次/分；4、意識(shí)恢復(fù)。一、拔管指征（相對(duì)）第96頁(yè)/